Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 17.
Лечение пациентов с посттромботической болезнью

В настоящее время не существует рандомизированных исследований, в которых бы сравнивались методы лечения посттромботической болезни на разных ее стадиях, поэтому рекомендации 1 уровня доказательности до сих пор отсутствуют.

Краеугольным камнем лечения ПТБ является компрессионная терапия 1 (глава 7), однако мнения об оптимальной степени компрессии до сих пор остаются противоречивыми. Была показана высокая эффективность применения компрессионных гольф до колена у большинства пациентов с ПТБ. 2 При выборе степени компрессии принимают во внимание клинический класс С (СЕАР) ПТБ и переносимость данного вида лечения пациентом. Этиология болезни, анатомические и патофизиологические параметры не учитываются в связи с отсутствием доказательной базы относительно их значимости. Анатомические изменения при тяжелой форме ПТБ часто представляют собой сочетание рефлюкса по глубоким, поверхностным и перфорантным венам и обструкцию глубоких вен 3, но нет сведений о конкретном влиянии компрессионной терапии на тот или иной характер изменений. То же касается и адъювантных способов лечения ПТБ, таких как физиотерапия и медикаментозная терапия, эффективность которых в исследованиях не доказана.

Хирургическое и эндоваскулярное лечение ПТБ (главы 11 и 12) применяются для коррекции обструкции и рефлюкса в определенных анатомических сегментах глубоких вен. Нередко для устранения сочетанного рефлюкса по глубоким, поверхностным и перфорантным венам используется комбинация различных хирургических методов, значимость каждого из которых в разных случаях может различаться. Так при комбинации недостаточности поверхностных и глубоких вен, которое наблюдается у значительного числа пациентов, устранение недостаточности лишь поверхностных вен способствует коррекции, а в ряде случаев и устранению рефлюкса по глубоким венам (при отсутствии венозной обструкции) 4, 5.

Несмотря на то, что медикаментозное лечение в исследованиях с краткосрочными наблюдениями продемонстрировало свою эффективность в уменьшении отека 6-8(глава 8), основным методом лечения пациентов С3-6 остается компрессионная терапия. Подбор степени компрессии осуществляется в зависимости от эффективности устранении отека.

Вопрос о хирургическом лечении ПТБ ставится при наличии выраженного отека нижней конечности, резистентного к лечению компрессионным трикотажем, что обусловлено наличием обструкции в глубоких венах выше паховой связки. Оценка тяжести гемодинамических нарушений в подобной ситуации затруднена. По данным Neglen и Raju9 наиболее надежным способом исследования глубоких вен, в том числе при наличии обструкции, является внутрисосудистое УЗИ (глава 6 и 12). Методами выбора лечения обструкции и окклюзии илиокавального сегмента глубоких вен являются баллонная ангиопластика и стентирование, которые, как было показано, имеют преимущества перед шунтирующими операциями на глубоких венах вне зависимости от тяжести венозной патологии 10, 11. Raju и Neglen обратили внимание на высокую частоту выявления нетромботических обструкций подвздошной вены у больных с ХЗВ, которые часто сочетаются с венозным рефлюксом 12. Стентирование подвздошных вен приводило в подобных ситуациях к уменьшению выраженности симптомов у большинства оперированных больных без проведения дополнительных реконструктивных операций для устранения рефлюкса 13.

Современным общепринятым способом лечения хронической обструкции подвздошных вен является реканализация и стентирование. Полученные при среднесрочном и долгосрочном наблюдении результаты операций демонстрируют их высокую эффективность (глава 12) 14.

У пациентов с тяжелыми проявлениями ХЗВ, соответствующими С4-6, инициирующим лечением является консервативное. При отсутствии положительного эффекта от компрессионной терапии, на фоне которой прогрессируют изменения кожи и подкожной клетчатки, после всестороннего обследования пациента, решается вопрос об оперативном лечении. При выявлении обструкции проксимальнее подвздошных вен производится реканализация и стентирование данного венозного сегмента. В ряде случаев возможно выполнение эндофлебэктомии для коррекции обструкции глубоких вен выше паховой связки 15. В случаях сочетания рефлюкса и тяжелой обструкции именно последняя является главной целью хирургического лечения.

Не существует единого мнения относительно значимости несостоятельности перфорантных вен в течении ПТБ и необходимости их лечения. В отсутствие рандомизированных исследований, в которых бы сравнивались результаты хирургического лечения несостоятельных перфорантных вен и компрессионной терапии, нет абсолютных аргументов в пользу какого-либо из методов. Одним из значимых способов хирургического лечения несостоятельных перфорантных вен, по мнению ряда авторов, можно рассматривать SEPS 16. Другим методом лечения является пенная склерооблитерация перфорантных вен под контролем УЗИ, которая продемонстрировала свою эффективность в ряде работ 17. Но наиболее широкое распространение за последнее время получили радиочастотная и лазерная облитерация перфорантных вен, которые демонстрируют высокие результаты, свидетельствующие о том, что при достаточной технической оснащенности клиник они способны вытеснить другие способы лечения недостаточности перфорантных вен из практики. В то же время эффективность данных эндовенозных методов все еще сопровождается достаточно слабым уровнем доказательности (глава 10) 18.

