Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 6.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Общие сведения

В настоящее время не существует универсального инструментального метода исследования, результаты которого позволили бы разработать четкую стратегию лечения больного с хроническим заболеванием вен нижних конечностей. Выбрать наиболее эффективный метод диагностики или их сочетание позволяет знание основ патофизиологии венозной системы.

Обнаруживая у больного симптомы хронического заболевания вен, клиницист обязан ответить на ряд принципиальных вопросов. Во-первых, являются ли данные симптомы специфическими для хронического заболевания вен или могут обнаруживаться и при других заболеваниях? Если наличие ХЗВ подтверждается, следующим шагом становится поиск его причин: рефлюкса по магистральным венам и/или их обструкции и нарушения функции мышечной помпы. 1

Рефлюкс/обструкция

В основу диагностики ХЗВ заложены тщательный сбор анамнеза пациента и его детальный осмотр с последующим выполнением ультразвукового сканирования вен. Подобный подход позволяет произвести практически безошибочную диагностику заболевания, обнаружить его причину, локализацию обструкции вен, протяженность венозного рефлюкса. Применение данного диагностического алгоритма способствует выявлению больных, нуждающихся в дальнейшем детальном обследовании с использованием дополнительных инструментальных методов диагностики.

УЗДС

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и эффективным методом диагностики ХЗВ, в том числе по сравнению с флебографией, и считается «золотым стандартом» обследования пациентов с заболеванием вен нижних конечностей. 2 ^- 10 Точность метода обусловлена, в том числе, возможностью выполнения цветового картирования кровотока. Для лучшей визуализации поверхностных вен используются как высокочастотные датчики, так и датчики с меньшей частотой для исследования глубоких вен. При выполнении ультразвукового сканирования производится осмотр поверхностных и глубоких вен, перфорантных и коммуникантных вен. Полученные данные ложатся в основу лечебной тактики, поэтому должны включать тщательную оценку:

1. бедренной и большой подкожной вены в положении стоя, малой подкожной, подколенной вены и глубоких вен голени, исследование которых возможно в лежачем положении пациента;
2. продолжительности рефлюкса, его пиковой скорости и объема после пробы с компрессией мышц голени;
3. диаметра и состоятельности перфорантных вен;
4. диаметра большой подкожной вены;
5. диаметра и состоятельности притоков большой подкожной вены;
6. продолжительности рефлюкса по глубоким венам.

Обструкция

Измерение степени венозной обструкции остается одним из нерешенных вопросов в диагностике заболеваний венозной системы (Глава 5). Традиционно исследуемые параметры, такие как плече-лодыжечный индекс, 11 фракция венозного изгнания и резистентность стенки вены, 12, 13 получаемые при выполнении плетизмографии, 1 характеризуют лишь общую картину гемодинамики, зависящую от многих факторов, в том числе, от выраженности коллатерального кровотока. Вместе с тем, данные показатели не дают возможности количественно оценить степень обструкции вены на локальном участке. Проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования позволяет получить наиболее точные сведения о степени сужения вены, однако, метод оказывается менее эффективным при оценке изменений венозных сегментов ниже паховой связки.

Обследование пациентов с различными клиническими классами СЕАР

Следование трем общепринятым уровням диагностических действий способствует точному установлению диагноза у пациента с ХЗВ.

Уровень I. Сбор анамнеза, осмотр пациента. Данный уровень обследования также включает выполнение ультразвуковой допплерографии портативным допплером и цветового дуплексного сканирования.

Уровень II. Применение неинвазивных методов исследования, в том числе ультразвукового сканирования и плетизмографии.

Уровень III. Дополнительное использование инвазивных методов диагностики: восходящей и нисходящей (антеградной и ретроградной) флебографии, варикографии, измерение внутрисосудистого венозного давления, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, а также внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS).

Необходимость обследования больного в соответствии с тем или иным уровнем определяется клиническим классом заболевания вен. Клинический класс С0/1: отсутствие визуально или пальпаторно определяемых изменений поверхностных и глубоких вен; наличие телеангиэктазий, ретикулярных вен. В большинстве случаев для диагностики данного класса заболевания уровень I обследования пациента позволяет получить достаточную информацию. Однако наличие у пациента жалоб на боли, тяжесть и усталость в нижних конечностях, судороги в икроножных мышцах в отсутствие видимых варикозных вен, становятся показанием для детального обследования и исключения венозного рефлюкса, который может являться причиной подобных жалоб и предшествовать появлению варикозно трансформированых подкожных вен.

