Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование - только с разрешения Е.В. Шайдакова

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Клинические рекомендации

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.

ГЛАВА 10
Лечение несостоятельных поверхностных и перфорантных вен

<<< ГЛАВА 9 Топическая терапия в лечении трофических язв ГЛАВА 11 Лечение рефлюкса в глубоких венах >>>

Лечение несостоятельных поверхностных вен.

Представление

За последние 100 лет традиционная открытая хирургия поверхностных вен оставалась наиболее распространенной и рекомендуемой операцией для лечения варикозной болезни. Развившиеся за последние 15 лет минимально инвазивные операции по ликвидации рефлюкса в поверхностных венах у больных с хроническим заболеванием вен позволили сделать лечение заболевания более комфортным для пациента, в стиле «офисной хирургии». Такими процедурами стали радиочастотная и лазерная облитерация вен, склерооблитерация вен. Кроме того, получили распространение операции, предполагающие сохранение большой подкожной вены, такие как операция CHIVA (Cure Hemodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire)1 и ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale) 2.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение в современном исполнении представляет собой операции под местной анестезией, базирующиеся на предоперационной оценке и картировании с использованием УЗИ. Традиционная перевязка большой подкожной вены у сафено-феморального соустья дополняется ее инвагинационным стриппингом на бедре (до колена). Стриппинг может быть также выполнен по крио-методике. Лечение несостоятельной малой подкожной вены обычно включает ее перевязку у сафено-поплитеального соустья и проксимальный инвагинационный стриппинг. Стриппинг дистальной части малой подкожной вены, как и стриппинг большой подкожной вены на голени могут снизить частоту рецидива варикозной болезни, но связаны с высоким риском повреждения сурального или сафенного нервов, соответственно. 3, 4 Необходимость перевязки подкожных вен у основания в последнее время вызывает много вопросов. 5, 6 Остающиеся притоки магистральных сафенных вен могут быть удалены с помощью минифлебэктомии либо проведением склеротерапии в течение этой же операции или в более позднее время.

В послеоперационном периоде в соответствии с общими рекомендациями назначается компрессионный трикотаж на 1 неделю 7, 8.

Осложнения хирургического лечения

Ранние осложнения включают ощущение дискомфорта (общие), появление гематом (общие), кровотечение (редко), лимфорею (редко), повреждение бедренной вены (очень редко), развитие раневой инфекции (2-6%), а также повреждение сурального и сафенного нервов (10%). Тромбоз глубоких вен и тромбэмболия легочной артерии, протекающие с симптомами или без, которые являются осложнениями открытых операций, возникают в 0,4-5,3% и в 0-0,5% случаях, соответственно. Поздние осложнения включают перманентную нейропраксию (5%) и рецидив варикозной болезни, вероятность которого возрастает со временем (20-50%).

Радиочастотная облитерация вен

Аблация целевой вены достигается путем ее термической обработки посредством чрескожного введения радиочастотного катетера. Температура вызывает прямое повреждение стенки вены, которое заключается в разрушении эндотелия, денатурации коллагена в медии и, в завершение, тромботическую окклюзию вены и ее последующее фиброзирование. РЧО выполняется под местной тумесцентной анестезией с чрескожным введением катетера под УЗ контролем. Катетеры первого поколения представляли собой биполярный электрод, который напоминал по форме раскрывшийся цветок, располагавшийся на верхушке катетера (ClosurePlus), который нагревался до 850С и должен был медленно вытягиваться из вены. Применяющиеся в настоящее время радиочастотные катетеры ClosureFast (VNUS/Covidien) были представлены в 2007 году. Они позволяют производить процедуру облитерации вены за гораздо меньшее время по сравнению с катетерами предыдущего поколения. Температура на рабочей части катетера достигает 1200С, а время процедуры колеблется вокруг 3-4 минут. В настоящее время стал доступен биполярный катетер нового поколения Celon RFITT (Olympus Medical Systems). Температура в этой системе также соответствует 60-850С, а время вытягивания катетера составляет 1 см/сек. Во всех случаях РЧО является амбулаторной процедурой, позиционирование катетера производится под УЗ контролем.

Эндовенозная лазерная облитерация вен

Как и при РЧО, тепло генерируемое лазером вызывает прямое повреждение стенки вены, однако, ЭВЛО также сопровождается тепловым повреждением крови. Кровь коагулируется при 70-800С, пузырьки пара формируются при 1000С, карбонизация происходит при 200-3000С. Использующиеся в практике лазеры представлены гемоглобиновыми лазерами с длиной волны 810, 940 и 980 нм и водными лазерами с длиной волны 1319, 1320 1470 нм. Изначально лазеры были представлены световодами с торцевой эмиссией, на смену которым пришли световоды с радиальной эмиссией, которые и используются в настоящее время в практике наиболее широко. Лазерные световоды представлены на рынке несколькими фирмами-изготовителями: Angiodynamics (VenaCure), Biolitec (ELVeS), CoolTouch (CoolTouch CTEV), Dornier (Medilas), Sciton (Pro-V) и Vascular Solutions (Varilase). ЭВЛО также выполняется под местной тумесцентной анестезией, катетер под УЗ контролем проводится по сафенной вене. Как и РЧО лазерная облитерация является амбулаторной операцией. Обе процедуры схожи по техническому исполнению, выполняются с использованием интродьюсеров 4Fr или 5Fr. Конец катетера устанавливается в 2 см от сафено-феморального или от сафено-поплитеального соустья. Лазерное волокно активируется и вытягивается из вены со скоростью 1-2 мм/сек первые 10см и со скоростью 2-3 мм/сек по оставшейся длине вены. Рекомендуемая энергия для облитерации вены составляет 50-70 Дж/см. Течение послеоперационного периода соответствует таковому при РЧО.

Осложнения термической облитерации вен

Анализ РКИ, включившей РЧО (317 пациентов), ЭВЛО (1057 пациентов) и открытые операции (975 пациентов), позволил составить представление о возможных осложнениях в ближайшем периоде наблюдений. При открытых операциях частота развития раневой инфекции оказалась значительно выше (2,3%, 95% CI, 1,3-3,1%), чем при ЭВЛО (0,5%, 95% CI, 0,3-13%; Р=0,006), но не выше таковых при РЧО (1,5%, 95% CI, 0,4-3,0%; Р=0,094). Частота появления парестезий оказалась значительно ниже при ЭВЛО (3,8%; 95% CI, 2,4-4,5%) по сравнению с РЧО (5,2%; 95% CI, 3,1-7,9%, Р<0,001) и открытых операциях (7,4%, 95% CI, 5,3-8,3%; Р<0,001). Частота развития тромбофлебита была достоверно ниже при открытых операциях (3,0%, 95%CI, 2,9-4,0%) по сравнению с РЧО (5,5%, 95% CI; 3,0-7,8%; Р=0,003) и ЭВЛО (5,6%; 95% CI; 4,2-7,0%; Р=0,003). Разницы между частотой термических повреждений кожи между РЧО и ЭВЛО обнаружено не было. 9 - 11

Облитерация паром

Пар является одной из новейших разработок для выполнения эндовенозных процедур. Эта методика была представлена в 2006 году R. Milleret в качестве менее дорогой альтернативы РЧО и ЭВЛО.12 В основе этой процедуры лежит импульсное нагнетание внутрь вены пара при температуре 1200С, каждый импульс составляет 60 Дж. Пар нагнетается под давлением, первый импульс направлен на вытеснение из вены крови, последующий – на термическое повреждение стенки вены. Для выполнения процедуры используется катетер 5Fr, достаточно эластичный для преодоления изгибов вены без необходимости использования дополнительных проводников. Два отверстия на боковых поверхностях катетера у самой его верхушки позволяют доставлять пар в сафенную вену без риска повреждения глубоких вен. Сравнительное исследование Thomis и соавторов, проведенное на животных,13 показало, что незамедлительное сокращение вены, следующее за повреждением паром, более выражено, чем при выполнении РЧО ClosureFast и 1470 нм ЭВЛО лазером TULIP. Повреждение паравазальных тканей наблюдается крайне редко, настолько, что не достигло в работе статистической значимости.

Пилотное исследование van den Bos14 показало полную облитерацию 11 из 19 вен через 6 месяцев с частичной реканализацией в оставшихся случаях. Однако при проведении работы была использована слишком низкая энергия, составившая 1 импульс/см вместо 2-4, рекомендованных производителем.

В сериях на 75 пациентах наблюдался рад осложнений: пролабирование тромба в бедренную вену, один случай экхимоза в месте введения катетера и умеренная боль у 6 пациентов в течение 8 дней.12 В данном исследовании облитерация вены через 6 месяцев была достигнута у 96% пациентов.

Склеротерапия

Введение склерозанта в вену для достижения внутрипросветного фиброза и обструкции вены используется уже практически на протяжении века. Хотя введение препаратов в жидкой форме использовалось больше для облитерации телеангиэктазий, интерес к выполнению склеротерапии возрос после того, как Cabrera доложил в 1995 и 2005 гг. об эффективности облитерации бÓльших по диаметру вен склерозирующими агентами в пенной форме, приготовленных при смешивании склерозанта и газа. Пенная склеротерапия под УЗ контролем быстро заняла прочные позиции в лечении первичных и рецидивных варикозных вен, включая сафенные вены, перфорантные вены и венозные мальформации.

