Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование - только с разрешения Е.В. Шайдакова

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Клинические рекомендации

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.

ГЛАВА 11.
Лечение рефлюкса в глубоких венах

<<< ГЛАВА 10 Лечение несостоятельных поверхностных и перфорантных вен ГЛАВА 12 Лечение венозной обструкции >>>

Частота рефлюкса по глубоким венам и его значение в развитии хронической венозной недостаточности были оценены только лишь за последние 25 лет после введения в практику ультразвукового исследования. 1, 2

Венозный рефлюкс с вовлечением глубоких вен наблюдается менее чем у 10% больных с трофическими изменениями кожных покровов и язвами (С4-С6) 3 и в большинстве случаев сочетается с несостоятельностью поверхностных вен и/или перфорантных вен. Наиболее частой причиной рефлюкса по глубоким венам являются посттромботические процессы в них, выявляемые примерно у 60-85% больных. Первичный рефлюкс в глубоких венах менее частое явление, которое обусловлено структурными аномалиями в венозной стенке и венозных клапанах. 3 В редких случаях причиной рефлюкса становится врожденное отсутствие клапанов. Рефлюкс может быть связан с обструкцией подвздошной вены, как посттромботической этиологии, так и непосттромботической природы. 4

Хирургические вмешательства при лечении рефлюкса глубоких вен могут быть разделены на 2 группы. 5 К первой группе относятся внутренняя вальвулопластика, 6 - 9 сопровождающаяся флеботомией, транспозиция10 и трансплантация вен, 1, 11, 12 создание неоклапана, 13, 14 пересадка криосохраненных клапанов. 15, 16 Операции, относящиеся ко второй группе, не нуждаются в выполнении флеботомии и включают создание наружного каркаса вены, 17, 18 наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскомиссуральную)19,20 с ангиоскопической ассистенцией или без нее. 21 - 23

Претендентами на выполнение реконструктивных операций на глубоких венах являются пациенты с тяжелыми симптомами ХЗВ, болью, отеком, изменениями кожи и/или трофическими язвами (С4-С6), снижением качества жизни, несмотря на проводимую полноценную консервативную терапию. Реконструкция клапанов глубоких вен должна сопровождаться коррекцией рефлюкса по поверхностным венам и обеспечением проходимости подвздошных вен. Для этого необходимо детальное обследование пациента с установлением точной локализации венозной обструкции и протяженности рефлюкса. В случае выявления аксиального рефлюкса рассматривается вопрос о хирургическом лечении. 5, 24

Таблица I. Результаты вальвулопластики при недостаточности глубоких вен

Автор, год Хирургическая техника Количество конечностей (количество исправленных клапанов) Этиология ПВН/Всего Период наблюдения, месяцы (среднее) Рецидивная язва или невылеченная язва (%) Результаты гемодинамики
Достаточность Клапана (%) AVP ░
VRT █
Masuda & Kistner 1994 28 I 32 27/32 48-252 (127) (28) 24/31 (77)* ░↗ 81% (av)
█↗ 50% (av)
Raju 1985 30 I 68(71) / 12-144 16/68 (26) 30/71 (42) /
Raju и др. 1996 26 TMEV 47 (111) / 12-70 14/47 (30) 72/111 /
Sottiurai 1996 25 I 118 / 8-146 (71) 9/42 (21) 89 /118 (75) /
Perrin 2000 2 I 85 (94) 65/85 12-96 (58) 10/35 (29) 72/94(77) █ Нормализовано 63%(av)
Raju и др. 2000 20 TCEV 141 (179) 98/141 1-42 (37) (59) ░↗ 15% (av)
█ Нормализовано 100%
Tripathi и др. 2004 27 I
TMEV
90(144)
12(19)
118 (24) (32)
(50)
(79.8)
(31.5)
/
/
Rosales и др. 2006 32 TMEV 17 (40) 17/17 3-122 (60) 3/7 (43) (52) ░↗ 50% (av)
Wang и др. 2006 29 TMEV (40) 40/40 (36) / (91) █↗ 50% (av)
Lehtola и др. 2008 31 ITMEV I+TMEV 12
7
1
5/12
3/7
0/1
24-78
(54)
/ (55) /

