В этом году возможность выступить с презентациями клинических случаев появилась у участников Форума, что оказалось удачным нововведением. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний вен, представленные лекторами, сменялись презентациями случаев из практики, наглядно демонстрирующими как эффективность применения рекомендованных алгоритмов, так и необходимость в некоторых случаях отступать от них в повседневной клинической практике для достижения лучшего результата у каждого конкретного больного.
Открывая конференцию, председатель Европейского Венозного Форума Andrew Nicolaides сопоставил в своем докладе патогенетические механизмы развития хронических заболеваний вен и методы их диагностики. Возможен ли выбор адекватного метода лечения пациента без понимания механизмов развития заболевания, без возможности оценки гемодинамических параметров венозного кровотока? К этому вопросу возвращались также Peter Neglen, Stephen Black и многие другие докладчики. Безусловно, лишь четкое представление о выраженности рефлюкса и обструкции, лежащих в основе хронических заболеваний вен, позволяют индивидуально подойти к выбору метода лечения каждого пациента. Однако спектр диагностических возможностей, доступных в современной клинической практике, сколь обширным бы он не представлялся, в большей степени позволяет произвести лишь морфологическую оценку изменений. Диагностические возможности УЗИ, КТ, МРТ, флебографии дают крайне скудную информацию о гемодинамических процессах в системе нижней полой вены в изменившихся условиях. Единственным методом исследования, позволяющим оценить объемные параметры кровотока, в настоящее время является воздушная плетизмография. Оценка фракции венозного выброса при работе мышечной помпы (%), объема венозного рефлюкса (мл/сек), сопротивления кровотоку (мм рт ст/ мл/ мин) являются важными параметрами, отражением венозной гемодинамики.
Рисунок 1. Выполнение воздушной плетизмографии Andrew Nicolaides.
Поскольку методы исследования вен являются одним из основных вопросов в венозной патологии, лекторы возвращались к нему на протяжение всех трех дней конференции. Одним из диагностических методов, без которого все труднее становится представить будущее реконструктивной хирургии вен, стал за последние несколько лет IVUS, внутрисосудистое УЗИ. Метод позволяет с максимальной точностью определить наличие, протяженность и степень обструкции вен, ее характер, сохранение резидуального тромба после выполнения тромболизиса, на основании полученных измерений вены подобрать подходящий стент и оценить правильность его установки. На данные, полученные с помощью IVUS, ссылались Peter Neglen, Stephen Black, Marzia Lugli и другие в докладах о диагностике венозных заболеваний, тромболизисе, стентировании вен. В настоящее время данная установка встречается в абсолютном большинстве гибридных операционных, создаваемых в крупных европейских клиниках.
Не обошли стороной организаторы конференции и технику выполнения ультразвукового исследования при хронических и острых заболеваниях вен нижних конечностей. Внимание было уделено важным деталям исследования поверхностных и глубоких вен, представленное такими экспертами как Maura Griffin, Stylianos Papas, дополненное комментариями Andrew Nicolaides.
О том, что в европейской практике эндовенозные методы лечения варикозной болезни, такие как лазерная и радиочастотная облитерация вен давно заменили стриппинг в повседневной практике, говорить нет необходимости. Но уже и данные методы лечения многим представляются неоправданно травматичными, поскольку связаны с необходимостью выполнять тумесцентную анестезию. За последние 2-3 года предложены и успешно используются в ряде зарубежных клиник такие методы как механохимическая облитерация вен с использованием катетера ClariVein и облитерация цианоакрилатным клеем Venaseal. Однако, если механохимическая облитерация и результаты ее применения уже были представлены на прошлогодней конференции, то данные о результатах облитерации с применением Venaseal доложены впервые лишь в этом году. Подобные методики не предполагают выполнения тумесцентной анестезии, что, по мнению разработчиков, является их преимуществом. Несомненным преимуществом облитерации с применением цианоакрилатного клея является и возможность отказа от ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде, что может оказаться решающим аргументом в пользу выбора данной методики у больных с сочетанными заболеваниями артериального и венозного русла, а также у ряда пожилых пациентов. Полимеризация клея при контакте с кровью приводит к повреждению интимы и развитию воспалительной реакции в стенке вены с последующим ее склерозированием, что в абсолютном большинстве случаев приводит к полной облитерации вены. Через 1 год наблюдения окклюзия большой подкожной вены наблюдается в 92% случаев, что сопоставимо с результатами термической облитерации.
