Консервативные и хирургические методы лечения венозных тромбоэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде

Целью исследования послужило выявление причин развития тромбоэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде, разработка алгоритма обследования и тактики лечения у данной группы больных.

Материал и методы исследования: проведен анализ причин возникновения венозных тромбозов и связанных с ними тромбоэмболических осложнений при беременности и в послеродовом периоде у 120 пациентов. По результатам этого анализа выявлена группа высокого риска тромбозов вен системы НПВ, связанных с беременностью. Контрольная группа – 110 женщин с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода с неотягощенным тромботическим анамнезом. В группе высокого риска учитывали вид тромбофилии, тромбофилические полиморфизмы, наличие варикоза вен нижних конечностей и эпизодов флеботромбоза, возраст, прием контрацептивных и гормональных препаратов и других факторов. Динамический контроль свертывающей системы крови проводили один раз в 2 – 3 недели, а иногда и чаще с учетом факторов нарушения свертываемости крови с целью своевременной коррекции нарушений гемостаза. Методом полимерной цепной реакции с использованием биочипов выявляли мутацию в гене FV Leiden, мутации 20210G – A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G – 5G в гене PAI – 1, полиморфизм 455G – A в гене фибриногена и др.

17 пациенткам основной группы по показаниям была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА методом клипирования нижней полой вены в инфраренальном отделе титановой каваклипсой оригинальной конструкции кафедра факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Операция проводилась внебрюшинным доступом в сроки до 32 недель беременности и в послеродовом периоде, сразу после кесарева сечения. Произведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения этих больных с использованием УЗДГ с цветным доплеровским картированием и ряда пациенток при помощи спиральной КТ, которая выполнялась на 4 – детекторном томографе. Коррекцию системы гемостаза проводили с применением НМГ – фраксипарина и курантила (по показаниям) с I триместра до родов и в послеродовом периоде у ряда больных с учетом данных предварительного обследования. Контроль гепаринотерапии проводили путем определения анги – Ха – активности в плазме крови на коагулометрическом анализаторе ACL 200 (Италия). Статистическая обработка проводилась, при помощи программы Statistica 6.1 (USA).

Результаты исследования и обсуждения: среди 110 женщин с тромбозами у 74 тромботические осложнения возникли при беременности и у 36 в послеродовом периоде. Тромбозы в системе нижней полой вены составили 95,0% случаев и 5% в системе верхней полой вены, что соответствует литературным данным. Из всех случаев ТГ В наблюдались в 45,1%, а тромбозы поверхностных вен в 41.18% и тромбозы геморроидальных узлов в 4.9%. тромбозы нескольких локализаций отмечены у 9 женщин (8,9%). Тромбозы I триместра беременности составили 30.43%, во II – 28,99%, в III триместре – 40,58%, т.е. максимальный риск наблюдался в III триместре беременности.

Было выявлено также преобладание трех и более полиморфизмов генов у женщин с тромботическими осложнениями при беременности и в послеродовом периоде по сравнению с контрольной группой наблюдения. Показатели агрегации тромбоцитов улучшались после проведения курса консервативного лечения с назначением курантила 25мг. 3 раза в день и тромбо АСС 100 или 50 с учетом веса тела во II и III триместрах беременности с продолжением антикоагулянтной терапии до родов и в послеродовом периоде по индивидуальной схеме подбора дозы.

Благодаря вышеуказанной терапии у беременных высокого риска развития тромбоэмболических осложнений не произошло ни одного случая тромбоза в течении беременности и в послеродовом периоде. Все беременные родоразрешились в срок живыми, доношенными детьми. Геморрагических осложнений не отмечено.

В заключении следует отметить, что скринингна наличие тромбофилии необходимо проводить еще до беременности. Обследование на наследственную тромбофилию должно быть комплексным и включать изучение полиморфизма генов факторов свертывания, фибринолиза, рецепторов тромбоцитов., т.к. большинство тромбозов имеют мультигенную природу.

В случае необходимости хирургической профилактики ТЭЛА метод каваклипирования оказался надежным и безопасным во всех случаях его применения как у беременных женщин, так и в послеродовом периоде.