Механизмы действия растворов для склерозирования заключаются в разрушении эндотелия венозной стенки с обнажением коллагеновых волокон субэндотелия и последующим фиброзированием просвета сосуда. Введение препарата в пенной форме способствует более длительному контакту склерозирующего агента со стенкой вены и усиливает эффект повреждающего воздействия. В странах Европы препаратами, разрешенными для проведения склерозирующей терапии, являются тетрадецил сульфат натрия, полидоканол, моруат натрия и глицерин. Гипертонический раствор также использовался для проведения процедур на протяжение многих лет.

Тетрадецил сульфат натрия является детергентом, разрушающим эндотелий за счет денатурации белков на поверхности эндотелиальных клеток. Раствор является безопасным для применения и не вызывает боли при введении. Введение раствора в большей концентрации, а также экстравазальные инъекции могут вызвать некроз тканей. Гиперпигментация, мэтинг, аллергические наблюдаются при введении препарата.

Другим часто используемым агентом является полидоканол, который также доказал свою безопасность и безболезненность при выполнении инъекций. Риск развития некроза тканей также крайне низок при введении нужной концентрации. Также как и при введении тетрадецил сульфата натрия, может появляться гиперпигментация, однако частота развития аллергический и анафилактических реакций при введении полидоканола очень низка.

Морруат натрия используется менее часто из-за относительно более высокого риска развития некрозов кожи при экстравазальном попадании, а также из-за более высокого риска анафилактических реакций.

Глицерин также является химическим агентом, повреждающим поверхностные белки клеток. Препарат часто используется в виде раствора глицерина, стерильной воды и бензилового спирта. Применение этого препарата безопасно, редко вызывает некрозы кожи, гиперпигментацию и аллергию. Подходит для лечения вен малого диаметра и телеагиэктазий.

Гипертонический раствор является слабым склерозирующим агентом, вызывающим дегидратацию эндотелиальных клеток, приводя к их гибели. Нередко при введении препарата пациент ощущает жжение в месте инъекции. Экстравазальное введение вызывает некроз и изъязвление кожи.

Склерозирование с использованием препаратов в жидкой форме выполняется шприцами малого объема и иглами 30-32G. Как правило, начинают склерозирование с вен большего диаметра и завершают более мелкими и телеангиэктазиями. Первой зоной, в которую производят инъекции, является проксимальная часть нижней конечности. Введением в дистальные зоны завершают лечение. Использование увеличительных линз и подсвечивающих приборов облегчает работу и позволяет избежать экстравазального введения препарата. Острая боль в момент введения препарата может указывать на его экстравазальное попадание и в таком случае необходимо воздержаться от повторного введения. После процедуры назначается компрессионное лечение с применением компрессионного трикотажа высокого класса компрессии (30-40 мм рт. ст.) в течение 1-3 дней после склерозирования телеангиэктазий и ретикулярных вен, и в течение, по крайней мере, недели после склеротерапии варикозных и перфорантных вен.

Пенная склерооблитерация вен по УЗ контролем – одна из наименее инвазивных техник для эндовенозной облитерации. В соответствии с Европейским консенсусным документом 2008 года пенная склерооблитерация вен является безопасной, эффективной и минимально инвазивной процедурой для лечения варикозных вен с низким риском осложнений. Наиболее распространенной является техника Tessari, которая предполагает использование для приготовления пенной формы препарата трехходового краника и двух шприцов. Эксперты рекомендуют применять препарат и воздух в соотношении 1:4 (или к 5), соответственно. Смешивание раствора и воздуха в двух шприцах не менее 20 раз приводит к образованию устойчивой пены с размерами пузырей в ней менее 100 мкм. Вены канюлируются в горизонтальном положении пациента, затем нижняя конечность поднимается до образования угла с поверхностью в 300 для введения препарата. УЗИ используется для мониторирования распределения препарата в венах. Большая и малая подкожные вены канюлируются первыми, во вторую очередь варикозные и перфорантные вены. За один сеанс лечения вводится не более 10 мл пенной формы препарата. Завершается процедура бандажированием нижней конечности с помощью низкорастяжимых бинтов либо надеванием компрессионного трикотажа с высоким уровнем давления (30-40 мм рт. ст.). Большинство экспертов склоняются к тому, что оптимальный срок компрессионного лечения составляет 1-2 недели. Осложнения после выполнения пенной склерооблитерацияя вен можно разделить на две группы. К первой группе относятся тяжелые осложнения: анафилактическая реакция (крайне редкое осложнение), большие некрозы кожи (крайне редко), инсульты и транзиторные ишемические атаки (крайне редко), дистальный тромбоз глубоких вен (очень редко), тромбэмболия легочной артерии (крайне редко), повреждение моторного нерва (крайне редко). Вторая группа осложнений: зрительные нарушения (редко), головная боль и мигрень (редко), повреждение сенсорного нерва (редко), чувство сдавления в грудной клетке (очень редко), сухой кашель (очень редко), поверхностный тромбофлебит (редко), кожные реакции (очень редко), мэттинг (общее осложнение), остаточная пигментация (общее осложнение), мелкие некрозы кожи (очень редко), лекарственная эмболия кожи (крайне редко).

Цианоакрилатный клей

Новая неабляционная методика с использованием цианоакрилатного препарата, доставляемого внутривенно, по мнению многих экспертов, способна преодолеть многие ограничения РЧО, ЭВЛО и склерооблитерации. После введения в вену препарат полимеризуется и приводит к повреждению стенки вены с развитием воспалительной реакции. В экспериментальной модели в результате действия препарата наблюдалось развитие грануломатозной реакции, по типу реакции на инородное тело. Через 60 дней в зоне повреждения выявлялись фибробласты и полная облитерация просвета вены в 100% случаев. Среди преимуществ данной методики – отсутствие необходимости выполнения тумесцентной анестезии и компрессии в послеоперационном периоде.

В настоящее время доступен для применения Sapheon Closure System (SCS), включающая 4 мл клея и систему доставки Sapheon Delivery System (SDS). SDS состоит из 7Fr интродьюсера и 5Fr катетера, 3 мл шприца и пистолета для распыления раствора. Катетер имеет гидрофобную поверхность для предотвращения прилипания клея и специальную конфигурацию с микроканалами, заполненными воздухом, для улучшения ультразвуковой визуализации. С помощью распределительного пистолета доставляется 0,08 мл или 0,16 мл препарата с каждым нажатием. Под УЗ контролем пунктируется большая подкожная вена. Через интродьюсер вводится J-образный проводник 0,035’’ и вместе с дилататором позиционируется в 1,5-2 см от сафено-феморального соустья. Шприц присоединяется к распределительному устройству, и заполняется катетер, оставляя без клея только дистальные его 3 см для предотвращения преждевременного контакта с кровью. Катетер вводится в дилататор и устанавливается в 4 см от соустья. Техника заключается в постепенном вытягивании катетера и одновременной компрессии вены. Перед началом процедуры ультразвуковой датчик устанавливается проксимальнее катетера и производится компрессия вены. 2 введения препарата по 0,08 мл производится в 4 см от соустья. Следующий цикл введения производится на следующие 3 см вены для чего вся система вместе с катетером смещается в дистальном направлении. Стенка вены в месте введения препарата подвергается компрессии на 3 минуты. В последующий сегмент вены доставляется еще 0,08 мл клея для чего производится одно нажатие кнопки на пистолете. После очередного смещения катетера на 3 см производится компрессия обработанного участка вены датчиком в течение 30 секунд. Подобные циклы производятся до тех пор, пока вся вена не окажется обработана введенным клеем. Последний сегмент вены в месте введения катетера подвергается компрессии до момента достижения гемостаза. Накладывается однослойная адгезивная повязка. Компрессионный трикотаж не применяется. Пациент отпускается из клиники с рекомендациями возвращения к повседневной активности и избегания активных физических упражнений. 17

Механохимическая абляция

Новое устройство для механохимической абляции (ClariVein) было разработано с целью минимизации негативных эффектов термической облитерации и УЗ пенной склерооблитерации лечения несостоятельности сафенных вен. Достоинствами данной гибридной процедуры являются чрескожное введение устройства, эндовенозное лечение, местная анестезия без необходимости выполнения тумесцентной анестезии, короткое время выполнения процедуры. Поскольку процедура не относится к термическим, риск повреждения нерва минимален. Облитерация вены при механохимическом методе достигается за счет повреждения интимы вращающимся в просвете вены со скоростью 3500 оборотов в минуту тонким проволочным наконечником, который способствует более эффективному действию склерозанта. Одновременно с вращением наконечника производится инфузия жидкого склерозирующего агента (тетрадецилсульфата натрия) через отверстие в дистальной части катетера. Обе составляющие, механическая и химическая, способствуют достижению окклюзии вены наравне с термическими способами. Механохимическая система состоит из инфузионного катетера, мотора, запорного крана и шприца. Волокно, вращающееся при запуске, проходит через весь катетер, соединяется на выходе через специальную систему с картриджем с батареей 9В, которые и обеспечивают его вращение. Катетер вводится в вену чрескожно. Предпочтительно в это время нахождение пациента в положении обратном положению Тренделенбурга. Наконечник позиционируется в 2 см от сафенофеморального соустья. Пациент переводится в обычное горизонтальное положение, в котором находится на протяжении всей процедуры. Запускается наконечник катетера, производятся инфузии склерозанта и устройство постепенно вытягивается из вены со скоростью около 1-2 мм/сек. После удаление катетера производится УЗИ для проверки проходимости бедренной и общей бедренной вены. Компрессионная терапия назначается на 2 недели. Физическую активность пациента не ограничивают. На небольшой серии 26 больных, пролеченных механохимической облитерацией, не наблюдалось развития осложнений, кроме 3 случаев возникновения экхимозов. 18

