Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 12.
Лечение венозной обструкции

Обструкция вен является основной причиной симптомов примерно в 1/3 посттромботических изменений. У больных с хронической венозной недостаточностью в 55% случаев она ассоциирована с венозным рефлюксом. 1, 2 Подобное сочетание становится причиной наиболее тяжелой венозной гипертензии и выраженных симптомов венозной недостаточности по сравнению с отдельно существующими обструкцией или рефлюксом.3 Обструкция общей бедренной вены или нарушение венозного оттока на уровне подвздошной и нижней полой вен с наибольшей вероятностью приводят к развитию таких симптомов как боль, отек, венозная хромота, к появлению трофических язв и к снижению качества жизни, чем обструкция на уровне подколенно-бедренного сегмента. 4 ^- 8 Риск развития рецидива ТГВ при посттромботических изменениях на уровне данного сегмента также оказывается достоверно выше. 9 После илиофеморального тромбоза ГВ полная спонтанная реканализация подвздошных вен происходит только в 20-30% случаев, в остальных случаях сохраняется венозная обструкция с развитием разной степени выраженности коллатераллей.4 Венозная обструкция, таким образом, имеет особое значение в патофизиологии хронических заболеваний вен. Коррекция обструкции с помощью венопластики и стентирования, как показано, является обоснованным способом лечения пациентов даже при сочетании с венозным рефлюксом. 11

Диагностика и отбор пациентов.

Данные об обструкции в подвздошно-бедренном венозном сегменте являются важным показателем при принятии решения о лечении больного. Пациенты с классом С3-6 должны становиться претендентами для дальнейшего обследования, особенно при наличии у них венозной хромоты на фоне физической нагрузки, выраженной боли и признаков посттромботической болезни. 5 К сожалению, нет надежных гемодинамических тестов для измерения степени обструкции вен, которая характеризовала бы анатомически значимый «критический стеноз». Отсутствие «золотого стандарта» оценки значимости венозной обструкции является основным препятствием как для выявления пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, так и причиной невозможности полноценного анализа полученных результатов. Хотя положительные инвазивный или неинвазивный тесты могут свидетельствовать о необходимости продолжать обследование пациента, негативный результат тестов нельзя считать однозначным показателем отсутствия обструкции. 12 Восходящая или антеградная трансфеморальная флебография стандартный метод визуальной оценки венозного тракта, позволяющая обнаружить локализацию обструкции и наличие коллатералей. IVUS (внутрисосудистое УЗИ) превышает по качеству получаемых данных стандартную флебографию, выполненную как в одной, так и в нескольких проекциях, и дает возможность определить морфологические особенности обструкции подвздошных вен, характер внутрисосудистых повреждений, а также протяженность сужения. 13 ^- 16 Обструкция на уровне подвздошной и нижней полой вен, изменения в окружающих тканях могут быть выявлены при выполнении МРТ-венографии и КТ-венографии. 17, 18 Новые протоколы МРТ с венозным контрастированием является многообещающей опцией, хотя до настоящего времени ее результаты не были подтверждены сравнением с данными внутрисосудистого ультразвукового исследования. 18 ^- 24

Открытые реконструктивные операции.

Результаты открытых реконструктивных операций в основном представлены небольшими сериями наблюдений, включающими ограниченное число оперированных пациентов. Недостатками таких исследований, как правило, является отсутствие упоминания об отдаленных результатах лечения, а также скудные данные о сроках сохранения проходимости венозных сегментов. Отдаленные результаты подобных операций представляются неудовлетворительными, что связано с рядом проблем, таких как низкая скорость кровотока в сформированных шунтах, внешняя экстравазальная компрессия при низком венозном давлении, высокая тробогенность синтетических материалов, плохой кровоток в дистальных сегментах из-за распространенности посттромботических изменений 25, 26.

Перекрестное шунтирование.

Аутовенозный бедренно-бедренный шунт обладает низкой тромбогенностью и лучше сохраняет проходимость по сравнению с синтетическим протезами 27, 28. Большинство исследований включает малое число пациентов, при этом представленные клинические данные и отдаленные результаты флебографических наблюдений оказываются противоречивыми (таблица I и II).

