В настоящее время для лечения варикозной болезни получил широкое распространение метод эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Метод зарекомендовал себя, как относительно
безопасный, однако встречается ряд осложнений, о которых необходимо помнить.
Материалы и методы. В исследование были включены 91 пациентов (48 женщин и 43 мужчин) в возрасте от 23 до
83 лет с варикозной болезнью и оперированных в поликлинике за
период с 2013 по 2014 г. Длительность заболевания колебалась от
5 до 20 лет и в среднем составила 9,2±7,4 года. У всех отобранных
больных клинически определялся магистральный варикоз в системе БПВ 86,8% (79) и в системе МПВ 13,2% (12). Во всех случаях
при ультразвуковом дуплексном сканировании был выявлен вертикальный рефлюкс крови через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье. Рефлюкс распространялся до нижней
трети бедра 34% (n=31) или верхней трети голени 52,7% (n=48), а
при поражении МПВ до средней 8,8% (8) и нижней трети голени
4,4% (4). Диаметр БПВ в приустьевом отделе колебался от 0,6 до
2,0 см. Наряду с косметическими 83,5% (76), пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести 74,7% (68), распирающие боли
35,1% (32), ночные судороги 7,7% (7) и периодическую отечность
94,5% (86) больной конечности.
Степень хронической венной недостаточности соответствовала 3-6 классам по классификации СЕА Р. На аппарате ЛАМИ
1470 нм выполнялась ЭВЛК несостоятельных участков стволов
БПВ либо МПВ и минифлебэктомия варикозных притоков по методике Мюллера. Всем пациентам вводились низкомолекулярные
гепарины непосредственно перед операцией. Пациенты активизировались сразу же после выполнения процедуры. В послеоперационном периоде антикоагулянты назначались только пациентам с
отягощенным по тромбоэмболическим осложнениям анамнезом.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный болевой синдром после ЭВЛК не был выражен, по шкале ВАШ составил 3-4±0,3 балла (р<0,05). У части пациентов 24,2% на 3-5 сутки
после операции отмечалось усиление болевого синдрома, что вероятно связано с явлениями локального реактивного перифлебита.
Перифлебит чаще выявлялся в области крупных вариксов и паравазальных гематом. Выраженность болевого синдрома зависела
от таких факторов, как диаметр коагулированной вены, толщина
подкожной жировой клетчатки, мощности лазерного излучения,
продолжительность воздействия излучения на стенку вены, скорости извлечения световода. В послеоперационном периоде обязательно назначали НПВС в стандартных дозировках на период 3-5
суток. Эта мера значительно уменьшила выраженность послеоперационного перифлебита и болевого синдрома. При выраженном
болевом синдроме продолжительность применения НПВС была
увеличена до 5 суток с добавлением местного и физиотерапевтического лечения.
В ряде случаев – 34,4%, в послеоперационном периоде
отмечалось формирование болезненного плотного тяжа по ходу
коагулированной вены на бедре.
У большинства пациентов с 1-3 суток после операции
отмечалось появление экхимозов на бедре в области БПВ, в верхней трети, реже и в меньшей степени – на голени. Подкожные
гематомы образовывались в 87,5% случаев, были связаны были с
предоперационным применением антикоагулянтов и повреждением БПВ инъекционной иглой при выполнении тумесцентной
анестезии. Наиболее выраженные гематомы наблюдались в области верхней трети бедра. Обширные гематомы отмечались в 2,2%
случаев. Как правило, они рассасывались самостоятельно без каких-либо последствий.
В нескольких случаях отмечалось активное пропитывание повязки кровью в месте пункции БПВ 5,8% в первый час
после операции при активизации пациента при большом диаметре коагулированной вены и выраженной венозной гипертензии.
Этого осложнения можно избежать наложением дополнительной
давящей повязки на место пункции БПВ поверх компрессионного
чулка на 1-2 часа.
Лимфоррея отмечалась в 2,3% (13) случаев и была осложнением сопутствующей минифлебэктомии, а не ЭВЛК. Лимфоррея
продолжалась около 7-14 дней и купировалась после ношения дополнительного компрессионного бандажа.
Нагноение послеоперационной раны отмечено у 0,3% (2)
пациентов с явлениями индурации кожи и липодерматосклероза
голеней после минифлебэктомии.
Нейропатия медиальных кожных ветвей подкожного
нерва на голени (при ЭВЛК БПВ) отмечалась в 0,5% (3) случаях.
Явления нейропатии отмечались при выполнении ЭВЛК в нижней и средней третях голени, в связи с анатомическим плотным
прилеганием нервов к стенке вены. Нейропатические боли имели
высокую интенсивность и продолжались в течение нескольких недель и требовали специфического лечения с привлечением невропатолога и физиотерапии.
Повреждение и фрагментация лазерного кварцевого
световода, вследствие повреждения инъекционной иглой во время
выполнения тумесцентной анестезии, отмечена в 0,3% (1) случае.
При этом потребовалась немедленная кроссэктомия для извлечения фрагмента световода. Повреждение световода можно заметить
по появлению дополнительного пилотного луча в нетипичном
месте. Это редкое осложнение можно профилактировать с помощью предварительной установки ангиографического катетера по
проводнику до сафено-феморального соустья, а затем введением
световода непосредственно в катетер. При частичном повреждении оболочки световода, во всех случаях световод удалось извлечь через пункционное отверстие, без каких-либо последствий.
Повторное введение световода в этой ситуации связано с техническими трудностями из-за спазма БПВ и компрессии вены тумесцентной подушкой.
Гиперпигментация кожи в проекции ствола БПВ отмечалась в 27,2% случаев и особенно часто проявлялась у пациентов
с худыми нижними конечностями в области нижней трети бедра и
голени, и там, где БПВ располагалась непосредственно под кожей.
Гиперпигментация разрешалась самостоятельно, обычно в течение нескольких месяцев, в ряде случаев мы назначали отбеливающие кремы и лечение у дерматолога.
Выводы. В настоящее время методика ЭВЛК в сочетании
с минифлебэктомией по Мюллеру является адекватной альтернативой традиционному хирургическому вмешательству при варикозной болезни на различных стадиях заболевания. Встречающиеся
осложнения редки и не носят угрожающий жизни характер, что
позволяет использовать данный метод лечения в амбулаторной
практике. Однако требуется строгое выполнение методики ЭВЛК,
индивидуальное планирование послеоперационного ведения
пациентов.