Хирургическое лечение с сохранением большой подкожной вены CHIVA

Целью методики CHIVA является перенаправление венозного рефлюкса из поверхностных вен в глубокие путем последовательной перевязки большой подкожной вены и ее притоков для сохранения магистральной вены как возможного пластического материала для шунтирующих операций. 1 CHIVA является комплексной методикой, которая для эффективного исполнения нуждается в тщательном картировании поверхностных вен и в глубоком понимании их анатомии и функции. Должна выполняться опытными специалистами.

ASVAL

Минифлебэктомия всех варикозных притоков может способствовать устранению рефлюкса по сафенным венам. Как правило, большинство пациентов, у которых возможно выполнение подобных операций, имеют менее тяжелые стадии ХЗВ. В основу операции ASVAL заложена теория восходящего развития ХЗВ, в то время как методика CHIVA опирается на теорию нисходящего развития заболевания. Целью операции ASVAL является удаление дистального венозного резервуара, которым являются притоки большой подкожной вены, и сохранение большой подкожной вены. 2

Эмболизация яичниковой вены и вен таза

В случаях, когда варикозная болезнь развивается вследствие несостоятельности вен таза и яичниковой вены, эмболизация последних с использованием спиралей и склерозирующих препаратов является минимально инвазивным методом. При выявлении рефлюкса в сочетании с компрессией подвздошной вены ее стентирование может оказаться необходимым методом лечения.

Таблица I

Операция Статья Заключение
Открыты операции vs. РЧО Hinchliffe и др. 2006 20
  • 16 пациентов,
  • REVAS с несостоятельностью БПВ RF VNUS Closure биполярный катетер и перевязка БПВ в паху + S.
  • Анестезия: Нет стандартизации
  • F-U 10 дней
  • СRFA
  • Процедура короче P = 0,02
  • Меньше послеоперационные боли Р = 0,02
  • Меньше гематомы Р = 0,03
Kianifard и др. 2006 21
  • GSV
  • 55 пациентов, VNUS Closure биполярный катетер vs. HL + S (контрольная группа)
  • Анестезия: нет информации
  • F- U 1 год
  • После RAF
  • Отсутствие ангионеогенеза
  • 11 % после HL + S. Р = 0,028
Lurie и др. 2003 22
  • GSV
  • 86 пациентов VNUS Closure биполярный катетер vs. HL + S
  • Анестезия: нет стандартизации
  • F- U 4 месяца
  • С RFA
  • Быстрее возвращение к нормальной жизнедеятельности Р = 0,02
  • Быстрее возвращение к работе P = 0,05
  • Улучшение качества жизни
Rautio и др. 2002 24
  • GSV
  • VNUS Closure биполярный катетер (n = 15) в сравнении с HL + S (n = 13)
  • Общая анестезия
  • F- U 2 месяца
  • С RFA
  • Уменьшение послеоперационной боли Р = 0.017-0.036
  • Быстрое выздоровление Р < 0,001
  • Экономичная для общества
Perala и др. 2005 19
  • GSV
  • VNUS Closure биполярный катетер (n = 15) в сравнении с HL + S (n = 13)
  • Общая анестезия
  • С RFA
  • F- U 3 года
  • Нет разницы с точки зрения клинического результата
Stötter и др. 2006 25
  • GSV
  • VNUS Closure биполярный катетер (n = 20) в сравнении с HL + инвагинация S (n = 20) в сравнении с HL + криостриппинг (n = 20)
  • Общая анестезия
  • F- U 1 год
  • Нет разницы во врачебной оценке клинического статуса между 3 группами
  • С RFA
  • Пациенты удовлетворены как выполненной операцией так и косметическим эффектом (n = 0,006)
Subramonia и Lees. 2010 26
  • GSV
  • VNUS Closure биполярный катетер (n= 47) в сравнении с
  • HL + S (n = 41)
  • Общая анестезия
  • С RFA
  • Процедура по продолжительности была длиннее. Р < 0,001
  • Дороже больничная стоимость
  • Раньше возвращение к работе. Р = 0,006
Helmy Elkaffas и др. 2011 27
  • GSV
  • 180 пациентов
  • Несостоятельность SFJ + рефлюкс по сафенной вене
  • VNUS Closure биполярный катетер и HL + S
  • RFA местная анестезия
  • ОS общего наркоза
  • С RFA
  • Низкая частота развития осложнений
  • Короче сроки госпитализации Р = 0,001
  • Более высокая стоимость Р = 0,003
  • F- U 2 года
  • Нет разницы в частоте рецидивов
Сокращения: OS = Открытая хирургия : Сильная перевязка + подкожная зачистки + / - Перевязка перфорирующей вены + / - приточная флебэктомия ; DUS = дуплекс УЗИ F- U = следить за ; GSV = большая подкожная вена ; HL = сильная перевязка ; S = стриппинг ; RFA = Радиочастотная абляция

Таблица II. — РКИ сравнения EVLA с открытыми операциями (ОО)