Внутрисосудистое шунтирование синтетическими протезами.

Подобная методика может быть применена к бедренно-подвздошно-кавальному участку при условии сохраненного притока и оттока крови от пораженных участков (таблица III).

Единственное исследование, предоставляющее результаты подобных операций, проведено Jost и его коллегами.28 Через 2 года наблюдения за пациентами проходимость оперированных сегментов вен составила 54%. В том же исследовании проходимость венозного шунта из большой подкожной вены при бедренно-бедренном перекрестном шунтировании оказалась равной 83%. Открытые реконструктивные операции при обструкции бедренно-подвздошно-кавального участка системы нижней полой вены должны рассматриваться как метод лечения больных с тяжелыми венозными симптомами, у которых эндовенозные методики оказались неэффективными или невозможными для выполнения 44.

Сафено-поплитеальное шунтирование.

Относится к редко выполняемым операциям при венозной обструкции. Результаты нескольких опубликованных исследований, насчитывающих лишь небольшое количество проведенных операций, оказались неутешительными. Показатели проходимости сформированного шунта колебались в пределах 31-58% через 1 год наблюдений и в пределах 56-67% через пять лет. 46 ^- 48

Таблица I. Результаты бедренно-бедренного перекрестного шунтирования подкожной веной.

Таблица II.-Результаты бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом.

Таблица III.- Результаты феморо-кавального / илио-кавального шунтирования синтетическим протезом.

Таблица IV. Показатели проходимости вен после стентирования бедренно-подвздошно-нижнеполого сегмента

NIVL = нетромботическое поражение подвздошной вены (первичное заболевание, синдром Мея-Тернера, или болезнь Коккетта).

Эндофлебэктомия

Операция может быть выполнена при сегментарной обструкции на пути венозного оттока общей бедренной вены46,47. Направленная на улучшение венозного тока, эндофлебэктомия также может выполняться как этап гибридной операции вместе со стентированием или шунтированием пораженного венозного сегмента 44, 48.

Феморо-илио-кавальное стентирование

Выполнение баллонной дилатации и стентирования подвздошных вен существенно расширило возможности хирургического лечения пациентов с венозной обструкцией. Летальность после подобной операции оказывается минимальной, как и число развивающихся в послеоперационном периоде осложнений. За последние годы было опубликовано большое количество исследований, посвященных данному виду оперативного вмешательства 49 ^- 52. В таблице IV представлены отдаленные результаты исследований, включающие данные флебографии и ультразвуковые данные о проходимости стентированных вен в отдаленном периоде.

Течение посттромботической болезни у пациентов, не подвергшихся хирургическому лечению, оказалось более тяжелым, нежели у пациентов, перенесших стентирование. Проходимость стентированных участков вен сохранялась в пределах 100% и 86-90% через 4-6 лет, соответственно.

В одном из исследований сообщается о частоте тяжелых рестенозов внутри стента, составляющих более 50% от их диаметра, возникающих в 5% случаев через 72 месяца 51, 60. Результаты не зависят от пола или локализации стента. Вместе с тем проходимость стентов в отдаленном периоде оказывается ниже при стентировании вены с посттромботической обструкцией, нежели нетромботической, и составляет 10% и 1%, соответственно, через 72 месяца наблюдения. Частота развивающихся рестенозов не связана с тромбофилией, как не связана и с протяженностью стентированных участков вены выше и ниже паховой связки 61. Ранние и поздние окклюзии стентов зависят, как представляется, от тех же факторов 51. Публикации, в которых приведена оценка проходимости стентированных участков вен, описывают клиническое улучшение в отдаленном периоде у большинства пациентов. В одном из исследований было показано достижение в 58% случаев безрецидивного течения трофических язв через 5 лет после баллонной дилатации и стентирования подвздошных вен у 148 пациентов с клиническим классом С6 51. Купирование боли и отека в пораженной нижней конечности наблюдалось в 62% и 32%, соответственно. Применение опросника качества жизни с субъективной оценкой пациентом уровня боли, нарушений сна, социальной и ментальной активности, повседневной физической деятельности, возможности увеличения физических нагрузок позволило выявить достоверное улучшение всех указанных параметров у больных после стентирования. Полученные клинические результаты сочетаются со значимым снижением тяжести заболевания, что демонстрирует применение существующих шкал оценки, и высоким процентом заживляемости трофических язв 51, 52, 62, 63.

