Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование - только с разрешения Е.В. Шайдакова

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Клинические рекомендации

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.

ГЛАВА 16.
Лечение больных варикозной болезнью

<<< ГЛАВА 15 Лечение пациентов с «венозными» симптомами при отсутствии клинических признаков и патофизиологических отклонений ГЛАВА 17 Лечение пациентов с посттромботической болезнью >>>

Консервативное лечение

Существуют доказательства эффективности применения венотонизирующих препаратов для облегчения венозных симптомов и уменьшения отеков у больных варикозной болезнью. Компрессионная терапия также эффективно применяется для лечения таких больных (см. главы 7 и 8).

Консервативная терапия является основным методом лечения пациентов, впервые обратившихся для проведения обследования, или для пациентов, по тем или иным причинам отказывающихся от хирургического лечения. У последней категории больных симптомы могут быть транзиторными или незначительно выраженными для решения вопроса об оперативных методах лечения. При наличии неясных или атипичных симптомов такое лечение может назначаться уже в период проведения обследования. В подобных случаях выбор делается в пользу венотонизирующих препаратов. Последние широко применяются также у больных, отказывающихся от компрессионного трикотажа, в том числе в связи с появлением зуда при его ношении, а также у жителей стран с жарким климатом, который делает затруднительным осуществление компрессионного лечения.

Хирургическое лечение

Целью хирургического лечения, в том числе эндовенозных методик и склерозирующей терапии, является устранение венозного рефлюкса, нормализация гемодинамики, а также удаление варикозно трансформированных вен для избавления от симптомов, предотвращения рецидива и минимизации осложнений хронических заболеваний вен (см. главу 10). 1 - 5 В практическом отношении подобное лечение заключается в устранении аксиального рефлюкса и варикозных притоков. 6 - 7 Первая цель достигается удалением магистральных подкожных вен, их эндовенозной облитерацией либо склеротерапией. Вторая цель – хирургическими методами либо также склеротерапией.

Для лечения варикозных вен все более широко применяются минимально инвазивные методики, которые являются альтернативой традиционным хирургическим способам лечения, что связано с достижением кратчайших сроков восстановления после операции и возвращения к повседневной активности, а также с уменьшением длительности пребывания больных в стационаре. Существуют достоверные доказательства снижения риска рецидива заболевания, вызванного неоваскулогенезом, в результате применения современных малотравматичных операций. 8 - 13 Вместе с тем, 5-летние наблюдения в проводимых РКИ демонстрируют одинаковую продолжительность безрецидивного периода течения варикозной болезни как после традиционных методов ее лечения, так и после эндовенозных (глава 10). Как было показано, причиной рецидива у больных, перенесших флебэктомию, является неоваскулогенез. После выполнения лазерной облитерации вен источником рецидива становятся притоки магистральных вен. Важным остается вопрос, оказывают ли влияние варианты рецидива заболевания на тяжесть клинических проявлений.

В иерархии имеющихся методов хирургического лечения и показаний к ним имеют значение наличие рефлюкса по сафенным венам и их притокам, технические возможности клиники и опыт хирургов, а также предпочтения самих пациентов.

  1. Устранение рефлюкса по магистральным подкожным венам является первым шагом в алгоритме лечения заболевания; предпочтения отдаются эндовенозным методам, на фоне которых традиционные методы теряют свою актуальность. В случае рецидива заболевания тактика существенно меняется, и метом выбора оказывается склерозирующая терапия, поскольку повторное хирургическое лечение связано с определенным риском хирургического вмешательства.
  2. Вместе с устранением рефлюкса по магистральным подкожным венам лечению подвергаются и их варикозно измененные притоки. Последние либо разобщают с большой и/или малой подкожными венами, что является этапом оперативного вмешательства, либо проводят склерозирующую терапию в послеоперационном периоде, когда в отсутствие рефлюкса по магистральным подкожным венам расширение их притоков становится менее выраженным. Последний способ лечения предпочитают многие хирурги, причем нередко выполняют ее в процессе оперативного вмешательства. Перед проведением склерозирующей терапии необходимо проинформировать пациента о высоком риске рецидива варикозной трансформации вен, что в равной степени касается как магистральных вен, так и их притоков.
  3. При изолированной трансформации подкожных вен в отсутствие рефлюкса по магистральным венам (при первичном расширении притоков магистральных вен, при рецидиве варикозных вен, а также при расширении несафенных вен) допустимо выполнять разобщение вен (минифлебэктомию) либо склерозирующую терапию. Хотя последняя в большинстве случаев не может рассматриваться в качестве метода выбора лечения варикозной болезни, при рецидиве заболевания именно данному виду лечения отдается предпочтение. Пациента необходимо предупреждать о побочных эффектах склерозирующей терапии, в том числе о возможном развитии пигментации кожи.

Таким образом, при лечении варикозно измененных вен необходимо учитывать все преимущества и недостатки каждого из методов и обсуждать их с пациентом.

<<< ГЛАВА 15 Лечение пациентов с «венозными» симптомами при отсутствии клинических признаков и патофизиологических отклонений ГЛАВА 17 Лечение пациентов с посттромботической болезнью >>>

Ссылки

  1. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002;35(6):1190-6.

  2. Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002;28(1):38-42.
3.
  3. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14(8):991-6.
4.
  4. Goldman MP, Mauricio M, Rao J. Intravascular 1320-nm laser closure of the great saphenous vein: a 6- to 12-month follow-up study. Dermatol Surg 2004;30(11):1380-5.
  5. Cabrera J, Cabrera JJ, Garcia-Olmedo MA. Sclerosants in microfoam. A new approach in Angiology. Phlebology 2000;15:19-23.
  6. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29(4):589-92.
  7. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004;40(4):634-9.
  8. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pi- chot O et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):67-73.
  9. Rautio TT, Perala JM, Wiik HT, Juvonen TS, Haukipuro KA. Endovenous obliteration with radiofrequency-resistive heating for greater saphenous vein insufficiency: a feasibility study. J Vasc Interv Radiol 2002;13(6):569-75.
  10. Pichot O, Kabnick LS, Creton D, Merchant RF, Schuller-Petroviae S, Chandler JG. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. J Vasc Surg 2004;39(1):189-95.
  11. Stucker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, Mumme A. Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004;39(4):816-21; discussion 822.
  12. vanRij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long- term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 2003;38(5):935-43.
  13. Nyamekye I, Shephard NA, Davies B, Heather BP, Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15(5):412-5.
  14. Disselhoff BC, derKinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(8):1107-11.
  15. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber S, Vogt T et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Arch Dermatol 2012;148(1):49-58.