Операции Статья Заключение
ОО в сравнении с EVLA de Medeiros & Luccas. 2005 32
  • БПВ
  • Cпинномозговая анестезия
  • Диодный лазер 980 нм, торцевые волокна (n = 20)
  • по сравнению с открытыми операциями (n = 20)
  • Период наблюдения 9 месяцев (в среднем)
  • Послеоперационная боль - нет разницы
  • После ЭВЛО
  • Меньше отеки и гематомы (Р не известно)
  • Результат лучше (Р не известно)
Vuylsteke и др. 2006 33
  • БПВ
  • Cпинномозговая анестезия
  • Диодный лазер 980 нм, торцевые волокна (n = 118)
  • по сравнению с открытой хирургией (n = 124)
  • Период наблюдения 1, 8 недель, 9 месяцев
  • После ЭВЛО
  • Меньше послеоперационные осложнения
  • Меньше период восстановления Р < 0,001
  • Общая стоимость ниже
Ying и др. 2007 46
  • БПВ
  • Общая анестезия для обеих процедур
  • Диодный лазер 980 нм, режим импульсный, торцевые волокна (n = 40)
  • по сравнению с ОО (n = 40)
  • Период наблюдения 1 год
  • После ЭВЛО
  • Меньше частота кровотечений Р < 0,01
  • Меньше послеоперационная боль Р < 0,05
  • Короче сроки госпитализации Р < 0,05
  • Нет разницы по результатам плетизмографии
Rasmussen и др. 2007 34
  • БПВ
  • Местная тумесцентная анестезия для обеих процедур
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, (n = 62) по сравнению с ОО (n = 59)
  • Период наблюдения 1, 2, 6 месяцев
  • Нет разницы при эффективности и безопасности после ЭВЛО
  • Меньше послеоперационная боль и гематомы.
  • Р = 0,05
Darwood и др. 2008 31
  • БПВ
  • ОS общего наркоза
  • EVLA местная тумесцентная анестезия
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, ступенчатое извлечение световода (n = 42)
  • непрерывное извлечение световода (n = 29) по сравнению с ОО (n = 32)
  • Период наблюдения 3 месяца
  • Нет разницы между ЭВЛО и ОО в результатах устранения рефлюкса и качества жизни
  • После ЭВЛО
  • Раньше возвращение к нормальной активности в обеих группах по оценке ЭВЛО. Р = 0,005
Kalteis и др. 2008 35
  • БПВ
  • Анестезия: нет точной информации
  • Лазерный диод 810 нм, торцевые волокна, ступенчатое извлечение лазера + HL (n = 47) по сравнению с ОО (n = 48)
  • Период наблюдения 1, 4, 16 недель
  • После ЭВЛО
  • Меньше гематомы. Р = 0,001
  • Более длительный период до возвращения к работе
  • Р = 0,054
  • QoL (CIVIQ) нет разницы
Theivacumar и др. 2009 36
  • БПВ
  • ОО общая анестезия
  • ЭВЛО местная тумесцентная анестезия
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, импульсный режим (n = 69) в
  • сравнении с ОО (n= 60)
  • Период наблюдения 2 года
  • Частота рецидивов: схожие данные
  • После ЭВЛО
  • Неоангиогенез реже Р = 0.001
Christenson и др. 2010
  • БПВ
  • Общая или спинальная анестезия для обеих процедур
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, ступенчатый режим (n = 100) по сравнению с
  • ОО (n = 100) под общей или спинальной анестезией
  • Период наблюдения 12 дней
  • Нет разницы в послеоперационной боли, в количестве использованных анальгетиков и
  • времени возвращения к нормальной активности
  • Больше гематомы в группе OО
  • Больше экхимозов в группе ЭВЛО
  • Период наблюдения 1 и 2 года
  • Нет разницы в симптомах, VCSS или QoL.
  • Неудовлетворительное лечение несостоятельности БПВ:
  • ЭВЛО = 7 %. ОО = 0%. Р = 0,051
Pronk et al. 2010 38
  • БПВ
  • местная тумесцентная анестезия для обеих процедур
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, непрерывное извлечение лазера +
  • Послеоперационная склеротерапия постоянно варикозно-расширенных вен (n = 62)
  • Сравнение с ОО: HL + PIN - стриппинг + минифлебэктомия + (n = 68)
  • Для обеих групп местная тумесцентная анестезия
  • Период наблюдения 1 -14 дней
  • После ЭВЛО
  • Больше послеоперационная боль Р < 0,01
  • Меньше мобильность и ниже ежедневная активность P≤0.01
  • Период наблюдения 1 год
  • Нет разницы по УЗИ в отношении рецидива
  • Rasmussen и др. 201039 БПВ
  • местная тумесцентная анестезия для обеих процедур
  • Диодный лазер 980 нм, торцевые волокна, импульсный режим (n = 62) в сравнении с ОО (n = 59)
  • Период наблюдения 2 года
  • Нет существенных различий в
    • Клинических или УЗ рецидивах
    • Клинических показателях тяжести заболеваний вен (VCSS)
    • AVQQ
Carradice и др. 2011 40
  • БПВ
  • ОS Общая анестезия
  • EVLA местная тумесцентная анестезия
  • Несостоятельность сафенофеморального соустья 810- нм диод, голые волокна, непрерывный лазерный вывод, непрерывная подача питания 14W (n = 140) в соответствии с местной припухшей анестезией по сравнению с HL + инверсия зачистки (n = 140) под общим наркозом
  • Притоки Флебэктомии + перфорирующие перевязки в обеих группах
  • Период наблюдения 1 неделя -1 год
  • Обе группы имеют значительные улучшения после лечения VCSS &
  • QUALY Р < 0,001
  • После ЭВЛО
  • Уменьшение боли Р < 0,001
  • Лучше результаты в соответствии с опросником SF -36 по 6 из 8 показателям Р = 0,004
  • QUALY Р = 0,04
  • Быстрее возвращение к работе Р < 0,001
Carradice и др. 2011 30
  • БПВ
  • ОО Общая анестезия
  • ЭВЛО местная тумесцентная анестезия
  • Несостоятельность сафенофеморального соустья
  • 810- нм диод, торцевые волокна, непрерывное извлечение лазера, непрерывный режим 14W (n = 140) против HL + инвагинационный стриппинг (n = 140)
  • Притоки: инифлебэктомия в обеих группах
  • Период наблюдения 1 неделя -1год
  • После ЭВЛО
  • Лучше технические результаты
  • 99,3 % в сравнении с 92,4 % Р = 0,005
  • Через 1 год
  • Клиническая частота рецидивов была ниже, 4,0% по сравнению с 20,4 % P < 0,001.
  • Клинические рецидивы были связаны с худшим индексом AVVQ P< 0,001
Rass и др. 2012 41
  • GSV
  • Местная тумесцентная анестезия для обеих процедур
  • Несостоятельность сафенофеморального соустья + рефлюкс по сафенной вене, как минимум до уровня колена
  • Диодный лазер 810 нм, торцевые волокна, непрерывный извлечение лазера, энергия 20 Дж / см2 поверхности вены (n = 185) по сравнению с ОО (n = 161)
  • Период наблюдения 2 года
  • PREVAIT: После ЭВЛО 16,2 %, 23,1% OО. Р = NS
  • DUS рецидив : рефлюкс в СФС :
  • ЭВЛО 17,8 % (Без клинических проявлений в 81 %), ОО 1,3%. Р < 0,001
  • Клиническая оценка тяжести (HVSS): нет разницы
  • QoL (CIVIQ), время восстановления, способность работать: разница не достоверна
Samuel и др. 2013 29
  • МПВ
  • СПС несостоятельно + рефлюкс по МПВ
  • 56 ОО против 56 ЭВЛО
  • Период наблюдения 1 неделя -1 год
  • После ЭВЛО
  • Лучше ранние технические результаты 96,2 % по сравнению с 71,7 %. Р < 0,001
  • Ниже уровень послеоперационной боли, Р < 0,05
  • Раньше возвращение к работе и нормальной активности Р < 0,001
  • Минимальные сенсорные нарушения. Р = 0,009
  • Через 1 год
  • VCSS и QoL нет различий
Rasmussen и др. 2013 42
  • СЕАР C2-4EpAsPr
  • БПВ
  • Местная тумесцентная анестезия для обеих процедур
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, ступенчатое извлечение лазера (N = 69)по сравнению с ОО (n = 68)
  • Период наблюдения 1, 2, 6 месяцев, 1-5 лет
  • Через 5 лет
  • DS экспертиза: БПВ персистирующий рефлюкс: Нет существенной разницы
  • между 2 группами (Р = 0,21)
  • Клинический рецидив : Нет существенной разницы между 2 группами (Р = 0,72)
  • Повторное лечение: Нет существенной разницы между 2 группами (Р = 0,99)
  • VCSS улучшение в обеих группах за период от 1 месяца до 5 лет без значимой разницы между 2 группами.
  • AVVSS значительно улучшилось в обеих группах с 3 месяца и далее (Р < 0,0001), без разницы между группами в любой момент времени
  • SF - 36 баллов улучшенные по всем показателям в обеих группах
Flessenkämpfer и др. 2013 43
  • СЕАР C2-6EpAsPr
  • БПВ с несостоятельным СФС
  • HL + ST группа 1, n = 159
  • ЭВЛО группа 2, n = 142
  • ЭВЛО + HL группа 3 n = 148
  • Лазерный диод 980 нм, торцевые волокна, непрерывный режим
  • Анестезия: 1 группа не указано
  • В группах 2 и 3 местная тумесцентная анестезия
  • В 1 послеоперационный день
  • Послеоперационный боль выше в 3 группе. P = 0,0069
  • Период наблюдения 2 месяца
  • VCSS нет разницы
  • Наличие рефлюкса в БПВ
  • Группа 1 = 0. Группа 2 = 26,7 %. Группа 3 = 6,7 %
  • Группа 1 в сравнении с группой 2 Р < 0,0001
  • Группа 1 в сравнении с группой 3. Р < 0009
  • Группа 2 в сравнении с группой 3. P < 0,0001
Roopram и др. 2013 44
  • СЕАР 2-6
  • МПВ Диаметр > 10 мм с несостоятельным СПС
  • EVLA (n = 118) диодный лазер 810 нм, торцевые волокна, непрерывные извлечение лазера под местной анестезией против перевязки у СПС (n = 57)
  • Период наблюдения 2-6 недель
  • Сложность процедуры в пользу EVLA, P = <0,001
  • Послеоперационное течение и краткосрочные результаты EVLA 91 % полная окклюзия
  • Перевязка СПС 21 % сохраняющийся рефлюкс
  • Боль по шкале ВАШ в пользу EVLA. Р = 0,03
  • AVQQ разница не достоверна
  • Возвращение к работе в пользу EVLA Р < 0,05
  • Через 6 недель
  • Неврологические осложнения в пользу EVLA Р < 0,001
  • Инфекция в пользу EVLA Р < 0,05
APG = Воздушная плетизмография ; AVVQ : анкета варикозных вен Абердин ; AVVSS = оценка тяжести варикозной вены Абердин ; DUS = дуплекс УЗИ ; EVLA = эндовенозная лазерная абляция; GSV = большая подкожная вена ; HL = лигирование ; HVSS = оценка серьёзности варикозной вены по Хомбургу; LA = местная анестезия; PREVAIT = Наличие варикоза после оперативного лечения ; ОS = Открытая хирургия : Сильная перевязка + подкожная зачистка + / - Перевязка перфорирующей вены + / - приточная флебэктомия ; QALY = качество жизни с поправкой на год ; QoL = качество жизни ; ST = GSV зачистка ; SFJ = сафенофеморальный переход ; SFP = сафеноподколенный переход ; SSV = малая подкожная вена ; VCSS = клиническая оценка венозной тяжести.