Ссылки

1. Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE, Jr. Relationship between changes in the deep venous system and the development of the postthrombotic syndrome after an acute episode of lower limb deep vein thrombosis: a one- to six-year follow-up. J Vasc Surg 1995;21(2): 307-12; discusssion 313.
2. Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE, Jr. The site of residual abnormalities in the leg veins in long-term follow-up after deep vein thrombosis and their relationship to the development of the post-thrombotic syndrome. Int Angiol 1996;15(1):14-9.
3. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekis S, Clarke H. The relation of venous ulcera- tion with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 1993;17(2):414-9. 

4. Mavor GE, Galloway JM. Collaterals of the deep venous circulation of the lower limb. Surg Gynecol Obstet 1967;125(3):561-71. 

5. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239(1):118-26. 

6. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 2000;32(1):130-7.
7. Kahn SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of postthrombotic syndrome on health-related quality of life after deep ve- nous thrombosis. Arch Intern Med 2002;162(10):1144-8.
8. Delis KT, Bjarnason H, Wennberg PW, Rooke TW, Gloviczki P. Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudication and improves venous outflow, calf muscle pump function, and clinical status in post-thrombotic syndrome. Ann Surg 2007;245(1):130-9.
9. Douketis JD, Crowther MA, Foster GA, Ginsberg JS. Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis? Am J Med 2001;110(7):515-9.
10. Plate G, Akesson H, Einarsson E, Ohlin P, Eklof B. Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula. Eur J Vasc Surg 1990;4(5):483-9.
11. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51(2):401-8; discussion 408.
12. Neglen P, Raju S. Proximal lower extremity chronic venous outflow obstruction: recognition and treatment. Semin Vasc Surg 2002;15(1):57-64.
13. Neglen P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35(4):694- 700.
14. Forauer AR, Gemmete JJ, Dasika NL, Cho KJ, Williams DM. Intravascular ultrasound in the diagnosis and treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. J Vasc Interv Radiol 2002;13(5):523-7.
15. Satokawa H, Hoshino S, Iwaya F, Igari T, Midorikawa H, Ogawa T. Intravascular Imaging Methods for Venous Disorders. International Journal of Angiology 2000;9(2):117-121.
16. HingoraniAP,AscherE,MarkevichN,SchutzerRW,Kallakuri S, Hou A et al. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg 2004;40(3):500-4.
17. Chung JW, Yoon CJ, Jung SI, Kim HC, Lee W, Kim YI et al. Acute iliofemoral deep vein thrombosis: evaluation of underlying anatomic abnormalities by spiral CT venography. J Vasc Interv Radiol 2004;15(3):249-56.
18. Fraser DG, Moody AR, Davidson IR, Martel AL, Morgan PS. Deep venous thrombosis: diagnosis by using venous enhanced subtracted peak arterial MR venography versus conventional venography. Radiology 2003;226(3):812-20.
19. Catalano C, Pavone P, Laghi A, Scipioni A, Fanelli F, Assael FG et al. Role of MR venography in the evaluation of deep venous thrombosis. Acta Radiol 1997;38(5):907- 12.
20. Jensen AD, Borris LC, Christiansen TM, Lundorf E. Accuracy of magnetic resonance imaging in the diagnosis of deep vein thrombosis in asymptomatic patients with injuries of the lower extremity. A pilot study. Thromb Res 2001;101(6):423-6.
21. Arnoldussen CW, Wittens CH. An imaging approach to deep vein thrombosis and the lower extremity thrombosis classification. Phlebology 2012;27 Suppl 1:143-8.
22. Lindquist CM, Karlicki F, Lawrence P, Strzelczyk J, Pawlyshyn N, Kirkpatrick ID. Utility of balanced steady- state free precession MR venography in the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2010;194(5):1357-64.
23. Sampson FC, Goodacre SW, Thomas SM, van Beek EJ. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2007;17(1):175-81.
24. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS, Martel AL, Davidson 
I. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med 2002;136(2):89-98. 

