Хирургическая тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей

Актуальность. Несмотря на то, что вариабельность клинических проявлений острого тромбоза глубоких вен конечностей (ТГ В/DVT) достаточно велика (от бессимптомного тромбоза венозных синусов голени до венозной гангрены), к сожалению, в подавляющем большинстве медицинских центров России тактика лечения не претерпела каких-либо изменений, продолжая оставаться стандартно консервативной и однотипной. Между тем, понимание того факта, что изолированное консервативное лечение антикоагулянтами неизбежно приводит к развитию инвалидизирующего посттромботического синдрома, позволяет говорить о целесообразности широкого применения оперативной тромбэктомии.

Материалы и методы. С 2004 по 2012гг. нами обследованы и прооперированы 126 пациентов с тромбозами глубоких вен в системе нижней полой вены. Мужчины и женщины в возрасте от 22 до 64 лет разделились примерно поровну. Поражение подвздошно-бедренного сегмента отмечалось у 58 (46%) больных, бедренно-подколенного у 39 пациентов (31%). Тромбоз подвздошно-бедренно-подколенного отдела имел место у 29 пациентов (23%). Среди причин тромбообразования превалировали: длительная иммобилизация и гиподинамия после перенесенных травм, фармодисгормональные состояния, обширные и длительные операции на органах брюшной полости. Молекулярно-генетическое тестирование позволило выявить наличие тромбофилии в различных сочетаниях у 61 пациента. Распространенность тромботического процесса верифицировалась при помощи комбинированного ультразвукового исследования, которое дополнялось при необходимости флебографией. Всем пациентам была выполнена открытая хирургическая тромбэктомия из глубоких вен в сроки от 3 до 14 суток от начала клинических проявлений. Вопрос имплантации кава-фильтра решался индивидуально. Тромбэктомии при поражении бедренно-подколенного сегмента дополнялись интраоперационным тромболизисом через задние большеберцовые вены. Успешность операции контролировалась ангиографически. Результаты лечения исследуемой группы больных сопоставлялись с результатами обследования пациентов с подобной патологией, которые получали только антикоагулянты.

Результаты. В отдаленном периоде в сроки от 1 года до 5 лет обследованы 83 больных (66%). Сохранение просвета пораженных сегментов глубоких вен с функционирующими клапанами выявлено в 82% и 84% случаев у пациентов первых двух групп соответственно. Такой же исход в группе пациентов после выполненной тромбэктомии из подвздошно-бедренно-подколенного сегмента в 74% случаев. Такой результат расценивался как «хороший». У всех пациентов, получавших только непрямые антикоагулянты в отдаленные сроки развился посттромботический синдром, определяющийся наличием остаточной обструкцией венозного просвета и клапанной недостаточностью в 67% случаев. Положительные результаты хирургического лечения возможны при условии, когда сроки для выполнения регионального тромболизиса либо утрачены, либо имеются противопоказания для проведения данного метода лечения. Второй важный временной фактор – сроки организации и фиксации тромботических масс к стенкам вены, створкам клапанов и клапанному валику. Обычно это 10-14 суток. Неотъемлемыми элементами хирургической тромбэктомии помимо неукоснительного соблюдения сроков и тактических элементов операции должны быть: полное дооперационное обследование (КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза; УЗИ магистральных вен; определение Д-димера), молекулярно-генетическое тестирование, а также тщательное ведение больных в послеоперационном периоде, включающее раннюю активизацию больных, лечебные физические упражнения и перемежающую внешнюю пневмокомпрессию нижних конечностей.

Выводы. Хирургическая тромбэктомия показана:

1. Активным пациентам с хорошими перспективами с целью предотвращения или ослабления развития тяжелых посттромботических последствий;
2. Пациентам с выраженной отечным синдромом и синей флегмазией для предотвращения развития венозной гангрены при невозможности выполнения тромболизиса.