УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск, Республика Беларусь
Цель: провести анализ лечения пациенток с тромбозом
глубоких вен в системе нижней полой вены при беременности.
Материалы и методы. В основу работы положены
результаты обследования 23 беременных пациенток с тромбозом глубоких вен (ТГВ), которые находились на лечении в
УЗ «Витебский областной клинический специализированный
центр», УЗ «Витебский областной клинический родильный дом»
и УЗ «Витебский городской клинический родильный дом №3»
(ВГКБСМП). Средний возраст пациенток составил 27,4 ± 5,8 года
(М±σ). Левосторонняя локализация патологического процесса наблюдалась у 16, правосторонняя – у 7 пациенток. Илиофеморальный
тромбоз выявлен у 14 пациенток, тромбоз бедренной вены – 6,
тромбоз подколенной вены – 3.
Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от срока гестации: у 9 беременных тромбоз развился во II
триместре, у 14 – в III триместре.
Применялись традиционные этапы клинического обследования, лабораторные (исследование коагуляционного гемостаза) и инструментальные методы исследования (ультразвуковое
допплерографическое исследование, дуплексное и триплексное
ангиосканирование). Всем пациенткам на протяжении беременности проводили 2D УЗИ плода: определялось количество плодов,
их положение и предлежание. Оценивалась частота и ритмичность
сокращений сердца плода, производилось измерение фетометрических показателей и устанавливалось их соответствие сроку
беременности. Также определялась локализация плаценты, плацентометрия, оценка количества околоплодных вод и структура
стенки матки.
Алгоритм ведения у беременных: выделение групп риска развития ТГВ, проведение профилактики, диагностика ТГВ при
появлении клинических симптомов, мультидисциплинарный комплексный подход к лечению пациентов с ТГВ, решение вопроса о
возможности вынашивания беременности, ведение беременности
и родоразрешения совместно с акушерами-гинекологами, коагулопатологами, реаниматологами.
Результаты. Во II триместре у 1 женщины беременность прервали путём операции малое кесарево сечение по поводу
антенатальной гибели плода. В остальных 8-х случаях беременность пролонгировали. При этом лечебная схема включала: антикоагулянты прямого действия и компрессионную терапию. После
первоначального использования стандартных лечебных доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ) как минимум на протяжении
10–14 дней продолжали введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от
лечебной, или использовали дозу НМГ, несколько большую, чем
обычная профилактическая.
Тактика ведения пациенток с ТГВ, развившемся в III
триместре, зависела от характера тромботических масс. При выявлении эмболоопасного флотирующего тромбоза и наличии сопутствующей акушерской патологии (преждевременная отслойка
плаценты, тяжелые формы гестоза), выставляли показания к досрочному экстренному родоразрешению и механическим методам
профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Все беременные в III триместре были родоразрешены путём операции кесарево сечение. Введение прямых антикоагулянтов прекращали за
12 ч до родов и возобновляли через 6 ч после них. Обязательными
условиями были применение компрессионного трикотажа, ранняя
активизация пациентки, контроль анализов через 12 часов (коагулограмма, тест агрегации тромбоцитов, D-димеры, клинический
анализ крови, биохимический анализ крови). У одной пациентки
родоразрешение протекало с осложнением ‒ ТЭЛА периферических ветвей.
Ультразвуковая диагностика является референтным
методом диагностики венозных тромбозов у беременных, на основании результатов которой и вырабатывается тактика ведения
пациенток. Выбор лечебной тактики зависит не только от локализации и эмболоонасности тромба, но и от гестационного срока, жизнеспособности и степени доношенности плода. Основу
консервативного лечения флеботромбозов во время беременности составляет антикоагулянтная терапия, которая заключается в
длительном использовании гепаринов различной молекулярной
массы. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. Вне зависимости от способа профилактики ТЭЛА (хирургического или фармакологического) необходимо проведение
антикоагулянтной профилактики ретромбоза на протяжении всей
беременности вплоть до родоразрешения, а также в раннем послеродовом периоде.
Выводы:
- Все беременные с тромбозом глубоких вен должны госпитализироваться в многопрофильные стационары под наблюдение акушер-гинеколога и хирурга. Тактический подход к лечению пациенток должен носить мультидисциплинарный характер, исходя из характеристик тромбоза и состояния плода.
- Выработанная тактика ведения пациенток с тромбозом глубоких вен при беременности позволила в 95% случаях избежать серьезных осложнений со стороны сосудистой системы ‒ ТЭЛА и во всех случаях предупредить материнскую и перинатальную смертность.
