Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава путем оптимизации послеоперационного обезболивания

Цель: исследовать влияние различных методов послеоперационного обезболивания на функциональное состояние системы гемостаза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования: проведено исследование 108 пациентов, в возрасте от 40 до 60 лет, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. С целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений применялись немедикаментозные (эластическая компрессия нижних конечностей) и медикаментозные (низкомолекулярные гепарины) методы профилактики.

В качестве интраоперационного обезболивания использовалась спинальная анестезия, которую выполняли в положении больного на здоровом боку на уровне L3-4 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида.

В послеоперационном периоде все пациенты были разделены на три группы по 36 человек: I группа - обезболивание опиойдами (применение 2% р-ра промедола); II группа - мультимодальное обезболивание (применение кеторолака трометамина в сочетании с 2% р-ром промедола); III группа - продленное перидуральное обезболивание (инфузия 0,2% р-ра ропивакаина гидрохлорида в перидуральный катетер), в данной группе выполнялась двухсегментарная спинально-эпидуральная анестезия.

Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с оценкой хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови. Для более детальной оценки сосудисто-тромбоцитарного звена исследовали агрегационную активность тромбоцитов. Также исследовались биохимические показатели гемостаза: МНО, ПТИ, ПТВ, АЧТ В, О. фибриноген. Исследование проводилось в пять этапов: за сутки до операции, сразу после окончания оперативного вмешательства, по окончанию 1-х суток, на 3-и и 5-е сутки после операции. Эффективность проведения послеоперационного обезболивания оценивалась в первые двое суток после операции по 10-балльной визуально-аналоговой шкале, клинически значимой считали интенсивность боли более 3 баллов.

Результаты: исследование выявило определенные закономерности. Так, у пациентов I-ой группы имело место повышение активности коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза и повышение активности фибринолиза, выявлена структурная и хронометрическая гиперкоагуляция (отрицательный реотропный эффект). В тоже время у пациентов II-ой и III-ей групп отмечалось снижение активности, как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного компонентов гемостаза с ослаблением интенсивности всех фаз свертывания крови, при этом общая фибринолитическая активность и интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов не претерпели значительных изменений от исходного уровня, выявлена структурная и хронометрическая гипокоагуляция (положительный реотропный эффект). Данные изменения более выражены у пациентов II-ей группы.

При оценке выраженности болевого синдрома у пациентов I-ой группы отмечалась самая высокая интенсивность болевого синдрома на всех этапах исследования (3 - 4 балла), у пациентов II-ой группы анальгетический эффект был более выраженным (1 - 2 балла), а у пациентов III-ей группы болевой синдром практически отсутствовал (0 - 1 балл).

Заключение: различные виды послеоперационного обезболивания по-разному изменяют функциональное состояние системы гемостаза, поэтому степень риска развития тромботических осложнений, в том числе, определяется и выбранным методом послеоперационного обезболивания.

Опиойдное обезболивание не позволяет достигнуть адекватного послеоперационного обезболивания и, засчет недостаточного нейровегетативного, соматического и висцерального блока обладает отрицательным реотропным эффектом, что способствует повышенному тромбообразованию.

Использование НПВС в сочетании с наркотическими анальгетиками позволяет получить адекватное послеоперационное обезболивание, но за счет выраженного реотропного эффекта, обусловленного побочным действием НПВС, увеличивается и степень послеоперационной кровоточивости.

Продленная перидуральная анальгезия является методом выбора послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренных суставов и позволяет снизить вероятность развития тромбоэмболических осложнений. Это обусловлено адекватным послеоперационным обезболиванием, снижающим гемостатический потенциал крови за счет антиагрегационного и гипокоагуляционного действия, препятствуя формированию тромбофилического состояния и предотвращая развитие тромботических осложнений (положительный реотропный эффект), а также блокадой активации симпато-адреналовой системы и сосудодвигательных симпатических нервных волокон, в результате чего снижается сосудистый тонус, повышается линейная и объемная скорость кровотока, улучшается микроциркуляция.