Таблица II. - Результаты наложения манжет, формирования внешнего каркаса при недостаточности глубоких вен

Автор (использованные материалы), год Количество пролеченных конечностей (количество исправленных клапанов) Локализация Этиология ПВН/Всего Период наблюдения месяцы (среднее значение) Рецидивная язва или невылеченная язва (%) Результаты гемодинамики
Достаточность Клапана (%) AVP ░
VRT █
Camilli & Guarnera (Dacron) 1994 35 54 F 54/54 4-63 / 41/54
(76)
/
Raju и др. (Dacron) 1996 26 96 F, P, T / 12-134 6/22 (27) 60/72 (83) /
Akesson и др. e (Venocuff I) 1999 34 20
(27)
F, P 7/20 5-32
(19)
2/10 (20)
оба PTS
PVI 7/7
(100)

PTS
7/10
(70)
PVI
░↗ 10% (av)
█↗ 10% (av)
PTS
░↗ 10% (av)
█↗ 100% (av)
Lane и др. (Venocuff II) 2003 17 42
(125)
F, P 36/42 64-141
(93)
(20) (90) n ä
100% (av)
░↗ ?
█↗ 100% (av)
Makhatilov и др. (Vedensky Spiral) 2009 36 24(54) F 28/28 12-60
(29)
No C6 ? /

Обследование

Пациенты, которым показана реконструкция клапанов глубоких вен, нуждаются в проведении не только ультразвукового исследования, но также флебографии (восходящей, трансфеморальной и/или трансбрахиальной). Предоперационная воздушная плетизмография и измерение амбулаторного венозного давления дает важную количественную информацию, необходимую также для послеоперационного контроля. Выбор метода исследования определяется клинической ситуацией и тем, есть ли противопоказания для хирургического вмешательства.

Коррекция клапанов при первичной клапанной недостаточности

Целью хирургического лечения является коррекция рефлюкса ниже паховой складки. Наиболее распространенная операция, которую выполняют при первичном рефлюксе по глубоким венам, это внутренняя вальвулопластика. Успех при выполнении этой операции достигает 70%, 2, 20, 25 - 32 что проявляется в снижении частоты рецидивов трофических язв, уменьшении болевого синдрома, достижении состоятельности венозных клапанов и улучшении гемодинамических показателей в течение последующего срока наблюдения, составляющего 5 и более лет. Во всех случаях хорошая корреляция наблюдается между всеми тремя критериями.

Наружная трансмуральная вальвулопластика не оказывается столь же надежной, как внутренняя, в поддержании состоятельности клапанов глубоких вен для обеспечения безрецидивного периода при трофических язвах в течение длительного срока наблюдения. 5, 33 Экстравазальная коррекция применялась как при первичной, так и при вторичной клапанной недостаточности. В обоих случаях результаты оказались неоднозначными. 17, 26, 34 - 36

Таблица III. - Результаты транспозиции при глубокой венозной недостаточности

Автор, год Количество пролеченных конечностей Этиология ПВН/Всего Период наблюдения месяцы (среднее значение) Рецидивная язва или невылеченная язва (%) Результаты гемодинамики
Достаточность Клапана (%) AVP ░
VRT █
Johnson и др. 1981 38
P
12 12/12 12 4/12 (33) / ░ без изменений
█ без изменений
Masuda & Kistner 1994 28 14 / 48-252 7/14 (50) 10/13
(77)
░↗ 70% (av)
█↗ 70% (av)
Sottiurai 1996 25 20 20/20 9-149 9 /16 (56) 8/20 (40) /
Cardon и др. 1999 37 16 16/16 24-120 4/9 (44) 12/16
(75)
/
Perrin 2000 2 17 16/17 12-168 2/8 (25) 9/17 (53) /
Lehtola и др. 2008 31 14 12/14 24-78 / (43) /

