Варианты профилактических и лечебных действий при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей у онкологических больных

Злокачественные новообразования (ЗНО) самый частый фактор риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Частота ВТЭО при наличии ЗНО возрастает в 6 раз, наличие метастазов повышает эту вероятность до 13 раз (J. Fowkes et al., 2011; A.Rajaksekhan, M.B. Streiff, 2013). Отдельная проблема – рецидивирование ВТЭО у этой категории больных: до 20-30% даже при длительном применении современных антикоагулянтов (A.A. Khorana et al., 2007; G. Lyman, 2013). Наша попытка алгоритмизировать ВТЭО у онкологических больных основана на собственном опыте, рекомендациях Ассоциации флебологов России (2010), российских рекомендациях по профилактике и лечению ВТЭО у онкологических больных (2012), документах АССР (2012), ЕSC (2014).

С сентября 1998 г. мы наблюдали 884 пациента с острым тромбозом глубоких вен (ОТГВ) нижних конечностей (мужчин – 400, женщин – 484). Тромбоэмболия легочной артерий исходно была у 77 из них (8,7%). Среди ЗНО преобладали рак легкого, колоректальный рак, опухоли женских половых органов и предстательной железы. Тромбэктомию и тромболизис не проводили. Несмотря на большое количество значимых факторов, мы определили основные принципы своего поведения:

1. Для определения тактики при ОТГВ наибольшее значение имеют период возникновения тромбоза по отношению к этапам лечения ЗНО, стадия опухоли и наличие метастазов, возможность радикального лечения, вероятность геморрагических осложнений, проксимальный уровень тромбоза и эмбологенность.
2. Средства инструментальной диагностики ОТГВ – дуплексное сканирование и илиокаваграфия, ТЭЛА – мультиспиральная компьютерная томография. Уровень Д-димера и С – реактивного белка важны в большей степени для динамической оценки процесса.
3. ОТГВ, возникший непосредственно перед началом реализации онкологической программы, лечим парентеральными антикоагулянтами с переходом на антагонист витамина К или прямой ингибитор тромбина при стабилизации системных показателей.
4. После завершения онкологического лечения оптимальным является дабигатрана этексилат (прадакса) на длительный срок.
5. Имплантация кава-фильтра (КФ), преимущества постоянного, не производилась рутинно. Временный КФ целесообразен при ОТГВ после завершения активного лечения ЗНО.
6. Кавапликацию выполняем редко только при наличии проксимального ОТГВ и необходимости неотложной онкологической операции в брюшной полости, забрюшинном пространстве.
7. Кроссэктомия большой и малой подкожных вен является срочной при поверхностном флебите, угрожающем экспансией на глубокие вены.
8. Для длительной пероральной антикоагуляции с позиций доказательной базы, наиболее эффективен и безопасен дабигатрана этексилат (прадакса).