Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Введение. Пролонгация антикоагулянтной терапии в
большинстве случаев осуществляется варфарином, которая даже
при адекватном контроле может сопровождаться осложнениями,
которые являются показанием к хирургическому лечению.
Цель исследования. Разработать алгоритм лечения хирургических осложнений пролонгированной варфаринотерапии с
использованием глобальных тестов.
Материалы и методы. Пролечили 116 больных с осложнениями длительной варфаринотерапии, развившимися у
32 больных (27,6%) с ТГВ нижних конечностей и у 84 больных
(72,4%) с различной кардиальной патологией. Все больные получали варфарин в течение года и более. 48,1% больных – более 5
лет. Кровотечения диагностировали у 106 больных (у 22 больных
в группе с ТГВ и у 84 в группе пациентов с кардиальными заболеваниями), ретромбозы – у 10 больных. Помимо инструментальных
методов обследования, проводили лабораторные исследования,
включавшие глобальные тесты – тест тромбодинамики и ТЭГ, выполненные 89 больным. 27 больных были оперированы, 20 – эндоскопический гемостаз. Остальных лечили консервативно.
Результаты. Ретромбозы выявили у 10 больных. Двух
больных с жизнеугрожающей флотацией оперировали (выполнили лигирование ПБВ). Всем больным с ВТЭО провели коррекцию
дозы варфарина. Проведенный тест тромбодинамики выявил неэффективность антикоагулянтной терапии у 5 больных и состояние гиперкоагуляции (повышенной тромботической готовности)
у 2 больных. У всех 106 больных с геморрагическими осложнениями как стандартные лабораторные показатели, так и глобальные
тесты выявили выраженную гипокоагуляцию. Всем этим больным
варфарин отменяли. По тактике лечения их разделили на 3 группы. 1 гр. (49 больных) – с незначительным геморрагическим синдромом и высоким МНО≥7,5. На момент поступления кровотечения
у них не было и показаний к хирургическому лечению не было.
Им выполнили внутривенное введение витамина К в дозе 10 мг 2
раза в сутки в течении первых 2-3 суток, что привело к снижению
показателя МНО до терапевтического диапазона. Во 2 гр. (32 больных) с повышением МНО до 7,4, у которых кровотечение было, но
на момент поступления в стационар остановилось. 12 больным с
т.н. «синдром сдавления» (футлярным синдромом) потребовалось
хирургическое лечение. При МНО≥5,0 9 больным этой группы
осуществили трансфузию СЗП в дозе 15-20 мл/кг, с одновременным введением витамина К в дозе 10 мг х 2 раза в сутки в течение
1-2 суток терапии. В 3 гр. включили 25 больных, у которых при
выраженной гипокоагуляции и высокого МНО≤7,5 кровотечение
продолжалось. На фоне тяжелой варфаринассоциированной коагулопатии и неэффективности стандартной гемостатической терапии 13 больным потребовалось хирургическое лечение. В этой
группе применяли в/в введение концентрата протромбинового
комплекса (КПК) – «Протромплекс 600» («Baxter» Австрия) в дозе
600-1200ЕД с параллельным в/в введением витамина К по 10 мг 2
раза в сутки. В среднем через 15-20 минут возможно было выполнить оперативное вмешательство.
Заключение. Лечение осложнений пролонгированной
варфаринотерапии требует этапного подхода в зависимости от характера и тяжести этих осложнений. Учет факторов риска, степени
коагулопатии и применение глобальных тестов контроля гемостаза позволяют предотвратить количество и повысить качество лечения осложнений длительной терапии варфарином.
