Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 18
Лечение венозных язв

Компрессионная терапия

Компрессионное бандажирование при венозной гипертензии с отеками нижних конечностей способствует заживлению трофических венозных язв. Результаты Кохрановского обзора доказали, что компрессионная терапия достоверно увеличивает частоту заживления язв. 1 При этом высокий класс компрессии является более эффективным по сравнению с низким классом.1 Четырехслойный бандаж, как показано, поддерживает давление на уровне лодыжек в 42,5 мм рт. ст. в течение недели. Еженедельное четырехслойное бандажирование нижних конечностей на протяжении 12 недель приводит к заживлению трофической язвы в 110 из 148 случаев. 2 Четырехслойное бандажирование для лечения язв наиболее широко распространено в Великобритании, в то время как в большинстве стран континентальной Европы бинты низкой растяжимости являются средством выбора. Различные методы бандажирования были изучены в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). В некоторых из них было отмечено преимущество четырехслойного бандажа перед бинтами низкой растяжимости при заживления венозных язв, в то время как другие исследования не обнаружили различий между двумя методами. 3 ^- 5 Основной недостаток проведенных исследований состоит в том, что рабочее давление компрессионной повязки на уровне лодыжки не измерялось.

Хирургия поверхностных вен

Хирургическое устранение рефлюкса по поверхностным венам может приводить к заживлению венозных язв даже в отсутствие необходимой компрессии. 6 В клиническом исследовании ESCHAR случайным образом были распределены пациенты с изолированным рефлюксом в поверхностных венах, а также с сочетанным рефлюксом в поверхностных и глубоких венах. В первой группе использовалось многослойное компрессионное бандажирование (n=258), во второй - комбинированное лечение с применением компрессионной терапии и эндоваскулярное устранение рефлюкса по поверхностным венам (n=242). 7 В сравнении с компрессионной терапией комбинированное лечение сопровождалось меньшей частотой рецидива трофических язв в течение 12-месячного наблюдения при одинаковой частоте заживления язв в обеих группах.

В случаях, когда рефлюкс по глубоким венам является сегментарным и сопровождается поверхностным венозным рефлюксом и трофическими язвами, ликвидация рефлюкса по поверхностным венам устраняет рефлюкс в глубоких венах в 50% случаев. Заживление язвы при этом достигается у 77% пациентов в течение 12 месяцев. 8

Факт того, что хирургия поверхностных вен имеет важное значение у больных с сегментарной недостаточностью глубоких вен, был также подтвержден в РКИ ESCHAR, доказавшем необходимость хирургического лечения у больных с аксиальным рефлюксом. 9 Низкая частота рецидива трофических язв наблюдалась в проспективных исследованиях в Швеции, в которых рефлюкс по перфорантным венам устранялся с помощью субфасиальной эндоскопической диссекции (SEPS). 10

На сегодняшний день существует достаточное количество доказательств в пользу раннего хирургического устранения недостаточности поверхностных вен в комбинации с адекватной компрессионной терапией при лечении больных с венозными язвами. При этом нет необходимости добиваться заживления язвы перед операцией. Перекрестное исследование, проведенное в Швеции, показало снижение частоты распространенности венозных язв почти наполовину за 14-летний период при использовании подобного подхода, что демонстрирует его важное значение на уровне популяции. 11

Хирургия несостоятельных перфорантных и глубоких вен

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS), реконструкция глубоких вен и их баллонная дилатация со стентированием обсуждены в главах 10-12. Эти операции являются операциями выбора при лечении больных с венозными язвами, резистентными к компрессионной и медикаментозной терапии.

Лекарственные препараты в сочетании с компрессионной терапией

Ряд исследований был проведен для изучения эффекта лекарственных препаратов в качестве адъювантной терапии к компрессионному лечению.

Мета-анализ 7 РКИ с участием 659 пациентов показал, что на 8-24 неделе после начала лечения частота заживления язвы увеличивается с 40% в группе компрессионной терапии до 64% в группе с применением пентоксифиллина (RRR 33%, 95% CI 25 до 45%; P<0.001). 12

Мета-анализ 5 РКИ, охвативший 616 больных, выявил уменьшение сроков заживления венозных язв на шестом месяце лечения при применении двухслойного бандажирования с добавлением к терапии микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) (RRR 32%, 95% CI 3-70%; P<0.03). Эффект МОФФ был заметен начиная уже со второго месяца лечения (16 vs 21 недель; P=0.0034). 13

Четыре РКИ с включением 488 пациентов выявили, что сулодексид увеличивает скорость заживления венозной язвы через 2-3 месяца после начала компрессионной терапии. Общая частота заживления язвы увеличилась с 32% в группе компрессии до 54% в группе пациентов, получавших сулодексид в дополнение к компрессионной терапии (RRR 41%, 95% CI 27-52%; P<0.001). 14 ^- 17

Перемежающая пневматическая компрессия (ППК)

В четырех исследованиях (из них 3 РКИ), включивших в общей сложности 142 пациента, сравнивали эффект ППК, проводимой как дополнение к стандартной компрессионной терапии для заживления венозной язвы. Несмотря на небольшое число включенных пациентов, все исследования показали, что ППК увеличивает частоту заживления венозной язвы с 35% до 71% (относительный риск заживления язвы RR 2,23; 95% CI 1,50-3,33). 18 ^- 21

Недавно опубликованный систематический обзор обнаружил 7 РКИ по данной теме (всего 367 пациентов). 22 Но лишь одно исследование имело минимальный риск систематической ошибки с грамотной рандомизацией больных, скрытым распределением по группам и слепой оценкой результатов лечения. Авторы обзора пришли к выводу, что ППК способствует заживлению венозной язвы в сроки более короткие, чем лечение без компрессии. Однако осталось не ясным, необходимо ли использовать ППК для лечения трофических язв как дополнение к компрессионному бандажированию либо в качестве самостоятельного метода лечения.