Результаты РЧО vs. открытой операции при варикозной болезни

В 9 статьях с 7 РКИ сравниваются результаты РЧО и открытых операций, и результаты практически всех свидетельствуют о меньшей послеоперационной боли, скорейшем восстановлении и более раннем возвращении к привычной работе и повседневной активности после выполнения РЧО. Немаловажным фактом является и большая удовлетворенность пациента перенесенным лечением (Таблица I). 19 - 27 Наибольшая продолжительность наблюдения составила 3 года и не было отмечено разницы в клинических результатах между РЧО и открытыми операциями. Необходимо уточнить, что во всех сериях использовался биполярный катетер (ClosurePlus). Теперь общеизвестно, что новый катетер ClosureFast показывает лучшие результаты лечения, как видно в опубликованных обзорах. 28 Тем не менее, необходимо отметить, что открытые операции в современном исполнении также являются минимально инвазивными, выполняются под местной тумесцентной анестезией и также демонстрируют схожие удовлетворительные результаты.

ЭВЛО и открытые операции

В 13 РКИ (17 публикаций) сравниваются результаты ЭВЛО и открытых операций. Во всех применялись световоды с торцевой эмиссией (таблица II). 29 - 46 Безопасность и надежность проведенного лечения оказались одинаковыми в обеих группах. Через 2 года не было обнаружено разницы в частоте клинического рецидива или рецидива, диагностированного только при УЗИ. Не было выявлено разницы и при сравнении качества жизни, тяжести клинических проявлений. Подобные результаты сохранялись на протяжении 5 лет наблюдения за пациентами Rasmussen и его коллегами, что нашло отражение в опубликованной статье в JVS. 42 РКИ, проведенных для сравнения новых результатов ЭВЛО, выполненных современными световодами с радиальной эмиссией, и открытых операций.

Варианты ЭВЛО

6 РКИ проведены для сравнения результатов модификаций ЭВЛО и открытых операций (Таблица III). 47 - 52 Высокая перевязка большой подкожной вены вместе с ЭВЛО не привели к изменению результатов лечения. ЭВЛО БПВ ниже колена требовало меньшей склеротерапии и не сопровождалось повреждением сафенного нерва. Применение лазера с длиной волны 1470 нм показало лучшие результаты, чем при использовании лазера 980 нм с торцевой эмиссией волокон, что проявлялось в меньшей интенсивности послеоперационной боли, размерах экхимозов, уплотнений в раннем послеоперационном периоде. 48 В другом исследовании лучшие возможности по сравнению с лазером 980 нм продемонстрировал лазер 1500 нм (в обоих случаях торцевая эмиссия), при котором наблюдались менее выраженные уплотнения по ходу облитерированных вен, меньшая доза потребовавшихся аналгетических препаратов и лучшее качество жизни. 47 Через 6 месяцев частота полной окклюзии вен оказалась одинаковой в обеих группах. В исследовании с применением лазера с торцевой эмиссией и длиной волны 1470 нм не было различий частоте полных окклюзий при выполнении тумесцентной анестезии холодным и теплым растворами. 51 Тем не менее, после тумесцентной анестезии холодным раствором отмечался менее выраженный болевой синдром и меньшая необходимость в применении аналгетических препаратов. При использовании лазера 1470 нм и сравнении результатов применения световодов с торцевой и радиальной эмиссией оказалось, что лучшие результаты в виде менее выраженной послеоперационной боли и лучшего качества жизни. 47 Компрессионное лечение в течение 2 недель способствовало лучшей редукции послеоперационной боли, чем 2-дневная компрессия. 52

РЧО в сравнении с ЭВЛО

В 5 РКИ сравниваются результаты выполнения РЧО и ЭВЛО (Таблица IV). При использовании РЧО ClosureFast наблюдались меньшие гематомы и менее выраженная боль. Позднее на рынке появились лазерные волокна с радиальной эмиссией, что позволило изменить соотношение результатов лечения. Kabnic сообщил об итогах пилотного исследования по сравнению РЧО (ClosureFast у 50 больных) и ЭВЛО (980 нм jacket-tipped волокна 35 больных). Через 72 часа в 100% случаях в обеих группах была подтверждена облитерация вены. Результаты показали, что jacket-tipped волокна индуцируют тепловую реакцию схожую с таковой при воздействии ClosureFast, что делает их равными по эффективности и ранним осложнениям. Отсутствие различий во времени, затраченном на операцию, методике выполнения тумесцентной анестезии, также способствуют одинаковому восприятию процедур пациентами.

ЭВЛО в сравнении с криостриппингом

Disselhoff и его коллеги представили результаты 2 РКИ в трех статьях по сравнению высокого лигирования с криостриппингом и ЭВЛО (Таблица V). 59 - 61 Криостриппинг потребовал меньшего времени для выполнения, но, вместе с тем, ЭВЛО сопровождался менее выраженной послеоперационной болью и, как следствие, скорейшим возвращением к повседневной активности. По стоимости операций, качеству жизни и срокам рецидива болезни различий выявлено не было.

Пенная склеротерапия в сравнении с открытой операцией

Проведено 6 РКИ (7 публикаций), в которых сравниваются результаты выполнения пенной склеротерапии и открытых операций (Таблица VI). 62 - 68 Наблюдение в течение 12 месяцев не позволило дать какого-то однозначного заключения. Geroulakos и его коллеги доложили о результатах 5-летнего наблюдения, в результате которого заключили, что эффективность лечения в двух группах не имеет существенных различий, о чем свидетельствуют улучшения в соответствии со шкалами VCSS, VSDS, а также физический компонент опросника SF-36. 65 Результаты, полученные при использовании опросника Aberdeen (AVVQ), однако, оказались лучше в хирургической группе. Вместе с тем, преимуществом пенной склеротерапии несомненно является стоимость процедуры, которая значительно ниже стоимости открытых хирургических операций.

Пенная склеротерапия в сравнении с ЭВЛО

В проведенном Geroulakos и его коллегами РКИ сравнивались эффективность и стоимость пенной склерооблитерации вен под УЗ контролем (USGFS) и ЭВЛО (Таблица VII). 69 - 71 Различий в частоте облитерации, баллам по шкалам AVVQ, VCSS, индексе венозного наполнения (VFI) между двумя процедурами не было выявлено. Однако USGFS несомненно имела преимущества перед ЭВЛО по стоимости, продолжительности процедуры, интенсивности боли после манипуляции, необходимости обезболивания и по времени восстановления и возвращения к привычной активности.

Открытые операции в сравнении с термической и химической абляцией

В одном из РКИ, в котором сравнивались результаты открытых операций и результаты термической и химической абляции, оценка проведенному лечению производилась через 1 и 3 года наблюдения (Таблица VIII). 42, 72, 73 Данные, полученные через 1 год, показали, что эффективность лечения не отличалась, но частота технической неудачи была выше при выполнении склеротерапии; РЧО и склеротерапия демонстрировали скорейшее восстановление пациентов после операций, меньшую послеоперационную боль, более высокие показатели качества жизни по сравнению с ЭВЛО. Через 3 года наблюдений результаты оказались схожими, однако частота повторных манипуляций в связи с меньшей частотой полных облитераций оказалась выше после склерозирующей терапии. Несмотря на это, приверженцы выполнения склерозирующей терапии защищают данный метод лечения, полагая, что достижению его высокой эффективности препятствуют особенности выполнения процедуры: использование коротких катетеров, неправильный выбор места введения препарата. Различий в частоте возникновения клинического рецидива заболевания, баллам по шкалам AVVQ, VCSS и качеству жизни обнаружено не было.

Другое РКИ было проведено по сравнению эффективности открытых операций, ЭВЛО и USGFS. Частота осложнений, как и положительные результаты оказались сопоставимы во всех трех группах. 73

Открытые операции в сравнении с низковолновой абляцией

РКИ, проведенное в одном из центров, позволило сопоставить результаты выполнения открытых операций и низковолновой абляции через 2 года наблюдений (Таблица IX). Частота рецидивов составила 14,3% в группе низковолновой абляции и 28,2% при выполнении открытых операций при отсутствии различий в баллах по шкалам AVVQ, VCSS между двумя группами. Однако при выполнении низковолновой абляции в 10,2% случаев наблюдались ожоги кожи при воздействии на подкожные притоки.

Результаты нерандомизированных исследований эндовенозного лечения

В настоящее время еще не доступны данные рандомизированных исследований по результатам выполнения абляции паром, клеем и механохимической абляции, однако имеются данные серии наблюдений. Частота облитерации вен при воздействии паром в соответствии с представленными данными составляет 96,1% (72/75 пациентов) через 12 месяцев наблюдений 12 (рандомизированное исследование проводится в настоящее время). Статистические исследования полученных через 12 месяцев результатов свидетельствуют о частоте облитерации вен в результате лечения цианоакрилатным клеем, достигающей 92% (38 пациентов). 17 75, РКИ продолжаются. При средней продолжительности наблюдения 280 дней частота облитерации достигает 96,7% после выполнения механохимической облитерации. 76

Открытые операции по сравнению с консервативным лечением

РКИ по сравнению результатов консервативного лечения, ограниченного рекомендациями по смене стиля жизни, и выполнения открытых операций у пациентов С2s представлены в таблице Х. 77, 78 Через 2 года проведенное оперативное лечение сопровождалось улучшением косметических результатов, качества жизни и уменьшением симптомов заболевания. Однако польза не достигла значимого уровня по оценке стоимости государственной службы системы здравоохранения.