Таблица IV. - Результаты транспозиции при глубокой венозной недостаточности

Автор, год Количество пролеченных конечностей Локализация Этиология ПВН/Всего Период наблюдения месяцы (среднее значение) Рецидивная язва или невылеченная язва (%) Результаты гемодинамики
Достаточность Клапана (%) AVP ░
VRT █
Taheri и др. 1982 11 71 F, P / / 1/18 (6) 28/31 (90) ░↗ 15% (av)
Bry и др. 1995 42 15 P / 15-132 3/14 (21) 7/8 (87) ░ без изменений
█ без изменений
Eriksson & Almgren 1988 39 35 F, P 35/35 6-60 / 11/35 (31) █ без изменений
Kabbani и др. 2011 43 19 FC, P, GSV 12/18 (37) 6/8 (80) 8/19 (42)  
Lehtola и др. 2008 31 29 F, P 25/29 24-78 (54) / (16) /
Mackiewicz и др. 1995 44 18 F / 43/69 5/14 (36) / █ улучшено ?
Nash 1988 40 25 P 25/25 / 3/17 (18) 18/23 (77) ░↗ 18% (av)
Perrin 2000 2 32 F 31/32 12-124 (66) 9/22 (41) 8/32 (25) █↗ 19% (av)
Raju и др. 1999 41 83х F, P, T 83/83 12-180 (40) 6 лет (38) 4 года ░ без изменений
Raju и др. 1996 26 54 F / 12-180 / 16/44 (36) /
Rosales и др. 2008 45 22, включая 2 двойных Tr. Tr.+ другие процедуры F, P 22/22 6-108 / GSV Tr.
14/26
AV Tr.
3/6
/
Sottiurai 1996 6, 25 18 F, P / 7-144 6/9 (67) 6/18 (33) /
Tripathi и др. 2004 27 35 F, P 35/35 (24) (45) (41) /

Таблица V. Результаты формирования неоклапана для глубоких вен

Автор, публикация, год Техника Количество конечностей Этиология ПВН/Всего (конечности) Период наблюдения месяцы (среднее значение) Рецидивная язва или невылеченная язва (%) Результаты
Достаточность клапана (%) Гемодинамика
AVP ░
RT █
Plagnol и др. 1999 14 Двустворчатый неоклапан с использованием поверхностных вен 44 44/44 6-47 (18) 3/32 (17) 38/44 (86) /
Opie и др. 2008 47 Одностворчатый неоклапан с применением стенки глубокой вены + PTFE лоскут 14 ? (48) 0/6 13/14 (92)  
Labas и др. 2009 48 Техника Wilson по трансплантации подмышечной вены +/- FV вальвулопластика + склеротерапия 56 ? 4-21 (10.7) (18) 51/56 /
Lugli и др. 2009 46 Одностворчатый или двустворчатый неоклапан из стенки глубоких вен 19+21=40 2 разные техники 40/40 2-78 (28.5) 7/40 (17) 13/19 (68) улучшение в 75%
21/21 (100)
█ (av) 75%
  • I = Внутренняя Вальвулопластика;
  • ПВН = Первичная венозная недостаточность;
  • TMEV = Трансмуральная Внешняя Вальвулопластика;
  • TCEV = Транскомиссуральная Внешняя Вальвулопластика;
  • Tr = транспозиция. GSV = большая подкожная вена;
  • AV = Подмышечная Вена;
  • ░ AVP = Амбулаторное Венозное давление;
  • █ VRT = время наполнения вен;
  • av = средний;
  • À = Улучшенный;
  • F = Бедренная вена;
  • FC = Общая бедренная вена;
  • Р = подколенная вена;
  • Т = Большеберцовая (Задняя) вена;
  • PTS = Посттромботический синдром;
  • * Нет повторного рефлюкса или менее 1s;
  • Ȇ Транспозиция как изолированная хирургическая процедура;
  • Пересадка подмышечной вены в плохо реканализированную вену.

Операции на клапанах глубоких вен при посттромботической болезни

К настоящему времени получены отдаленные результаты как транспозиции, 2, 21, 25, 31, 37, 38 так и трансплантации вен, 2, 11, 25 - 27, 31, 39 - 45 выполненных с целю хирургического лечения ПТБ. Проведенный мета-анализ показал, что в 60% случаях при транспозиции и в 40% при трансплантации вен удается достичь хороших клинических результатов лечения и сохранения состоятельности клапанов в течение периода наблюдения более 5 лет (с низкой корреляцией между клиническими и гемодинамическими результатами). К другим хирургическим способам лечения относится создание нового клапана. 14, 46 - 48

Малети и Лугли доложили о достигнутых отличных клинических результатах лечения пациентов с рефлюксом по глубоким венам при сохранении состоятельности сформированного неоклапана в 34/40 случаях за периода наблюдения в 28,5 месяцев. 46

Невозможность проведения большого рандомизированного исследования по сравнению результатов консервативного и хирургического лечения рефлюкса глубоких вен диктует необходимость ориентироваться лишь на имеющиеся доступные результаты серий хирургических вмешательств. Анализ этих результатов позволяет предлагать уровень рекомендации 1С при первичной недостаточности клапанов глубоких вен и 2С при недостаточности клапанов глубоких вен вторичной этиологии.