25. Lalka SG, Lash JM, Unthank JL, Lalka VK, Cikrit DF, Sawchuk AP et al. Inadequacy of saphenous vein grafts for cross-femoral venous bypass. J Vasc Surg 1991;13(5):622-30. 

26. Eklof B, Albrechtson U, Einarsson E, Plate G. The temporary arteriovenous fistula in venous reconstructive surgery. Int Angiol 1985;4(4):455-62. 

27. Palma EC, Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlebitic syndrome. J Car- diovasc Surg (Torino) 1960;1:94-107. 

28. Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ, Jr., McKusick MA, Harmsen WS, Jenkins GD et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg 2001;33(2):320-7; discussion 327-8. 

29. Husni EA. In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal veins. Surg Gynecol Obstet 1970;130(2):279-84. 

30. Hutschenreiter S, Vollmar J, Loeprecht H, Abendschein A, Rodl W. Reconstructive operations on the venous system: late results with a critical assessment of the functional and vascular morphological criteria. Chirurg 1979;50(9):555-63. 

31. O’Donnell TF, Jr., Mackey WC, Shepard AD, Callow AD. Clinical, hemodynamic, and anatomic follow-up of direct venous reconstruction. Arch Surg 1987;122(4):474- 82. 

32. Halliday P, Harris J, May J. Femoro-femoral crossover grafts (Palma operation): A long-term follow-up study. Surgery of the veins. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985. pp. 241-54. 

33. AbuRahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical, hemodynamic, and anatomic predictors of long-term out- come of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;14(5):635-44. 

34. Yamamoto N, Takaba T, Hori G, Funami M, Yoshizawa T, Nomoto S et al. Reconstruction with insertion of expanded polytetrafluoroethylene (EPTFE) for iliac venous obstruction. J Cardiovasc Surg (Torino) 1986;27(6):697- 702. 

35. Comerota AJ, Aldridge SC, Cohen G, Ball DS, Pliskin M, White JV. A strategy of aggressive regional therapy for acute iliofemoral venous thrombosis with contemporary venous thrombectomy or catheter-directed thrombolysis. J Vasc Surg 1994;20(2):244-54. 

36. Gruss JD, Hiemer W. Results of femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein in situ bypass. Life table analysis. Int Angiol 1992;11(2):94-105. 

37. Husfeldt KJ. Venous replacement with Gore-tex prosthesis: experimental and first clinical results. Pelvic and abdominal veins: Progress in diagnosis and therapy. Amsterdam: Excerpta Medica, 1981. pp. 249-58. 

38. Dale WA, Harris J, Terry RB. Polytetrafluoroethylene reconstruction of the inferior vena cava. Surgery 1984;95(5):625-30. 

39. Ijima H, Kodama M, Hori M. Temporary arteriovenous fistula for venous reconstruction using synthetic graft: a clinical and experimental investigation. J Cardiovasc Surg (Torino) 1985;26(2):131-6. 

40. Plate G, Einarsson E, Eklof B, Jensen R, Ohlin P. Iliac vein obstruction associated with acute iliofemoral venous thrombosis. Results of early reconstruction using polytetrafluoroethylene grafts. Acta Chir Scand 1985;151(7):607-11. 

