Успешный случай лечения некротических изменений нижней конечности развившийся на фоне синей флегмазии

Синяя болевая флегмазия (Phlegmasia cerulea dolens, PCD) является редкой формой острого венозного тромбоза, которая в случае отсутствия лечения на ранней фазе может перейти в венозную гангрену (в 40-60% случаев). Gregoire и соавт. в 1938 г. описали клиническую картину PCD триадой, включающей отек конечности, острую ишемическую боль, изменение цвета кожного покрова. В основе синей флегмазии лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности.

Пациентка О. 54 лет 23.10.2014 поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с жалобами на одышку, сильную боль, отек и изменение цвета левой нижней конечности до багрово-цианотичного, появление участков «почернения» на стопе и голени. При обследовании установлен диагноз: Илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности. Синяя флегмазия с формированием венозной гангрены.

Из анамнеза: 28.09.2014 отметила появление отека левой нижней конечности. 08.10.2014 госпитализирована в центральную районную больницу с диагнозом илеофеморальный флеботромбоз, проводилась антикоагулянтная терапия. При обследования у пациентки выявлено злокачественное новообразование органов малого таза. Отмечалось появление гнойно-некротических изменений на стопе и голени. Пациентке была предложена ампутация конечности на уровне бедра, от которой она категорически отказалась и выписалась на амбулаторное лечение.

В первые сутки была назначена инфузионная антикоагулянтная терапия, сулодексид, алпростадил, детралекс, эмпирическая антибактериальная терапия. Компрессионная терапия не назначалась ввиду наличия некротических изменений. Местно применялись влажно-высыхающие повязки с антисептиком (Повидон-йод).

После купирования инфекционного процесса, тактика местного лечения гнойно-некротических очагов изменена на «принцип ведения ран во влажной среде».

В ходе лечения у пациентки развилась перитонеальная симптоматика. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. Установлен диагноз: Первично множественные злокачественные новообразования матки и яичника. Эндометриальная саркома тела матки, вскрывшаяся эндометриальная цистаденокарцинома левого яичника, реактивный перитонит. Выполнена тотальная абдоминальная гистерэктомия с резекцией большого сальника.

20.01.2015 пациентка повторно госпитализирована для оперативного лечения. Выполнена хирургическая обработка гнойно-некротических ран, ампутация II, IV пальцев на уровне проксимальных фаланг.

После подготовки раны к пластическому закрытию с использованием терапии отрицательным давлением выполнена свободная аутодермопластика расщепленным перфорированным кожным трансплантатом.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14-е сутки отмечалось полное приживление кожных трансплантатов, эпителизация ячеек. Пациентка выписалась на амбулаторное лечение.

При контрольном осмотре через год, сформирован нормотрофический рубец, состояние кожного покрова стопы и голени удовлетворительное, пациентка пользуется обычной обувью, нарушений статодинамической и локомоторной функций нет.

В современной литературе нет четких алгоритмов лечения гнойно-некротических изменений обусловленных тотальным венозным тромбозом. Данное клиническое наблюдение убедительно демонстрирует возможности сохранения конечности на фоне тяжелого тромботического поражения с формированием венозной гангрены. Адекватная антикоагулянтная терапия и лечение гнойно-некротического очага с использованием современных перевязочных материалов, как на стационарном, так и на амбулаторном этапах, может успешно проводиться с учетом стадии раневого процесса даже при обширных поражениях. Сам по себе язвеннонекротический очаг не может быть показанием к выполнению большой ампутации нижней конечности, тем более на уровне бедра. На реконструктивном этапе с целью быстрой подготовки раневого дефекта к пластическому закрытию может успешно использоваться терапия отрицательным давлением.