Для ответа на вопрос о значении реконструктивной хирургии в лечении рефлюкса глубоких вен требуются дальнейшие исследования (глава 11). Показанием для хирургического лечения является отсутствие лечебного эффекта от консервативной терапии с сохранением или рецидивированием трофических язв, тяжелыми проявлениями ПТБ, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению (недостаточность мышечной помпы, тяжелые и плохокоррегируемые нарушения свертывающей системы). Поскольку вальвулопластика в редких случаях оказывается возможной при ПТБ основным способом хирургического лечения становится трансплантация подмышечной вены с клапаном либо транспозиция венозного сегмента. Обнадеживающие результаты среднесрочных наблюдений формирования нового клапана (неоклапана) при ПТБ опубликовали Maleti и Lugli. 19

В предыдущих главах было уделено немало внимания хирургическому лечению обструкции и рефлюкса в глубоких венах. Очевидно, что реконструктивные операции на глубоких венах должны выполняться в специализированных клиниках сосудистыми хирургами, прошедшими специальное обучение. Существующие обучающие программы для пациентов с тромбозом глубоких вен позволяют достичь улучшения результатов лечения за счет разработанных физических упражнений, не повышая риск ТЭЛА и не оказывая отрицательного клинического воздействия 20. ENREF 20 программа упражнений при хроническом тромбозе глубоких вен, способствующая улучшению фракции венозного изгнания и силы мышечных сокращений, однако, без воздействия на венозный рефлюкс, тяжесть ХЗВ и качество жизни. Для изучения возможностей подобных программ необходимы дальнейшие исследования 21.

Таблица I. — лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен в соответствии с клинической классификацией CEAP

Ссылки

1. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. J Dermatol Surg Oncol 1991;17(10):799-805. 

2. Partsch H, Winiger J, Lun B. Compression stockings reduce occupational leg swelling. Dermatol Surg 2004;30(5):737-43; discussion 743. 

3. Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21(4):353-60. 

4. Ting ACW, Cheng SWK, Ho P, Poon JTC, Wu LLH, Cheung GCY. Reduction in deep vein reflux after concomitant subfascial endoscopic perforating vein surgery and superficial vein ablation in advanced primary chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery 2006;43(3):546-550. 

5. Ciostek P, Michalak J, Noszczyk W. Improvement in deep vein haemodynamics following surgery for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(5):473-8. 

6. Blume J, Langenbahn H, Champvallins M. Quantification of oedema using the volometer technique: therapeutic application of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Phlebology 1992;2(suppl):37-40. 

7. de Jongste AB, Jonker JJ, Huisman MV, ten Cate JW, Azar AJ. A double blind three center clinical trial on the short-term efficacy of 0-(beta-hydroxyethyl)-rutosides in patients with post-thrombotic syndrome. Thromb Hae- most 1989;62(3):826-9. 

8. Menyhei G, Acsady G, Hetenyi A, Dubeaux D, Rado G. Chronobiology and clinical activity of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Phlebology 1994;Suppl 1:15-18. 

9. Neglen P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35(4):694- 700. 

10. RajuS,OwenS,Jr.,NeglenP.Theclinicalimpactofiliac venous stents in the management of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2002;35(1):8-15.
11. 
Neglen P, Raju S. Balloon dilation and stenting of chronic iliac vein obstruction: technical aspects and early clinical outcome. J Endovasc Ther 2000;7(2):79-91.
12. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg 2006;44(1):136- 43; discussion 144.
13. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51(2):401-8; discussion 408.
14. 
Kurklinsky AK, Bjarnason H, Friese JL, Wysokinski WE, McBane RD, Misselt A et al. Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single-center experience. J Vasc Interv Radiol 2012;23(8):1009-15.
15. Puggioni A, Kistner RL, Eklof B, Lurie F. Surgical disobliteration of postthrombotic deep veins--endophlebectomy-is feasible. J Vasc Surg 2004;39(5):1048-52; discussion 52.
16. Pierik EG, van Urk H, Hop WC, Wittens CH. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial. J Vasc Surg 1997;26(6):1049-54.
17. Masuda EM, Kessler DM, Lurie F, Puggioni A, Kistner RL, Eklof B. The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores. J Vasc Surg 2006;43(3):551-6; discussion 556-7.
18. O’Donnell TF. The role of perforators in chronic venous insufficiency. Phlebology 2010;25(1):3-10.
19. 
Maleti O, Lugli M. Neovalve construction in postthrombotic syndrome. J Vasc Surg 2006;43(4):794-9.
20. Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008;122(6):763-73.

21. Kahn SR, Shrier I, Shapiro S, Houweling AH, Hirsch AM, Reid RD et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. Can Med Assoc J 2011;183(1):37- 44.