Еще одно РКИ сравнило влияние двух методик ППК на заживление венозной язвы. 23 104 пациента были рандомизированны в группы быстрой ППК (3 цикла в минуту) или медленной (1 цикл в минуту) ППК, проводившиеся в течение одного часа ежедневно. В обеих группах применялось одинаковое давление компрессии, при этом другие способы компрессионной терапии не использовались. Полное заживление язвы было отмечено в 45 из 52 случаев в группе быстрой ППК, и 32 из 52 случаев в группе медленной ППК. Статистический анализ показал, что частота заживления язв на 6 месяце составила 86% в группе быстрой ППК в сравнении с 61% в группе медленной ППК (P=0.003, логарифмический ранговый критерий). Средняя скорость заживления язв в день в группе быстрой ППК была выше, чем в группе медленной ППК (0,09 см² vs 0,04 см², P=0.0002).

Полученные данные могут являться основанием для рекомендации ППК в качестве альтернативного метода лечения при неэффективности других методов. 24

Для определения необходимого режима ППК и сочетаемого с ним оптимального типа компрессионного трикотажа необходимы дальнейшие исследования.

Ссылки

1. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001(2):CD000265. 

2. Blair SD, Wright DD, Backhouse CM, Riddle E, McCollum CN. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1988;297(6657):1159-61. 

3. Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N, Torgerson DJ. Randomized clinical trial of four-layer and short-stretch compression bandages for venous leg ulcers (VenUS I). Br J Surg 2004;91(10):1292-9. 

4. Partsch H, Damstra RJ, Taz elaar DJ, Schuller-Petrovic S, Velders AJ, de Rooij MJ et al. Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versusshort-stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001;30(2):108-13.

5. Franks PJ, Moody M, Moffatt CJ, Martin R, Blewett R, Seymour E et al. Randomized trial of cohesive short-stretch versus four-layer bandaging in the management of venous ulceration. Wound Repair Regen 2004;12(2):157-62.
6. 
Scriven JM, Hartshorne T, Thrush AJ, Bell PR, Naylor AR, 
London NJ. Role of saphenous vein surgery in the treatment of venous ulceration. Br J Surg 1998;85(6):781-4. 

7. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lan
cet 2004;363(9424):1854-9. 

8. Adam DJ, Bello M, Hartshorne T, London NJ. Role of 
superficial venous surgery in patients with combined superficial and segmental deep venous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(5):469-72. 

9. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. Br Med J 2007;335(7610):83. 

10. Nelzen O, Fransson I. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34(5):605-12. 

11. Forssgren A, Nelzen O. Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44(5):498-503. 

12. Jull A, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007(3):CD001733. 

13. Smith PC. Daflon 500 mg and venous leg ulcer: new results from a meta-analysis. Angiology 2005;56 Suppl 1:S33-9. 

14. Coccheri S, Scondotto G, Agnelli G, Aloisi D, Palazzini E, Zamboni V. Randomised, double blind, multicentre, placebo controlled study of sulodexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost 2002;87(6):947- 52
15. Scondotto G, Aloisi D, Ferrari P, Martini L. Treatment of venous leg ulcers with sulodexide. Angiology 1999;50(11):883-9.
16. 16. Kucharzewski M, Franek A, Koziolek H. Treatment of venous leg ulcers with sulodexide. Phlebologie 2003;32:115-20.
17. Zou Y-X, Feng X, Jing Z-P. Efficacy and safety of sulodexide in the treatment of venous ulcers of leg. Pharm Care Res (Yaoxue Fuwu Yu Yanjiu) 2007;7:22-4.
18. Pekanmaki K, Kolari PJ, Kiistala U. Intermittent pneumatic compression treatment for post-thrombotic leg ulcers. Clin Exp Dermatol 1987;12(5):350-3.
19. Hazarika EZ, Wright DE. Chronic leg ulcers. The effect of pneumatic intermittent compression. Practitioner 1981;225(1352):189-92.
20. Dillon RS. Treatment of resistant venous stasis ulcers and dermatitis with the end-diastolic pneumatic compression boot. Angiology 1986;37(1):47-56.
21. Coleridge Smith P, Sarin S, Hasty J, Scurr JH. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: a randomized trial. Surgery 1990;108(5):871-5.
22. Nelson EA, Mani R, Thomas K, Vowden K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2011(2):CD001899.
23. Nikolovska S, Arsovski A, Damevska K, Gocev G, Pavlova L. Evaluation of two different intermittent pneumatic compression cycle settings in the healing of venous ulcers: a randomized trial. Med Sci Monit 2005;11(7):CR337-43.
24. Kalodiki E. Use of intermittent pneumatic compression in the treatment of venous ulcers. Future Medicine 2007;3(2):185-91.