НМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург
Бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа. Ежегодно
выполняется более 600000 операций. Венозные тромбоэмбоэмболические осложнения (ВТЭО), которые включают тромбоз
глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА),
являются одним из факторов послеоперационных осложнений
и смертности у пациентов после бариатрических операций (БО).
Несмотря на проведение профилактических мероприятий после БО
распространенность ВТЭО на сегодняшний день составляет 0,3-
2,2 %, а ТЭЛА достигает 1 %. По данным аутопсий ТЭЛА является наиболее частой причиной послеоперационной летальности. На
сегодняшний день с целью профилактики ВТЭО используется сочетание физических и фармакологических способов их профилактики. Физические методы профилактики ВТЭО обеспечиваются
эластической компрессией нижних конечностей и ранней активацией пациентов в рамках концепции fast-track. Фармакологические
методы включают преимущественное использование антикоагулянтной терапии, прежде всего низкомолекулярных гепаринов
(НМГ), что обеспечивает снижение рисков ВТЭО на 71 %, а ТЭЛА
41-47 %. Несмотря на очевидную эффективность НМГ, в настоящее время остается дискусионным (до конца неясным) вопрос касающийся дозы последних и сроков их применения.
Согласно Российским клиническим рекомендациям по
диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2015 года, бариатрическая хирургия имеет высокую степень риска ВТЭО (по Caprini
в модификации ACCP) и рекомендуют единую стандартную профилактическую суточную дозу антикоагулянтов у всей категории
хирургических больных с высоким риском ВТЭО.
В связи с недостаточным количеством клинических
исследований высокого уровня доказательности настоящие рекомендации применения антикоагулянтов хотя и допускают применение более высоких доз НМГ или нефракционированного
гепарина, но не содержат четкого алгоритма расчета последней в
соответствии с массой тела у бариатрических пациентов.
Так же четко не регламентирована продолжительность
профилактического применения антикоагулянтов после бариатрических операций, хотя по данным ретроспективных исследований рост ВТЭО между 7 и 30 сутками после операции возрастает
с 0,3 до 1,9 %.
В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. А лмазова» профилактика
ВТЭО у бариатрических пациентов согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике
ВТЭО 2015 года, в сочетании с эластической компрессией нижних
конечностей, была проведена 54 пациентам (среднй индекс массы
тела 41,6 кг/мІ) по следующей схеме: Эноксапарин натрия – 40 мг
за 12 часов до операции, 40 мг ежедневно в 1 раз в сутки в течение
30 дней. При повышенных рисках ССО, или наличии ранее перенесенного тромбоза вен нижних конечностей – 20 мг Эноксапарина
натрия за 2 часа до операции. Кровотечений во время операции и
послеоперационном периоде, как и ВТЭО не отмечалось.
Применение низкомолекулярных гепаринов по схеме,
рекомендованной Российскими клиническими рекомендациями,
при выполнении бариатрических операций является эффективным и безопасным способом профилактики ВТЭО.
