Введение. При проведении эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) магистральных
подкожных вен одним из самых частых нежелательных явлений, с которым сталкивается
хирург, является образование карбонизата на проксимальном конце световода. Количество
доставляемой до венозной стенки энергии в этом случае значимо снижается, что приводит к
неполноценной термической обработке сосуда, и, как следствие, сопряжено с повышенным
риском развития тромбофлебита и ранней реканализации коагулированной вены. Помимо этого,
при образовании нагара на рабочей поверхности световода происходит частое «припаивание»
его к венозной стенке, что в редких случаях может вызвать частичный или полный разрыв
стенки вены, а также повреждение и отрыв колбочки световода. Основными причинами
появления карбонизата в ходе ЭВЛО являются: микроповреждения на рабочей поверхности
световода вследствие дефекта изготовления/транспортировки/хранения, а также при его
повторном применении или стерилизации, чрезмерно завышенные значения мощности
лазерного излучения, медленная тракция световода в ходе ЭВЛО и недостаточно полное
освобождение коагулируемой вены от крови вследствие создания некачественной тумесцентной
подушки вокруг коагулируемой вены, часто встречаемое при операциях на венах большого
калибра.
Цель. Профилактика интраоперационных осложнений, связанных с образованием карбонизата
в области проксимального конца световода.
Методы и результаты. При проведении ЭВЛО магистральных подкожных вен хирург может
применить возвратно-поступательный способ тракции как альтернативу непрерывной
каудальной тракции световода. При применении возвратно-поступательной тракции световод
попеременно смещается в дистальном и проксимальном направлениях с амплитудой колебаний
в 0,5-1 см. и частотой в 1-2 возвратно-поступательных движения в секунду. Колебательные
движения повторяются до появления выраженного препятствия для проведения световода в
краниальном направлении, после чего световод смещается в дистально на 0,5-1 см и указанный
алгоритм повторяется. Ощущение препятствия при попытке продвижения световода в
проксимальном направлении является характерным признаком полноценной
обработки/облитерации сосуда. За счёт постоянного амплитудного смещения световода
относительного сосудистой стенки предупреждается образование карбонизата на его рабочей
поверхности и припаивание лазерного волокна к венозной стенке.
При подозрении на образование карбонизата в ходе ЭВЛО в случае повторяющихся эпизодов
«припаивания» проксимального конца световода к сосудистой стенке или беспрепятственного
хода световода в просвете вены без характерного сопротивления, а также при
отсутствии/ослаблении эффекта вапоризации на экране ультразвукового аппарата, необходимо
провести экстракцию световода из вены и, при наличии, очистить его рабочую часть от
скопившегося нагара. В этой связи желательно сохранять сосудистый доступ в виде
установленного в просвет вены интродьюсера до момента приближения проксимального конца
световода к нему. Раннее удаление интродьюсера до или на начальных этапах ЭВЛО может
значительно затруднить повторное заведение его в просвет сосуда по световоду. В некоторых
случаях необходима повторная катетеризация коагулируемой вены по Сельдингеру или открытое её выделение через
микродоступ в более дистальном участке конечности.
В случае неполноценной термической обработки магистральной вены «карбонизированным»
световодом в её просвете могут сформироваться тромботические массы. При повторном
заведении световода в вену после его очистки от карбонизата эти тромботические массы могут
быть смещены световодом в направлении соустья с глубокой веной. Отсутствие
ультразвукового контроля на этом этапе может привести к развитию тромбоэмболичесих
осложнений. В случае выявления пролабирующих тромботических масс в просвет глубокой
вены, а также при разрушении колбочки световода с сохранением её элементов в просвете
сосуда, может потребоваться вынужденное расширение оперативного пособия до кроссэктомии
и стриппинга магистральной подкожной вены.
Хирург должен предвидеть возможные технические сложности лазерной облитерации
магистральных вен и предупредить пациента о риске расширения оперативного пособия до
кроссэктомии и стволовой сафенэктомии в случае их возникновения.
Выводы. Корректная тракция лазерного световода при проведении ЭВЛО с постоянным
ультразвуковым контролем процесса облитерации и состояния рабочей части световода
обеспечивает надёжную термическую обработку стенки сосуда и снижает риски таких
осложнений как ранняя реканализация просвета вены, разрыв стенки сосуда, тромбофлебит и
ТЭЛА.