Открытые операции в сравнении с CHIVA

2 РКИ проедены для сравнения открытых операций и CHIVA (Таблица XI). 79. 80 Carandina РКИ79 было ограничено переключением варикозных вен I+II в соответствии с номенклатурой CHIVA, а публикация Pares 80 и его коллег охватывает все виды операций. Тем не менее, это большое хорошо документированное рандомизированное открытое контролируемое одноцентровое исследование позволило поднять ряд вопросов. Во-первых, более чем у 90% пациентов была диагностирована варикозная болезнь с клиническим классом С2. Во-вторых, одна из оценок не учтена в исследовании, а именно оценка пациентами. Вместе с тем, именно эта оценка является крайне важной, поскольку пациенты после перенесенной операции CHIVA могут предъявлять жалобы на сохраняющуюся косметическую проблему.

<<< ГЛАВА 9 Топическая терапия в лечении трофических язв ГЛАВА 11 Лечение рефлюкса в глубоких венах >>>

Ссылки

  1. Franceschi C. Theorie et Pratique de la Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’ Insuffisance Veineuse en Ambulatoire’ Precy-sous-Thil: Editions de l’Armancon 1988. 

  2. Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J Vasc Surg 2009;50(1):107-18. 

  3. Morrison C, Dalsing MC. Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity, and relevance for modern practice. J Vasc Surg 2003;38(5):886-90. 

  4. Sam RC, MacKenzie RK, Paisley AM, Ruckley CV, Bradbury AW. The effect of superficial venous surgery on generic health-related quality of life. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(3):253-6. 

  5. Pittaluga P, Chastanet S, Guex JJ. Great saphenous vein stripping with preservation of sapheno-femoral confluence: hemodynamic and clinical results. J Vasc Surg 2008;47(6):1300-4; discussion 1304-5. 

  6. Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, Rousset O. Retrospective evaluation of the need of a redo surgery at the groin for the surgical treatment of varicose vein. J Vasc Surg 2010;51(6):1442-50. 

  7. Huang TW, Chen SL, Bai CH, Wu CH, Tam KW. The optimal duration of compression therapy following varicose vein surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45(4):397- 402. 

  8. Mariani F, Marone EM, Gasbarro V, Bucalossi M, Spelta S, Amsler F et al. Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking versus bandage after surgery for varicose veins. J Vasc Surg 2011;53(1):115-22. 

  9. Dermody M, O’Donnel T, Balk E. Complications of endovenous ablation in randomized controlled trials. J Vasc Surg: Veina and Lymph 2013;1(4):427-36. 

  10. Anwar MA, Lane TR, Davies AH, Franklin IJ. Complications of radiofrequency ablation of varicose veins. Phle- bology 2012;27 Suppl 1:34-9. 

  11. Dexter D, Kabnick L, Berland T, Jacobowitz G, Lam- parello P, Maldonado T et al. Complications of endov- enous lasers. Phlebology 2012;27 Suppl 1:40-5. 

  12. Milleret R, Huot L, Nicolini P, Creton D, Roux AS, Decullier E et al. Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study. Eur J Vasc En- dovasc Surg 2013;45(4):391-6. 

  13. Thomis S, Verbrugghe P, Milleret R, Verbeken E, Fourneau I, Herijgers P. Steam ablation versus radiofrequency and laser ablation: an in vivo histological comparative trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46(3):378- 82.

  14. Van den Bos RR, Milleret R, Neumann M, Nijsten T. Proof-of-principle study of steam ablation as novel thermal therapy for saphenous varicose veins. J Vasc Surg 2011;53(1):181-6.
  15. Cabrera J, Cabrera JJ, Garcia-Olmedo MA. Sclerosants in microfoam. A new approach in Angiology. Phlebology 2000;15:19-23.
  16. Rabe E, Breu F, Cavezzi A, Coleridge-Smith P, Frullini A, Gillet J et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology 2013:4.
  17. Lawson J, Gauw S, van Vlijmen C, Pronk P, Gaastra M, Mooij M et al. Sapheon: the solution? Phlebology 2013;28 Suppl 1:2-9.
  18. Elias S, Lam YL, Wittens CH. Mechanochemical ablation: status and results. Phlebology 2013;28 Suppl 1:10- 4.
  19. Perala J, Rautio T, Biancari F, Ohtonen P, Wiik H, Heik- kinen T et al. Radiofrequency endovenous obliteration versus stripping of the long saphenous vein in the management of primary varicose veins: 3-year outcome of a randomized study. Ann Vasc Surg 2005;19(5):669-72.
  20. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A, Ellison J, Braithwaite BD. A prospective randomised controlled trial of VNUS closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31(2):212-8.
  21. Kianifard B, Holdstock JM, Whiteley MS. Radiofrequency ablation (VNUS closure) does not cause neo- vascularisation at the groin at one year: results of a case controlled study. Surgeon 2006;4(2):71-4.
  22. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient popu- lation (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003;38(2):207-14.
  23. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O et al. Prospective randomised study of endov- enous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):67-73.
  24. Rautio T, Ohinmaa A, Perala J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs. J Vasc Surg 2002;35(5):958-65.
  25. Stotter L, Schaaf I, Bockelbrink A. Comparative out- comes of radiofrequency endoluminal ablation, invagination stripping and cryostripping in the treatment of great saphenous vein insufficiency. Phlebology 2006;21:60-4.
  26. Subramonia S, Lees T. Radiofrequency ablation vs conventional surgery for varicose veins - a comparison of treatment costs in a randomised trial. Eur J Vasc En- dovasc Surg 2010;39(1):104-11.
  27. Helmy ElKaffas K, ElKashef O, ElBaz W. Great saphenous vein radiofrequency ablation versus standard stripping in the management of primary varicose veins a randomized clinical trial. Angiology 2011;62(1):49-54.
  28. Proebstle TM, Alm J, Gockeritz O, Wenzel C, Noppeney T, Lebard C et al. Three-year European follow- up of endovenous radiofrequency-powered segmen- tal thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. J Vasc Surg 2011;54(1):146-52.
  29. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Mekako A, Hatfield J, Chetter I. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Ann Surg 2013;257(3):419-26.
  30. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Clinical and technical outcomes from a randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(8):1117-23. 

  31. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Ma- vor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008;95(3):294-301. 

  32. de Medeiros CA, Luccas GC. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins. Dermatol Surg 2005;31(12):1685- 94; discussion 1694. 

  33. Vuylsteke M, Van den Bussche D, Audenaert E, Lissens P. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology 2006;21:80-7. 

  34. Rasmussen LH, Rasmussen LB, Lawaetz M, al. e. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the GSV with high ligation and stripping in patients with varicose veins. Short term results. American Venous Forum. Rancho Bernardo, USA, 2007. 

  35. Kalteis M, Berger I, Messie-Werndl S, Pistrich R, Schimetta W, Polz W et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized control- led study. J Vasc Surg 2008;47(4):822-9; discussion 829. 

  36. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(2):203-7. 

  37. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg 2010;52(5):1234-41. 

  38. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC, Gaastra MT, Lawson JA, van Goethem AR et al. Randomised controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anaesthesia: one year results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(5):649-56. 

  39. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Lawaetz B, Blemings A, Eklof B. Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein: clinical outcome and recurrence after 2 years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39(5):630-5. 

  40. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hat- field J, Chetter IC. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(4):501-10. 

  41. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber S, Vogt T et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Arch Dermatol 2012;148(1):49-58. 

  42. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg; Venous and Lym Dis 2013;1(4):349-56. 

  43. Flessenkamper I, Hartmann M, Stenger D, Roll S. Endovenous laser ablation with and without high ligation compared with high ligation and stripping in the treatment of great saphenous varicose veins: initial results of a multicentre randomized controlled trial. Phlebology 2013;28(1):16-23. 

