Случай усп ешной баллонной ангиопластики в лечении посттромботической болезни верхней конечности

Введение. Примерно 10% всех случаев тромбоза глубоких вен связаны с верхними конечностями. Эта патология становится все более распространенной клинической проблемой из-за растущего числа имплантаций кардиостимуляторов и использования центральных венозных катетеров. Все тромбозы глубоких вен верхних конечностей можно разделить по этиологии на две группы: первичные и вторичные. К первичным относятся идиопатические, «тромбоз усилия», синдром Педжета-Шреттера и синдром выхода из грудной клетки. Вторичные включают в себя катетерассоциированные, опухолевые, операционные и травматические. На их долю приходится около 80% случаев тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Посттромботическая болезнь верхних конечностей – недостаточно освещенное в литературе состояние, которое приводит к существенному снижению качества жизни пациента, особенно если развитие заболевания произошло в доминирующей руке. На данный момент не существует стандартов диагностики посттромботического болезни верхних конечностей.

Описание клинического случая. Пациент Л. 45 лет, мужчина, вес 89 кг, рост 182 см в декабре 2015 г. диагностирован тромбоз глубоких вен левой верхней конечности, лечился консервативно в стационаре по месту жительства. В течении последних трех месяцев стал предъявлять жалобы на отек левой руки и но- ющие боли при физической нагрузке. Консультирован хирургом поликлиники, рекомендована госпитализации в стационар для до- обследования. В апреле 2016 г. поступил в хирургическое отделе- ние ГКБ им. Е.О. Мухина г. Москвы.

При поступлении предъявлял жалобы на отек левой руки в течение нескольких месяцев, ноющие боли в левой верхней конечности, возникающие при физической нагрузке, появление видимых расширенных подкожных вен на левой половине грудной клетки в течение 4х месяцев. Левая верхняя конечность обычной окраски, на коже ясно отпечатывается след от часов. По сравнению с контралатеральной конечностью отек предплечья +1,5 см, плеча +2 см. На передней поверхности грудной клетки, слева видимые расширенные подкожные вены (по сравнению с правой поверхностью грудной клетки). Пульсация на периферических артериях рук сохранена, симметричная. Проведенные диагностические исследования: рентгенография органов грудной клетки – без патологии, добавочного шейного ребра нет; генетическое исследование – значимых мутаций в генах системы гемостаза не выявлено; УЗДС вен верхних конечностей – признаки перенесенного тромбоза плечевой, подмышечной и подключичных вен. Отмечается реканализация плечевой и подмышечной вен до 60%, подключичной до 40%. Установлен диагноз: посттромботическая болезнь левой верхней конечности, отечная форма. Назначена антикоагулянтная терапия в течении 3 месяцев, компрессионный трикотаж 2 класса компрессии в дневное время.

Ввиду сохраняющегося болевого синдрома при физической нагрузке, появление и увеличения количества коллатеральных вен, медленной реканализации подключичной вены показано выполнение флебографии левой верхней конечности с возможностью выполнения баллонной ангиопластики. Флебография левой верхней конечности 13.04.2016 – под местной анестезией пунктирована v. Basilica, установлен интродьюсер 6F. С использованием диагностического катетера выполнена восходящая флебография.

Выявлено посттромботическое сужение просвета подключичной вены до 3-4 мм, подмышечной до 2 мм, плечевой до 5 мм, выраженная коллатеральная венозная сеть области плеча с переходом на переднюю поверхность грудной клетки слева.

Интараоперационно принято решение о выполнение реканализации и баллонной ангиопластики подключичной и подмышечной вен, баллонным катетером Mustang 8,0x100 мм Boston Scientific. В ходе выполнения баллонной ангиопластики подключичной вены пациент отмечал появление болей в зоне операции. Введения наркотических и ненаркотических обезболивающих препаратов не потребовалось, боли купировались самостоятельно после сдувания баллонного катетера. После выполнения баллонной ангиопластики получен хороший ангиографических результат: отмечено увеличение просвета подключичной вены до 10 мм.

Исход. На первые сутки (14.04.2016) после оперативного вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: ривароксабан 20 мг 1 раз в день в течение 3-х месяцев; ношение компрессионного трикотажа 2 класса компрессии в дневное время.

На контрольном осмотре через 2 недели (28.04.2016) пациент отмечает отсутствие болей при физической нагрузке, отсутствие отечности левой верхней конечности и уменьшение количества видимых расширенных вен на передней поверхности грудной клетки слева и на левом плече.

На осмотре через 2 месяца жалоб активно не предъявляет. Левая верхняя конечность не отечная. При контрольном УЗДС вен верхних конечностей – в просвете левой подключичной и подмышечной вены определяются фиброзированные пристеночные тромботические массы толщиной до 2 мм.

Выводы. Пациентам с посттромботической болезнью верхних конечностей при выраженным отеке или нарушением функции конечности может быть выполнена изолированная баллонная ангиопластика (без установки стента).