Клинический класс С2: наличие варикозных вен, не сопровождающихся отеком или изменением кожных покровов нижних конечностей. У большинства пациентов с данным клиническим классом заболевания II уровень обследования с выполнением дуплексного сканирования позволяет произвести адекватную оценку состояния венозной системы нижних конечностей. III уровень диагностических действий оказывается необходим лишь для ограниченного числа больных.

Клинический класс С3: отек нижних конечностей при наличии или отсутствии варикозных вен, без изменения кожных покровов. II уровень обследования позволяет разобраться является ли рефлюкс или обструкция глубоких вен причиной отека, а также определить тяжесть обнаруженных изменений. В случае выявления обструкции глубоких вен III уровень диагностических действий становится необходимым для их более детального исследования. Лимфосцинтиграфия может оказаться важным дополнительным методом обследования пациентов с отеком при подозрении на флеболимфедему.

Клинический класс С4,5,6: трофические изменения кожных покровов, в том числе зажившая или открытая язва, предположительно венозной этиологии. II уровень обследования является обязательным фактически у всех пациентов с данными классами заболевания. В некоторых случаях при подозрении на изменения в глубоких венах необходимо проведение III уровня диагностических действий. В то же время, для ряда пациентов достаточно объективную картину заболевания позволяет получить уровень I обследования. Это пациенты с необратимыми нарушениями мышечной помпы голени вследствие неврологического заболевания, тяжелыми некоррегируемыми ограничениями подвижности в голеностопном суставе. В ряде случаев полное обследование пациента может быть отложено из-за наличия язвы с выраженным болевым синдромом, а причиной отказа от III уровня диагностических мероприятий нередко являются противопоказания к проведению инвазивных методов диагностики. Пигментация кожных покровов на уровне лодыжек (С4а) также должна рассматриваться в качестве показания к проведению II уровня обследования вен нижних конечностей. 14

Измерение и описание рефлюкса

Существует несколько способов оценки рефлюкса.

1. Неинвазивное непрямое исследование, основанное на оценке изменения объема кровотока с помощью плетизмографии (индекс венозного наполнения, VFI, мл/сек). В одном из проведенных исследований была показана достоверная корреляция между временем венозного наполнения (воздушная плетизмография) и продолжительностью рефлюкса по большой подкожной вене (УЗИ). 15 Вместе с тем, выполнение только УЗИ подкожных вен не дает достаточного представления о венозной гемодинамике.
2. Инвазивное исследование (например, измерение давления в венах тыла стопы) позволяет провести различия между рефлюксом в поверхностных и в глубоких венах. Это оказывается возможным, благодаря измерению амбулаторного венозного давления и времени возвращения венозного наполнения к исходным величинам (recovery time). Использование манжет с регулируемым в них давлением, которые накладываются на нижнюю конечность выше и ниже колена, являются обязательным компонентом методики. Хотя определение амбулаторного венозного давления остается «золотым стандартом» оценки гемодинамических параметров кровотока, количественная оценка рефлюкса остается за пределами возможностей данной методики.
3. Неинвазивное дуплексное сканирование с определением морфологических и функциональных особенностей венозных сегментов позволяет получить информацию о качественных параметрах кровотока: о наличии или отсутствии венозного рефлюкса, о его протяженности. Вместе с тем, при данной методике для описания рефлюкса возможно использовать и полуколичественные параметры (пиковая скорость кровотока), а также количественные параметры кровотока (объем потока крови при рефлюксе, и объем потока крови на пике рефлюкса).
4. Опираясь на результаты проведенной нисходящей флебографии Кистнер (Kistner) предложил классифицировать рефлюкс в глубоких венах по 5 степеням:
   • 0 степень: состоятельные клапаны без признаков рефлюкса;
   • 1 степень: рефлюкс в пределах верхней трети бедра;
   • 2 степень: рефлюкс в дистальной трети бедра и подколенной вене в пределах состоятельных клапанов;
   • 3 степень: рефлюкс через подколенную вену в вены голени;
   • 4 степень: массивный каскадный рефлюкс, распространяющийся через подколенную вену в вены голени и в ряде случаев далее через перфорантные вены.

Примечание: приведенная классификация Кистнера не может использоваться для данных, полученных при проведении дуплексного сканирования. Рефлюкс 1 и 2 степеней по Кистнеру является сегментарным, 3 и 4 степеней – аксиальным.

Измерение степени венозной обструкции.

При обнаружении в процессе обследования венозной обструкции необходимо привести подробную характеристику ее тяжести, особенно в случаях обструкции илиокавального сегмента.

Под венозной обструкцией вены подразумевается частичное или полное сужение ее просвета с уменьшением или исчезновением по ней венозного тока крови. Венозная окклюзия – полная облитерация просвета вены.

