1 - Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И.Мечникова, СанктПетербург, Россия;
2 - РНИИТО им. Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург, Россия;
sabeinikov54@mail.ru
Введение. По данным различных исследований частота ВТЭО при применении
тромбопрофилактики колеблется от 0,25 до 6,1%. По результатам исследований Американской
ассоциации хирургов-ортопедов при выполнении эндопротезирования крупных суставов
тромбоз глубоких вен выявлялся в 3,5 раза чаще у пациентов с варикозным расширением вен
нижних конечностей. В клинических рекомендациях отсутствуют четкие указания по тактике
ведения данной группы пациентов.
Материал и методы. Основную группу составили 1105 пациентов с ортопедической
патологией и сопутствующими ХЗВ, которые наблюдались на базе 15-го отделения РНИИТО
им. Р.Р. Вредена с 2009 по 2019 гг. Среди них 685 человек (61,9%) страдали коксартрозом III cт.;
352 человека – гонартрозом III ст. (31,8%); 30 пациентов – комбинированным плостостопием
(2,7%); 38 человек (3,6%) – разрывами связок коленного сустава. Сопутствующая варикозная
болезнь наблюдалась у 719 пациентов (65%); посттромботическая – у 386 человек (35%).
Средний возраст составил 61 год (от 45 до 78 лет). Мужчин было 454 (41,1%), женщин – 651
(58,9%).
В плане подготовки к ортопедической операции все пациенты проходили ультразвуковое
ангиосканирование, при котором оценивались нарушения венозной гемодинамики, наличие
тромбообразования, диаметр приустьевого отдела большой и малой подкожных вен, наличие
рефлюкса по стволам и его степень, наличие крупных несостоятельных перфорантных вен и
варикозных притоков. Также проводилась оценка состояния магистральных артерий нижних
конечностей, признаки атеросклеротических изменений, степень стеноза и консультация
ангиохирурга.
Из обследованных пациентов с варикозной болезнью – 430 (59,8%) относились к классу С 2,3;
269 человек (37,4%) – к классу С 2-4; 20 больных (2,8%) – к классу С 2-5.
Из пациентов с посттромботической болезнью 182 (47,2%) относились к классу С2,3; 204
(52,8%) – классу С 2-4.
Частота ВТЭО в основной группе сравнивалась с контрольной группой пациентов с ХЗВ (220
человек), сходной по возрастному и половому составу, которые были оперированы по
ортопедическому профилю до 2009 г., без предварительной консультации ангиохирурга, по
стандартным схемам профилактики.
Принятая нами тактика среди пациентов основной группы:
- При наличии сегментарного варикоза без клапанной недостаточности стволов БПВ и
МПВ оперативное лечение не проводилось. В эту группу также были отнесены
пациенты с приустьевым рефлюксом 1 степени и диаметром БПВ и МПВ менее 7,0 мм.
Профилактика ВТЭО при ортопедических вмешательствах у этих пациентов
заключалась в назначении госпитального компрессионного трикотажа, НМГ по схеме
высокого риска, ОАК до 2-х мес. после оперативного лечения, ранняя активизация.
- При наличии стволового рефюкса 3-4 степени по БПВ и\или МПВ с расширением
ствола более 8,0 -10,0 мм и\или признаками перенесенного тромбофлебита были
выставлены показания к хирургической коррекции варикозной болезни перед
ортопедической операцией с последующей выпиской для реабилитации.
- При изолированном поражении С 2, As 2 или С 2, As 4 мы производили симультанные
вмешательства: хирургическая коррекция варикозной болезни и ортопедическая
операция.
- У пациентов с посттромботической болезнью хирургическая санация перед
ортопедическим вмешательством не проводилась. Применялся НМГ, с последующим
переходом на ОАК (на 2-3 месяца), эластическая компрессия 2 класса, курс сосудистой
терапии в послеоперационном периоде.
Результаты.
При применении выбранной тактики за весь представленный период случаев проксимальных
тромбозов глубоких вен и ТЭЛА в основной группе не было отмечено. У 5-ти больных, (0,45%),
был диагностирован тромбоз венозных синусов голени, что потребовало динамического
наблюдения пациентов в стационаре с контролем УЗАС в течение недели.
В контрольной группе у 6 пациентов (2,7%) на 5-7 –е сутки после эндопротезирования
тазобедренного сустава был выявлен тромбоз бедренно-подколенного сегмента, у 1 пациента
возникла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (0,45%); у 8 пациентов (3,6%) -
тромбоз венозных синусов голени (у 6 человек - после эндопротезирования коленного сустава,
у 1 пациента - после эндопротезирования тазобедренного сустава, у 1 пациента - после
пластики ПКС).
На основании нашего опыта необходимо отметить, что подготовка к ортопедическим
операциями требует более детального подхода с учетом индивидуальных особенностей каждого
пациента.
Осмотр сосудистого хирурга с проведением УЗАС позволяет расширить методы профилактики
ВТЭО путем предварительной и сочетанной хирургической коррекции ХЗВ, что в ряде случаев
сокращает сроки госпитализации и улучшает результаты ортопедических вмешательств.