<<< ГЛАВА 10 Лечение несостоятельных поверхностных и перфорантных вен ГЛАВА 12 Лечение венозной обструкции >>>

Ссылки

  1. O’Donnell TF, Jr., Mackey WC, Shepard AD, Callow AD. Clinical, hemodynamic, and anatomic follow-up of direct venous reconstruction. Arch Surg 1987;122(4):474- 82. 

  2. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8(4):246- 55. 

  3. Kistner RL, Ferris EB, Randhawa G, Kamida C. A method of performing descending venography. J Vasc Surg 1986;4(5):464-8. 

  4. Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permis- sive role in pathogenicity. J Vasc Surg 2006;44(1):136- 43; discussion 144. 

  5. Maleti O, Perrin M. Reconstructive surgery for deep vein reflux in the lower limbs: techniques, results and indications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41(6):837- 48. 

  6. Sottiurai VS. Technique in direct venous valvuloplasty. J Vasc Surg 1988;8(5):646-8. 

  7. Kistner RL. Surgical repair of the incompetent femoral vein valve. Arch Surg 1975;110(11):1336-42. 

  8. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concepts and management. Ann Surg 1983;197(6):688-97. 

  9. Tripathi R, Ktenidis KD. Trapdoor internal valvuloplasty a new technique for primary deep vein valvular incompe- tence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22(1):86-9. 

  10. Kistner RL, Sparkuhl MD. Surgery in acute and chronic venous disease. Surgery 1979;85(1):31-43. 

  11. Taheri SA, Lazar L, Elias S. Status of vein valve transplant after 12 months. Arch Surg 1982;117(10):1313-7. 

  12. Raju S. A pressure-based technique for the detection of acute and chronic venous obstruction. Phlebology 1988;3:207-16. 

  13. Maleti O, Venous valvular reconstruction in postthrombotic syndrome. A new technique. J Mal Vasc 2002;27(4):218-21.
  14. Plagnol P, Ciostek P, Grimaud JP, Prokopowicz SC. Autogenous valve reconstruction technique for post- thrombotic reflux. Ann Vasc Surg 1999;13(3):339-42.
  15. Dalsing MC, Raju S, Wakefield TW, Taheri S. A multicenter, phase I evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic deep venous in- sufficiency. J Vasc Surg 1999;30(5):854-64.
  16. Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg 2003;37(3):552-7.
  17. Lane RJ, Cuzzilla ML, McMahon CG. Intermediate to long-term results of repairing incompetent multiple deep venous valves using external valvular stenting. ANZ J Surg 2003;73(5):267-74.
  18. Hallberg D. A method for repairing incompetent valves in deep veins. Acta Chir Scand 1972;138(2):143-5.
  19. Kistner RL. Surgical technique of external venous valve repair. Straub Found Proc 1990;55:15-6.
  20. Raju S, Berry MA, Neglen P. Transcommissural valvuloplasty: technique and results. J Vasc Surg 2000;32(5):969- 76.
  21. Nishibe T, Kudo F, Flores J, Miyazaki K, Yasuda K. Femoral vein valve repair with angioscopy-assisted anterior valve sinus plication. Early results. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42(4):529-35.
  22. Gloviczki P, Merrell SW, Bower TC. Femoral vein valve repair under direct vision without venotomy: a modi- fied technique with use of angioscopy. J Vasc Surg 1991;14(5):645-8.
  23. Pavcnik D, Uchida BT, Timmermans HA, Corless CL, O’Hara M, Toyota N et al. Percutaneous bioprosthetic venous valve: a long-term study in sheep. J Vasc Surg 2002;35(3):598-602.
  24. Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B, Kistner RL, Masuda EM, Satoc DT. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovascular Surg 2004;38(3):209-19.
  25. Sottiurai VS. Current surgical approaches to venous hypertension and valvular reflux. Int J Angiol 1996;5:49- 54. 