  44. Roopram AD, Lind MY, Van Brussel JP, Terloux-Punt LC, Birnie E, A.E.A. DS et al. Endovenous laser ablation versus conventional surgery in the treatment of small. Saphenous vein incompetence. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013;1:357-63.
  45. Lin Y, Ye CS, Huang XL, Ye JL, Yin HH, Wang SM. A random, comparative study on endovenous laser therapy and saphenous veins stripping for the treatment of great saphenous vein incompetence. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007;87(43):3043-6.
  46. Ying L, Sheng Y, Ling H, Lian Y, Hui Y, Ming W. A random, comparative study on endovenous laser therapy and saphenous veins stripping for the treatment of great saphenous vein incompetence. Zhonghua-Yi-Xue-Za- Zhi 2007;87(43):3043-6.
  47. Vuylsteke M, De Bo T, Dompe G, Di Crisci D, Abbad C, Mordon S. Endovenous laser treatment: is there a clinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multicenter randomised clinical trial. Int Angiol 2011;30(4):327-34.
  48. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and baretip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc En- dovasc Surg 2010;40(2):254-9.
  49. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation of the great Saphenous vein with and without ligation of the sapheno-femoral junction: 2-year results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36(6):713-8.
  50. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Endovenous laser ablation: does standard above-knee great saphenous vein ablation provide optimum results in patients with both above- and below- knee reflux? A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;48(1):173-8.
  51. Pannier F, Rabe E, Maurins U. 1470 nm diode laser for endovenous ablation (EVLA) of incompetent saphen- ous veins - a prospective randomized pilot study comparing warm and cold tumescence anaesthesia. Vasa 2010;39(3):249-55.
  52. Bakker NA, Schieven LW, Bruins RM, van den Berg M, Hissink RJ. Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective randomized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46(5):588-92.
  53. Gale SS, Lee JN, Walsh ME, Wojnarowski DL, Comerota AJ. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg 2010;52(3):645-50.
  54. Almeida JI, Kaufman J, Gockeritz O, Chopra P, Evans MT, Hoheim DF et al. Radiofrequency endovenous Clo- sureFAST versus laser ablation for the treatment of great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded, randomized study (RECOVERY study). J Vasc Interv Radiol 2009;20(6):752-9.
  55. Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC, Metcalfe MJ, Hamish M, Davies AH. Randomized clinical trial of VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg 2010;97(6):810-8.
  56. Nordon IM, Loftus IM. EVVERT comparing laser and radiofrequency: An update on endovenous treatment options.: BIBA publishing, UK pp 381-8, 2011.
  57. Goode SD, Chowdhury A, Crockett M, Beech A, Simpson R, Richards T et al. Laser and radiofrequency ablation study (LARA study): a randomised study comparing radiofrequency ablation and endovenous laser ablation (810 nm). Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(2):246-53.
  58. Kabnick LS. Commentary on «Radiofrequency ablation of the great saphenous vein performed in the office: tips for better patient convenience and comfort and how to perform it in less than an hour». Perspect Vasc Surg En- dovasc Ther 2007;19(3):315-6. 

  59. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Moll FL. Is there a risk for lymphatic complications after endovenous laser treatment versus cryostripping of the great saphenous vein? A prospective study. Phlebology 2008;23(1):10-4. 

  60. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Randomized clinical trial comparing endovenous laser with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2008;95(10):1232-8. 

  61. Disselhoff BC, Buskens E, Kelder JC, der Kinderen DJ, Moll FL. Randomised comparison of costs and cost-effectiveness of cryostripping and endovenous laser ablation for varicose veins: 2-year results. Eur J Vasc En- dovasc Surg 2009;37(3):357-63. 

  62. Bountouroglou DG, Azzam M, Kakkos SK, Pathmarajah M, Young P, Geroulakos G. Ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with sapheno-femoral ligation compared to surgical treatment of varicose veins: early results of a randomised controlled trial. Eur J Vasc En- dovasc Surg 2006;31(1):93-100. 

  63. Abela R, Liamis A, Prionidis I, Mathai J, Gorton L, Browne T et al. Reverse foam sclerotherapy of the great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard and invagination stripping: a prospective clinical series. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36(4):485-90. 

  64. LiuX,JiaX,GuoW,XiongJ,ZhangH,LiuMetal.Ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard stripping: a prospective clinical study. Int An- giol 2011;30(4):321-6. 

  65. Kalodiki E, Lattimer CR, Azzam M, Shawish E, Boun- touroglou D, Geroulakos G. Long-term results of a ran- domized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation vs standard surgery for varicose veins. J Vasc Surg 2012;55(2):451-7. 

  66. Figueiredo M, Araujo S, Barros N, Jr., Miranda F, Jr. Re- sults of surgical treatment compared with ultrasound- guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins: a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(6):758-63. 

  67. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, Dirksen C, Veraart J, Schurink GW et al. Randomized clinical trial of ul- trasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012;99(8):1062-70. 

  68. Wright D, Gobin JP, Bradbury AW, Coleridge Smith P, Spoelstra H, Berridge D et al. Vasisolve polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence. European randomized controlled trial. Phlebology 2006;21(4):180-90. 

  69. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Shawish E, Trueman P, Geroulakos G. Cost and effectiveness of laser with phlebectomies compared with foam sclerotherapy in superficial venous insufficiency. Early results of a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43(5):594-600. 

  70. Lattimer CR, Kalodiki E, Azzam M, Geroulakos G. Validation of a new duplex derived haemodynamic effectiveness score, the saphenous treatment score, in quantifying varicose vein treatments. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43(3):348-54. 

  71. Lattimer CR, Kalodiki E, Azzam M, Makris GC, Somiayajulu S, Geroulakos G. Interim results on abolishing reflux alongside a randomized clinical trial on laser ablation with phlebectomies versus foram sclerothera- py. Int Angiol 2013;32(4):394-403.
  72. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blem- ings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing en- dovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(8):1079-87.
  73. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, van den Bos RR, de Maeseneer MG, Cuypers P et al. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg 2013;58(3):727-34.
  74. Yang L, Wang XP, Su WJ, Zhang Y, Wang Y. Randomized clinical trial of endovenous microwave ablation combined with high ligation versus conventional surgery for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46(4):473-9.
  75. Almeida JI, Javier JJ, Mackay E, Bautista C, Proebstle TM. First human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013;1:174-80.
  76. Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless endovenous ablation: final results of the initial clinical trial. Phlebology 2013;27(2):67-72.
  77. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB, MacIntyre JB, Palfreyman SJ, Ratcliffe J. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006;93(2):175-81.
  78. Ratcliffe J, Brazier JE, Campbell WB, Palfreyman S, MacIntyre JB, Michaels JA. Cost-effectiveness analysis of surgery versus conservative treatment for uncomplicated varicose veins in a randomized clinical trial. Br J Surg 2006;93(2):182-6.
  79. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG, Cisno C, Legnaro A et al. Varicose vein stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long term randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(2):230-7.
  80. Pares JO, Juan J, Tellez R, Mata A, Moreno C, Quer FX et al. Varicose vein surgery: stripping versus the CHI- VA method: a randomized controlled trial. Ann Surg 2010;251(4):624-31.
  81. Menyhei G, Gyevnar Z, Arato E, Kelemen O, Kollar L. Conventional stripping versus cryostripping: a prospec- tive randomised trial to compare improvement in quality of life and complications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(2):218-23.
  82. Klem TM, Schnater JM, Schutte PR, Hop W, van der Ham AC, Wittens CH. A randomized trial of cryostripping versus conventional stripping of the great saphenous vein. J Vasc Surg 2009;49(2):403-9.
  83. Campanello M, Hammarsten J, Forsberg C, Bernland P, Henrikson O, Jensen J. Standard Stripping versus Long Saphenous Vein-Saving Surgery for Primary Varicose Veins: A Prospective, Randomized Study with the Patients as Their Own Controls. Phlebology 1996;11:45-9.
  84. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29(4):589-92.
  85. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004;40(4):634-9.
  86. Corder AP, Schache DJ, Farquharson SM, Tristram S. Wound infection following high saphenous ligation. A trial comparing two skin closure techniques: subcuticular polyglycolic acid and interrupted mono- filament nylon mattress sutures. J R Coll Surg Edinb 1991;36(2):100-2.
  87. Kianifard B, Holdstock J, Allen C, Smith C, Price B, Whiteley MS. Randomized clinical trial of the effect of adding subfascial endoscopic perforator surgery to standard great saphenous vein stripping. Br J Surg 2007;94(9):1075-80.
  88. Nisar A, Shabbir J, Tubassam MA, Shah AR, Khawaja
N, Kavanagh EG et al. Local anaesthetic flush reduces postoperative pain and haematoma formation after great saphenous vein stripping-a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31(3):325-31.
  89. Scheltinga MR, Wijburg ER, Keulers BJ, de Kroon KE. Conventional versus invaginated stripping of the great saphenous vein: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. World J Surg 2007;31(11):2236-42. 

  90. Butler CM, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Prospective Randomised Trial Comparing Conventional (Babcock) Stripping with Inverting (Pin) Stripping of the Long Saphenous Vein. Phlebology 2002;17:59-63. 

  91. Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH, Brad- bury AW. Duplex ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(1):107-14. 

  92. Kakkos SK, Bountouroglou DG, Azzam M, Kalodiki E, Daskalopoulos M, Geroulakos G. Effectiveness and safety of ultrasound-guided foam sclerotherapy for recurrent varicose veins: immediate results. J Endovasc Ther 2006;13(3):357-64. 

  93. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27 Suppl 1:2-9. 

  94. Lugli M, Maleti O, Perrin M. Review and Comment of the 2011 Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. 
Phlebolymphology 2012;19(3):107-20. 

  95. Hauer G, Bergan JJ, Werner A, Mitterhusen M, Nasralla 
F. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg 1999;13(4):357-64. 

  96. Jugenheimer M, Junginger T. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis. World J Surg 1992;16(5):971- 5. 

  97. Bergan JJ. Advances in venous surgery: SEPS and phle- bectomy for chronic venous insufficiency. Dermatol Surg 2002;28(1):26-8. 

  98. Jugenheimer M, Mayer W, Uckele M. Endoscopic subfascial dissection of the perforating veins: treatment results. Surg Technol Int 2003;11:202-5. 