В настоящее время не существует «золотого стандарта» функциональной оценки венозной обструкции. Нет ни одного теста, который позволил бы с высокой точностью определить гемодинамически значимую обструкцию вены.

Результаты плетизмографии (фракция изгнания, резистентность венозной стенки), плече-лодыжечный градиент давления (тест Raju), разница давлений при индуцированной гиперемии могут свидетельствовать о наличии значимой венозной обструкции. Вместе с тем полученные нормальные показатели также не исключают возможного наличия гемодинамически значимого стеноза вены при выраженном коллатеральном кровотоке.

Экспериментальные исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали ограниченные возможности УЗИ в оценке венозной обструкции.16 Дуплексное исследование позволяет выявить морфологические изменения в глубоких венах нижних конечностей, наличие развитых коллатеральных путей оттока, однако, для вен, расположенных выше паховой связки, значимость исследования уменьщается. Немаловажным тестом для количественной оценки степени обструкции вен может оказаться анализ скорости венозного кровотока в бедренной вене при проведении перемежающей пневмокомпрессии.

Как считалось ранее, определить степень обструкции вен позволяет измерение величины венозного давления в бедренных венах до начала физических упражнений, в процессе и сразу после их окончания, а также оценка времени возвращения давления к исходному уровню. Одновременное выполнение флебографии позволяет сопоставить данные о венозном давлении и морфологические особенности илиокавального сегмента.

Методом выбора для оценки морфологических изменений глубоких вен в настоящее время является IVUS – внутрисосудистое УЗИ. Помимо данного инвазивного метода исследования все большее значение приобретают компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Правильное выполнение приведенных методов исследования, как и грамотная интерпретация результатов, не только позволяет диагностировать морфологические изменения глубоких вен, но и провести различия между их обструкцией и окклюзией, а также визуализировать венозные коллатерали.

Ссылки

1. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement (France, March 5-9, 1997). Circulation 2000;102(20):E126-63.
2. Neglen P, Raju S. A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of reflux in chronic venous insufficiency: a challenge to phlebography as the “gold standard”. J Vasc Surg 1992;16(5):687-93.
3. Valentin LI, Valentin WH, Mercado S, Rosado CJ. Venous reflux localisation: comparative study of venography and duplex scanning. Phlebology 1993;8:124-7.
4. Van Bemmelen PS, Bedford G, Beach K, Strandness DE. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc Surg 1989;10(4):425-31.
5. Hanrahan LM, Araki CT, Fisher JB, Rodriguez AA, Walker TG, Woodson J et al. Evaluation of the perforating veins of the lower extremity using high resolution duplex imaging. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991;32(1):87-97.
6. Labropoulos N, Giannoukas AD, Nicolaides AN, Ramaswami G, Leon M, Burke P. New insights into the patho- physiologic condition of venous ulceration with color- flow duplex imaging: implications for treatment? J Vasc Surg 1995;22(1):45-50.
7. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Buckman J, Baker WH. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18(3):201-6.
8. Welch HJ, Faliakou EC, McLaughlin RL, Umphrey SE, Belkin M, O’Donnell TF, Jr. Comparison of descending phlebography with quantitative photoplethysmography, air plethysmography, and duplex quantitative valve closure time in assessing deep venous reflux. J Vasc Surg 1992;16(6):913-9; discussion 919-20.
9. Delis KT, Husmann M, Kalodiki E, Wolfe JH, Nicolaides AN. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33(4):773-82.
10. Kalodiki E, Calahoras L, Nicolaides AN. Make it Easy: Duplex Examination of the Venous System. Phlebology 1993;8:17-21.
11. Raju S. New approaches to the diagnosis and treatment of venous obstruction. J Vasc Surg 1986;4(1):42-54. 

12. Kalodiki E, Nicolaides AN. Air-plethysmography for 
the detection of acute DVT; New criteria. Vasc Surg 
1997;31(2):123-9. 

13. Kalodiki E, Calahoras LS, Delis KT, Zouzias CP, Nicolaides AN. Air plethysmography: the answer in detecting past deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2001;33(4):715-20. 

14. Lattimer CR, Kalodiki E, Azzam M, Geroulakos G. An international survey on the interpretation of pigmentation using the C class of the Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological classification. J Vasc Surg; Venous and Lymph Dis 2013;(2):49-54.
15. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Geroulakos G. Venous filling time using air-plethysmography correlates highly with great saphenous vein reflux time using duplex. Phlebology 2014:(accepted 2012-in press)
16. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Yun Xu X, Geroulakos G. Hemodynamic changes in the femoral vein with increasing outflow resistance. J Vasc Surg: Venous & Lymph Dis 2014;(2):26-33.