41. Okadome K, Muto Y, Eguchi H, Kusaba A, Sugimachi K. Venous reconstruction for iliofemoral venous occlusion facilitated by temporary arteriovenous shunt. Long-term results in nine patients. Arch Surg 1989;124(8):957-60.
42. Gloviczki P, Pairolero PC, Toomey BJ, Bower TC, Rooke TW, Stanson AW et al. Reconstruction of large veins for nonmalignant venous occlusive disease. J Vasc Surg 1992;16(5):750-61.
43. Alimi YS, DiMauro P, Fabre D, Juhan C. Iliac vein reconstructions to treat acute and chronic venous occlusive disease. J Vasc Surg 1997;25(4):673-81.
44. Garg N, Gloviczki P, Karimi KM, Duncan AA, Bjarnason H, Kalra M et al. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava. J Vasc Surg 2011;53(2):383-93.
45. Frileux C, Pillot-Bienayme P, Gillot C. Bypass of segmental obliterations of ilio-femoral venous axis by transposition of saphenous vein. J Cardiovasc Surg (Torino) 1972;13(5):409-14.
46. Raju S, Easterwood L, Fountain T, Fredericks RK, Neglen PN, Devidas M. Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction. Surgery 1998;123(6):637- 44.
47. Puggioni A, Kistner RL, Eklof B, Lurie F. Surgical disobliteration of postthrombotic deep veins--endophlebectomy-is feasible. J Vasc Surg 2004;39(5):1048-52; discussion 52.
48. Vogel D, Comerota AJ, Al-Jabouri M, Assi ZI. Common femoral endovenectomy with iliocaval endoluminal recanalization improves symptoms and quality of life in patients with postthrombotic iliofemoral obstruction. J Vasc Surg 2012;55(1):129-35.
49. Hartung O, Loundou AD, Barthelemy P, Arnoux D, Boufi M, Alimi YS. Endovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(1):118-24.
50. Kurklinsky AK, Bjarnason H, Friese JL, Wysokinski WE, McBane RD, Misselt A et al. Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral veins: single-center experience. J Vasc In- terv Radiol 2012;23(8):1009-15.
51. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007;46(5):979-990.
52. Rosales A, Sandbaek G, Jorgensen JJ. Stenting for chronic post-thrombotic vena cava and iliofemoral venous occlusions: mid-term patency and clinical out- come. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(2):234-40.
53. Ye K, Lu X, Li W, Huang Y, Huang X, Lu Metal. Long- term outcomes of stent placement for symptomatic non- thrombotic iliac vein compression lesions in chronic venous disease. J Vasc Interv Radiol 2012;23(4):497-502.
54. Kolbel T, Lindh M, Akesson M, Wasselius J, Gottsater A, Ivancev K. Chronic iliac vein occlusion: midterm results of endovascular recanalization. J Endovasc Ther 2009;16(4):483-91.
55. Raju S, Neglen P. Percutaneous recanalization of total occlusions of the iliac vein. J Vasc Surg 2009;50(2):360- 8.
56. Knipp BS, Ferguson E, Williams DM, Dasika NJ, Cwikiel W, Henke PK et al. Factors associated with outcome after interventional treatment of symptomatic iliac vein compression syndrome. J Vasc Surg 2007;46(4):743- 749.
57. Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U, Gulcan O. Iliac vein compression syndrome: outcome of endovascular treatment with long-term follow-up. Eur J Radiol 2008;68(3):487- 92.
58. Razavi MK, Hansch EC, Kee ST, Sze DY, Semba CP, Dake MD. Chronically occluded inferior venae cavae: endovascular treatment. Radiology 2000;214(1):133-8. 

59. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg 2006;44(1):136- 43; discussion 144. 

60. Neglen P, Raju S. In-stent recurrent stenosis in stents placed in the lower extremity venous outflow tract. J Vasc Surg 2004;39(1):181-7. 

61. Neglen P, Tackett TP, Jr., Raju S. Venous stenting across the inguinal ligament. J Vasc Surg 2008;48(5):1255-61.
62. Hartung O, Otero A, Boufi M, De Caridi G, Barthelemy P, Juhan C et al. Mid-term results of endovascular treatment for symptomatic chronic nonmalignant iliocaval venous occlusive disease. J Vasc Surg 2005;42(6):1138- 44; discussion 1144.
63. Wahlgren CM, Wahlberg E, Olofsson P. Endovascular treatment in postthrombotic syndrome. Vasc Endovascular Surg 2010;44(5):356-60.