  99. Proebstle TM, Bethge S, Barnstedt S, Kargl A, Knop J, Sattler G. Subfascial endoscopic perforator sur- gery with tumescent local anesthesia. Dermatol Surg 2002;28(8):689-93. 

  100. Lacroix H, Smeets A, Nevelsteen A, Suy R. Classic ver- sus endoscopic perforating vein surgery: a retrospec- tive study. Acta Chir Belg 1998;98(2):71-5. 

  101. Sato DT, Goff CD, Gregory RT, Walter BF, Gayle RG, Parent FN, 3rd et al. Subfascial perforator vein abla- tion: comparison of open versus endoscopic techniques. J Endovasc Surg 1999;6(2):147-54. 

  102. Lee DW, Chan AC, Lam YH, Wong SK, Ng EK, Law BK et al. Subfascial endoscopic perforator vein sur- gery (SEPS) using the ultrasonic scalpel. Surg Endosc 2001;15(12):1491-3. 

  103. Stuart WP, Adam DJ, Bradbury AW, Ruckley CV. Sub- fascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation (Linton’s procedure). Br J Surg 1997;84(10):1364-5. 

  104. Pierik EG, van Urk H, Hop WC, Wittens CH. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial. J Vasc Surg 1997;26(6):1049-54. 105. Sybrandy JE, van Gent WB, Pierik EG, Wittens CH. En- doscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulcera- tion: long-term follow-up. J Vasc Surg 2001;33(5):1028- 32.
  105. Sybrandy JE, van Gent WB, Pierik EG, Wittens CH. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulcera- tion: long-term follow-up. J Vasc Surg 2001;33(5):1028- 32
  106. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfac- tion and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg 2000;87(1):86-91.
  107. Geselschap JH, van Gent WB, Wittens CH. Complications in subfascial endoscopic perforating vein surgery: a report of two cases. J Vasc Surg 2001;33(5):1108-10.
  108. Queral LA, Criado FJ. Miniincisional ligation of incompetent perforating veins of the legs. J Vasc Surg 1997;25(3):437-41.
  109. Whiteley MS, Smith JJ, Galland RB. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS): current practice among British surgeons. Ann R Coll Surg Engl 1998;80(2):104-7.
  110. Mozes G, Gloviczki P, Menawat SS, Fisher DR, Car- michael SW, Kadar A. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996;24(5):800-8.
  111. Bengisun U, Tagil SM, Elhan A. Accessibility of calf perforating veins from the superficial posterior compartment: an anatomic dissection study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(6):552-5.
  112. Thomson H. The surgical anatomy of the superficial and perforating veins of the lower limb. Ann R Coll Surg Engl 1979;61(3):198-205.
  113. Staubesand J, Hacklander A. Topography of the perforating veins on the medial side of the leg (Cockett’s veins). Clin Anat 1995;8(6):399-402.
  114. Corbett CR, McIrvine AJ, Aston NO, Jamieson CW, Thomas ML. The use of varicography to identify the sources of incompetence in recurrent varicose veins. Ann R Coll Surg Engl 1984;66(6):412-5.
  115. Thomas ML, Bowles JN. Incompetent perforating veins: comparison of varicography and ascending phlebography. Radiology 1985;154(3):619-23.
  116. Darke SG, Penfold C. Venous ulceration and saphenous ligation. Eur J Vasc Surg 1992;6(1):4-9.
  117. Hanrahan LM, Araki CT, Fisher JB, Rodriguez AA, Walker TG, Woodson J et al. Evaluation of the perforating veins of the lower extremity using high resolution duplex imaging. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991;32(1):87-97.
  118. Tawes RL, Barron ML, Coello AA, Joyce DH, Kolven- bach R. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2003;37(3):545-51.
  119. Hauer G, Barkun J, Wisser I, Deiler S. Endoscopic subfascial discission of perforating veins. Surg Endosc 1988;2(1):5-12.
  120. Bergan JJ, Murray J, Greason K. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: a preliminary report. Ann Vasc Surg 1996;10(3):211-9.
  121. Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, McKu- sick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996;23(3):517-23.
  122. Iafrati MD, Welch HJ, O’Donnell TF, Jr. Subfascial endoscopic perforator ligation: an analysis of early clinical outcomes and cost. J Vasc Surg 1997;25(6):995- 1000; discussion 1000-1.
  123. Sparks SR, Ballard JL, Bergan JJ, Killeen JD. Early benefits of subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) in healing venous ulcers. Ann Vasc Surg 1997;11(4):367-73.
  124. Olivencia JA. Subfascial endoscopic ligation of perforator veins (SEPS) in the treatment of venous ulcers. Int Surg 2000;85(3):266-9. 

  125. Ciostek P, Myrcha P, Noszczyk W. Ten years experience with subfascial endoscopic perforator vein surgery. Ann Vasc Surg 2002;16(4):480-7. 

  126. Lee DW, Lam YH, Chan AC, Chung SC. Subfascial endoscopic perforator surgery for venous ulcers. Hong Kong Med J 2003;9(4):279-82.
  127. Ting AC, Cheng SW, Ho P, Wu LL, Cheung GC. Clinical 
outcomes and changes in venous hemodynamics after subfascial endoscopic perforating vein surgery. Surg Endosc 2003;17(8):1314-8. 

  128. Bianchi C, Ballard JL, Abou-Zamzam AM, Teruya TH. Subfascial endoscopic perforator vein surgery com- bined with saphenous vein ablation: results and critical analysis. J Vasc Surg 2003;38(1):67-71. 

  129. Iafrati MD, Pare GJ, O’Donnell TF, Estes J. Is the nihil- istic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg 2002;36(6):1167-74. 

  130. Jeanneret C, Fischer R, Chandler JG, Galeazzi RL, Jager KA. Great saphenous vein stripping with liberal use of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS). Ann Vasc Surg 2003;17(5):539-49. 

  131. Proebstle TM, Weisel G, Paepcke U, Gass S, Weber L. Light reflection rheography and clinical course of patients with advanced venous disease before and after endoscopic subfascial division of perforating veins. Dermatol Surg 1998;24(7):771-6. 

  132. Padberg FT, Jr. Endoscopic subfascial perforating vein ligation: its complementary role in the surgical management of chronic venous insufficiency. Ann Vasc Surg 1999;13(3):343-54. 

  133. Al-Mulhim AS, El-H oseiny H, Al-Mulhim FM, Bayameen O, Sami MM, Abdulaziz K et al. Surgical correction of main stem reflux in the superficial venous
system: does it improve the blood flow of incompeten perforating veins? World J Surg 2003;27(7):793-6.
  134. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J 
Vasc Surg 1998;28(5):834-8. 

  135. Gohel MS, Barwell JR, Wakely C, Minor J, Harvey K, 
Earnshaw JJ et al. The influence of superficial venous surgery and compression on incompetent calf perforators in chronic venous leg ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):78-82. 

  136. Nelzen O, Fransson I. Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer. Br J Surg 
2011;98(4):495-500. 

  137. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT, Pattison M. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg 1988;75(5):436-9.
  138. 138. Bradbury AW, Ruckley CV. Foot volumetry can predict recurrent ulceration after subfascial ligation of perforators and saphenous ligation. J Vasc Surg 1993;18(5):789- 95.
  139. Puggioni A, Lurie F, Kistner RL, Eklof B. How often is deep venous reflux eliminated after saphenous vein ablation? J Vasc Surg 2003;38(3):517-21.
  140. 140. Adam DJ, Bello M, Hartshorne T, London NJ. Role of superficial venous surgery in patients with combined superficial and segmental deep venous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(5):469-72.
  141. Ioannou CV, Giannoukas AD, Kostas T, Kafetzakis A, Liamis A, Touloupakis E et al. Patterns of venous reflux in limbs with venous ulcers. Implications for treatment. Int Angiol 2003;22(2):182-7.
  142. Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligation necessary? J Vasc Surg 2003;38(5):891-5.
  143. Danielsson G, Jungbeck C, Peterson K, Norgren L. Venous function after restoring valve competence of the great saphenous vein. J Endovasc Ther 2003;10(2):350-5.
  144. Nelzen O, Fransson I. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34(5):605-12.
  145. Obermayer A, Gostl K, Walli G, Benesch T. Chronic venous leg ulcers benefit from surgery: long-term results from 173 legs. J Vasc Surg 2006;44(3):572-9.
  146. Van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44(3):563- 71.
  147. Vasdekis SN, Clarke GH, Hobbs JT, Nicolaides AN. Evaluation of non-invasive and invasive methods in the assessment of short saphenous vein termination. Br J Surg 1989;76(9):929-32.
  148. Gillet JL, Perrin M, Hiltbrand B, Bayon JM, Gobin JP, Calvignac JL et al. Pre- and postoperative contribution of Doppler ultrasonography in superficial venous surgery of the popliteal fossa. J Mal Vasc 1997;22(5):330-5.
  149. Juhan C, Barthelemy P, Alimi Y, Di Mauro P. Recurrence following surgery of the gastrocnemius veins. J Mal Vasc 1997;22(5):326-9.
  150. Tong Y, Royle J. Recurrent varicose veins after short saphenous vein surgery: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1996;4(3):364-7.