Эндовенозная лазерная коагуляция при тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей

В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит). Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) 2015 г. – при тромбозе поверхностных вен на фоне варикозной болезни представляется целесообразной более активная хирургическая тактика (Уровень 2В).

В настоящее время методом выбора в хирургическом лечении пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей является изолированная кроссэктомия или сочетание кроссэктомии с инвагинационным стриппингом БПВ на бедре. Однако эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК), сочетающая минимальную инвазивность, отсутствие необходимости в кроссэктомии, а также высокую эффективность данной методики делают её достойной альтернативой «открытых» операций.

Цель. Оценить эффективность, непосредственные и отдаленные результаты традиционных хирургических методик и ЭВЛК при остром варикотромбофлебите БПВ с локализацией верхней границы тромба на бедре (I тип тромбофлебита), а также сравнительная оценка показателей качества жизни больных с острым варикотромбофлебитом после различных вариантов лечения.

Материалы и методы: за период с 2011 по 2015 оперировано 787 пациентов с острым варикотромброфлебитом с локализацией верхней границы тромба на бедре. Из исследования исключены пациенты с распространением тромбоза в СФС или в просвет ОБВ – 81 случай. Остальные 706 пациентов условно разделены на 2 группы: 1 группа – выполнена ЭВЛК большой подкожной вены (188 вмешательств); 2 группа – открытые методики (518 вмешательств) – кроссэктомия (272 операций), кроссэктомия с инвагинационным стриппингом БПВ (246 операций). Преобладали женщины – 526 (66,3%), мужчин было – 261 (33,7%). Средний возраст пациентов – 67,1 лет (от 25 до 85).

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполняли всем пациентам в день госпитализации. ЭВЛК проводили лазерным аппаратом «ЛАХТА-МИЛОН» (Санкт-Петербург) с использованием длины волны 1470 нм (мощностью излучения 8 Вт). Коагуляцию производили в непрерывный режиме. По окончании операции укладывали давящий валик в проекции коагулированной части ствола БПВ, после чего выполняли бинтование нижней конечности бинтом средней растяжимости или надевали компрессионные чулки 2 класса компрессии.

Давящий валик удаляли на следующие сутки после операции, ежедневный режим эластичной компрессии рекомендовали до 1 месяца с переходом затем на ношение профилактического медицинского трикотажа. В послеоперационном периоде назначались низкомолекулярные или нефракционированные гепарины в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут. Контрольный осмотр и дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводил лечащий врач на следующий день после операции, через 7 суток, 1 и 6 месяцев.

Результаты. Непосредственный технический результат – 100%. Эффективность ЭВЛК оценивали по частоте реканализации ствола БПВ. В срок наблюдения от 30 дней до 6 месяцев – 96,8% облитерация ствола БПВ. В 6 случаях (3,2%) – при контрольном сканировании зарегистрировали полное сохранение кровотока по стволу БПВ, что потребовало проведения повторной процедуры, после которой достигнута облитерация в 100% случаев. В срок наблюдения от 6 до 12 месяцев – 100% фиброзные изменения ствола БПВ. Оценка болевых ощущений по 10 бальной шкале – при выполнении ЭВЛК практически полное купирование болевого синдрома на 2-3-е сутки после операции, при выполнении открытых методик – 5-7-е сутки. Ожогов кожи, тромбоза глубоких вен, ТЭЛА зарегистрировано не было. Пациенты, которым была выполнена ЭВЛК БПВ, показали более высокий уровень качества жизни (по опроснику CIVIQ-2) в сравнении с контрольной группой (открытые методики).

Обсуждение. Мы считаем, что для внедрения методики ЭВЛК в практику городских больниц необходимо обучение сосудистых хирургов навыкам ультразвукового сканирования вен нижних конечностей и пункций под контролем ультразвука. Предоперационное сканирование вен нижних конечностей, операцию и послеоперационное наблюдение должен осуществлять один врач. Так же внедрение методики ЭВЛК позволяет сократить срок госпитализации данной категории пациентов.

Выводы. На основании нашего опыта ЭВЛК является эффективным и безопасным методом лечения пациентов с I типом тромбофлебита БПВ и может быть альтернативой открытым методикам (кроссэктомия или сочетание кроссэктомии с инвагинационным стриппингом БПВ на бедре) при оказании хирургической помощи в многопрофильном стационаре.