Рисунок 2. Нетермальная нетумесцентная механохимическая облитерация большой подкожной вены с использованием катетера Clarivein.
Рисунок 3. Нетермальная нетумесцентная облитерация большой подкожной вены с использованием цианоакрилатного клея.
Не обходится разговор о лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей без обсуждений выбора компрессионного трикотажа. Однако за последние 2-3 года отношение к данному виду консервативной терапии стало меняться. Появились результаты рандомизированных исследований, в том числе английских хирургов (Lattimer С. и др., 2013г.), свидетельствующие об отсутствии существенной разницы между компрессионным трикотаже I и II степени компрессии в профилактике посттромботической болезни. Широко обсуждалась статья Susan Kahn, опубликованная в 2014г. в журнале Lancet также по результатам рандомизированного исследования о неэффективности компрессионного трикотажа в профилактике посттромботической болезни. Компрессионному трикотажу был посвящен и доклад Giovanni Mosti, в котором освещался вопрос применения компрессионных изделий и бандажирования нижних конечностей бинтами низкой растяжимости. Только применение неэластичного бандажирования при правильном наложении позволяет добиться высокого рабочего давления, достигающего 100 мм рт ст и более, тем самым имитирующего функцию венозной помпы, позволяющего уменьшить венозный рефлюкс, венозную гипертензию, отек. Из этого следуют и показания к его применению: лечение трофических язв, тромбофлебитов, комплексное лечение тромбозов глубоких вен, начальные этапы лечения лимфедемы. Кроме того, бандажирование рекомендуется использовать после операций с высоким риском развития болевого синдрома, кровотечения, образования гематом и воспаления. К таким операциям относятся кросэктомия и стриппинг, а также склерооблитерация вен. Показаниями для использования компрессионного трикотажа являются случаи лечения варикозной болезни клинических классов С0-С2, поддерживающая терапия при лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью клинических классов С3-С5, поддерживающая терапия при посттромботической болезни и лимфедеме. После проведения эндовазальной облитерации вен с неосложненным послеоперационым периодом также оптимальным является ношение компрессионного трикотажа.
Неоднократно в докладах лекторы возвращались к вопросу профилактики и лечения тромбозов глубоких вен и венозного тромбоэмболизма. Современные препараты, об эффективности которых еще не так давно говорили, ссылаясь только лишь на результаты всем известных клинических исследований, в настоящее время широко вошли в клиническую практику. В своих докладах Andrew Nicolaides и Joseph Caprini упоминали о высокой эффективности, равно как и о низком риске развития осложнений при приеме таких препаратов как ривароксабан, дабигатран, апиксабан.
Тем не менее консервативная терапия тромбоза глубоких вен является нежелательной альтернативой хирургическому лечению тромбоза глубоких вен при наличии противопоказаний к последнему. Опыт Anthony Comerota, Niels Baekgaard и других мировых клиник свидетельствуют о бесспорной эффективности тактики раннего удаления тромба при тромбозе глубоких вен, которая позволяет предотвратить развитие посттромботической болезни с высокой вероятностью. Истинность данного утверждения не вызывает последнее время споров среди хирургов на международных конференциях. Выполнение катетер-направленного тромболизиса с последующей терапией антикоагулянтами, перемежающей компрессией и ношением компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде являются стандартом лечения илиофеморального тромбоза глубоких вен в мире. Относительно новыми рекомендациями, которыми в последнее время дополняют данный план лечения, является стентирование участков вен с сохраняющимся после тромболизиса сужением, что достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Лечение тромбоза вен голени, в отличие от проксимального тромбоза, при возможности контроля ситуации в динамике и низком риске эмболических осложнений допустимо лечить без применения антикоагулянтов, о чем еще раз напомнил Alun Davis, процитировав рекомендации АССР.