  26. Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for “primary” and postthrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23(2):357- 66; discussion 366-7. 

  27. Tripathi R, Sieunarine K, Abbas M, Durrani N. Deep venous valve reconstruction for non-healing leg ulcers: techniques and results. ANZ J Surg 2004;74(1-2):34-9.
  28. Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one-year follow- 
up. J Vasc Surg 1994;19(3):391-403. 

  29. Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of 
external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. J Vasc Surg 2006;44(6):1296-300. 

  30. Raju S. Valvuloplasty and valve transfer. Int Angiol 1985;4(4):419-24. 9.
  31. Lehtola A, Oinonen A, Sugano N, Alback A, Lepantalo M. Deep venous reconstructions: long-term outcome in pa- tients with primary or post-thrombotic deep venous in- competence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(4):487- 93. 

  32. Rosales A, Slagsvold CE, Kroese AJ, Stranden E, Risum O, Jorgensen JJ. External venous valve plasty (EVVP) in patients with primary chronic venous insufficiency (PCVI). Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(5):570-6. 

  33. Perrin M. Surgery for deep venous reflux in the lower limb. J Mal Vasc 2004;29(2):73-87. 

  34. Akesson H, Risberg B, Bjorgell O. External support valvuloplasty in the treatment of chronic deep vein incom- petence of the legs. Int Angiol 1999;18(3):233-8. 

  35. Camilli S, Guarnera G. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of primary deep valvular incompetence. Int Angiol 1994;13(3):218- 22. 

  36. Makhatilov G, Askerkhanov G, Kazakmurzaev MA, Ismailov I. Endoscopically directed external support of femoral vein valves. J Vasc Surg 2009;49(3):676-80; discusion 
680.
  37. Cardon JM, Cardon A, Joyeux A, Mangialardi N, Noblet D, Nguyen T et al. Use of ipsilateral greater saphenous vein as a valved transplant in management of post- thrombotic deep venous insufficiency: long-term results. Ann Vasc Surg 1999;13(3):284-9.
  38. 38. Johnson ND, Queral LA, Flinn WR, Yao JS, Bergan JJ. Late objective assessment of venous value surgery. Arch Surg 1981;116(11):1461-6.
  39. Eriksson I, Almgren B. Surgical reconstruction of incompetent deep vein valves. Ups J Med Sci 1988;93(2):139- 43
  40. Nash T. Long term results of vein valve transplants placed in the popliteal vein for intractable post-phlebitic venous ulcers and pre-ulcer skin changes. J Cardiovasc Surg (Torino) 1988;29(6):712-6.
  41. Raju S, Neglen P, Doolittle J, Meydrech EF. Axillary vein transfer in trabeculated postthrombotic veins. J Vasc Surg 1999;29(6):1050-62; discussion 1062-64.
  42. Bry JD, Muto PA, O’Donnell TF, Isaacson LA. The clinical and hemodynamic results after axillary-to-popliteal vein valve transplantation. J Vasc Surg 1995;21(1):110-
  43. Kabbani L, Escobar GA, MansourF, Wakefeld TW, Henke PK. Longevity and outcomes of axillary valve transplantation for severe lower extremity chronic ve- nous insufficiency. Ann Vasc Surg 2011;25(4):496-501.
  44. Mackiewicz Z, Molski S, Jundzill W, Stankiewicz W. Treatment of postphlebitic syndrom with valve trans- plantation: five year experience. In Bergan JJ, Shortell CK, eds. Eurosurgery. Bologna: Monduzzi, 1995. pp. 305-10.
  45. Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in pa- tients with secondary chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36(4):466-72.
  46. Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. J Vasc Surg 2009;49(1):156-62, 162.
  47. Opie JC, Izdebski T, Payne DN, Opie SR. Monocusp-novel common femoral vein monocusp surgery uncorrectable chronic venous insufficiency with aplastic/dysplastic valves. Phlebology 2008;23(4):158-71.
  48. Labas P, Cambal M. Autogenous venous valve construction. Int Angiol 2009;28(2):147-50.