В условиях развития современных технологий возникает вопрос лишь о допустимых сроках эффективного выполнения катетер-направленного тромболизиса, с момента развития тромбоза глубоких вен, и, в этой связи, о преимуществах таких методик как фармакомеханический тромболизис с использованием Trellis и Angiojet. Высокая эффективность, возможность инфузии меньших доз фибринолитических препаратов, но вместе с тем высокая стоимость подобного оборудования в настоящее время ограничивают широкое внедрению в практику данных методик и не позволяют набирать необходимый клинический опыт. Интересным в данной связи становится появление ультразвуковой установки для тромболизиса EKOS, заменившей на последнем мастер-классе используемые во многих странах и уже не нуждающиеся в дополнительной демонстрации катетеры для катетер-направленного тромболизиса, такие как, например, Unifuse Angiodunamics. Воздействие ультразвуком низкой частоты на тромб, по мнению создателей данной технологии, усиливает действие фибринолитических агентов, способствуя тромболизису. Однако представленные результаты, демонстрирующие надежное разрушение тромба даже на стадии его организации, по прошествии 2 месяцев с момента развития тромбоза, заставляют задуматься о существовании дополнительных механизмов воздействия ультразвука, что нуждается в дальнейших исследованиях, но предсказывает многообещающие возможности применения EKOS при тромбозе глубоких вен и при тромбоэмболии легочной артерии.
Рисунок 4. Установка EKOS для ультразвукового тромболизиса.
Третий день конференции традиционно был посвящен диагностике и лечению посттромботической болезни (ПТБ), а открывал ее доклад одного из наиболее крупных специалистов в этой области Peter Neglen. Диагностика ПТБ, несомненно, является ключевым моментом в определении тактики лечения пациентов. Предложенный алгоритм позволяет поэтапно лечить данное заболевание, причем каждый из этапов может оказаться как его промежуточным, так и финальным звеном. Так, после верификации уровня обструкции глубоких вен, стентирование данного венозного сегмента инициирует лечение ПТБ. При наличии несостоятельных поверхностных вен устранение вертикального рефлюкса по ним является следующей целью, достичь которую позволяют как современные эндовазальные методы облитерации, так и пенная склерооблитерация, а также стриппинг магистральных подкожных вен. На завершающем этапе лечения при сохранении гемодинамически значимого рефлюкса по глубоким венам, сопровождающегося тяжелым течением ПТБ, возникает вопрос, более широко освященный следующими докладчиками, о необходимости выполнения вальвулопластики.
Презентация Oscar Maleti как и его работа на мастер-классе как всегда поражала наглядностью, изобилуя фотографиями и видеороликами о великолепной технике выполнения вальвулопластики, транспозиции и трансплантации вен, создания нового клапана. Доклады о реконструктивной хирургии вен, представленные Евгением Шайдаковым, Oscar Maleti, Antonio Rosales вызвали вновь жаркие дискуссии. Необходима ли экстрававзальная коррекция клапанов? Является ли гемодинамически значимым сегментарный рефлюкс по глубоким венам? Какую роль он играет в развитии недостаточности клапанного аппарата? Необходимо ли проводить профилактику аксиального рефлюкса на этапе возникновения рефлюкса в одном из сегментов глубоких вен? Евгений Шайдаков, Oscar Maleti защищали необходимость создания экстравазального каркаса вен, препятствующего дальнейшей их дилатации, что имеет особое значение при операциях на клапанном аппарате, позволяя улучшить отдаленные результаты лечения. Противники подобной тактики говорили о том, что создание внешнего каркаса вены провоцирует фиброзирование ее стенки с последующим развитием ригидности и снижением емкостных функций вены. Экспериментальным разработкам искуственного клапана с применением биоинженерных технологий посвятил свой доклад Antonio Rosales.
Завершился 5-й мастер-класс Европейского Венозного Форума традиционным ужином, где приветствовали организаторов этого грандиозного мероприятия, его участников и победителя конкурса за лучшую презентацию. Праздничную атмосферу органично дополнили народная музыка и традиционные танцы замечательной гостеприимной страны Кипр.
Следующая встреча в рамках Европейского Венозного Форума станет знаковой для нашей страны, поскольку пройдет она 1-4 июля 2015 года на берегах Северной Пальмиры, неповторимом в своей красоте городе Санкт-Петербурге под председательством профессора Евгения Владимировича Шайдакова.
