9-10 октября в Лондоне, столице государства, недавно пережившего угрозу независимости Шотландии, но оставшейся Соединенным Королевством четырех автономных провинций, прошло одно из наиболее важных для медицинского мира событий. Соединив основные, на первый взгляд, автономно развивающиеся направления сосудистой хирургии, артериальную и венозную, ежегодный симпозиум по сердечно-сосудистым заболеваниям Королевского общества медицины собрал в своих стенах ведущих мировых сосудистых хирургов. На протяжение двух дней эксперты делились опытом хирургического лечения различных сосудистых заболеваний. Спектр докладов наглядно демонстрируют как стремительно в настоящее время развиваются все направления сосудистой хирургии: эндоваскулярное лечение аневризм грудного и брюшного отделов аорты, расслаивающих аневризм, облитерирующих поражений аорты, сонных артерий, лечение критической ишемии нижних конечностей, артериовенозных мальформаций головного мозга и мягких тканей, лечение диабетической стопы. Все более и более актуальным становится лечение осложнений эндоваскулярных операций, в связи с возрастающей значимостью данного вида вмешательств.
Наибольшее внимание в первый день симпозиума было уделено эндоваскулярному лечению заболеваний аорты. О том, какое место в настоящее время в современных условиях занимает эндоваскулярная хирургия красноречиво свидетельствуют названия некоторых докладов, прозвучавших на конференции. «Выдержат ли испытание временем открытые вмешательства при аневризмах аорты? Их эндоваскулярное лечение – вот очевидное перспективное направление развития». «Заместят ли эндоваскулярные операции гибридные вмешательства при аневризмах дуги аорты у больных с высоким риском хирургического лечения?» Несмотря на большое количество вопросов, которые еще только предстоит разрешить, уже сейчас очевидно, что по своей эффективности, риску осложнений, качеству жизни оперированных больных эндоваскулярные вмешательства превосходят открытые операции. Очевидность этого факта принимают во внимание многие хирурги, что приводит к смене принципов лечения в настоящее время. Не случайно Ali Azizzaden озаглавил доклад «Место открытых операций в лечении аневризм торакоабдоминального отдела аорты в эру эндоваскулярных вмешательств».
Открывал первый день конференции мастер-класс по эндоваскулярному лечению аневризм аорты. Подробное обсуждение клинически значимых деталей предоперационного обследования, показаний и возможных осложнений, тренировка на симуляторах привлекли внимание всех без исключения участников симпозиума, прибывших из Китая, Швеции, Нидерландов, Индии, России, Греции, США и других стран, что лишний раз подтверждает сколь широкое распространение получает в настоящее время данный вид лечения.
Лечению заболеваний вен был посвящен второй день конференции. На секции, которую возглавили мы с Andrew Nicolaides прозвучали доклады поистине мирового уровня.
Уже не вызывает споров среди сосудистых хирургов предложенные алгоритмы лечения тромбозов глубоких вен и посттромботической болезни. Необходимость выполнения тромболизиса в первую неделю развития острого тромбоза глубоких вен, тромбэктомии в более поздние сроки до 14 дней является общепринятым алгоритмом в ведущих флебологических центрах мира. Но нужно ли отказываться от хирургического лечения у больных с острым тромбозом глубоких вен со сроком давности, превышающим 2 недели? Опыт выполненных операций доказывает, что даже спустя 4 недели после развития тромбоза удаление свободно расположенной в просвете вены верхушки тромба, а также выполнение эндофлебэктомии способствует более полной реканализации вены, и, как следствие, улучшает отдаленные результаты, уменьшая тяжесть развивающейся посттромботической болезни. Результаты, представленные Евгением Шайдаковым наглядно демонстрировали эффективность подобного подхода в лечении тромбоза глубоких вен.
Лидеры мировой сосудистой хирургии представляли новые современные данные по всем основным вопросам диагностики и лечения заболеваний вен. Наиболее важные результаты были представлены Andrew Nicolaides, Anthony Comerota, Peter Neglen, Marzia Lugli, Christopher Lattimer.
Andrew Nicolaides (Кипр) О необходимости количественной оценки рефлюкса и обструкции глубоких вен при лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью эксперты говорят уже давно. Единственным на сегодняшний день методом подобной оценки является воздушная плетизмография. В исследовании, о котором докладывал автор, были оценены результаты плетизмографии 25 пациентов: С1 (2 пациента), С2 (10 пациентов), С3 (3 пациента), С4 (1 пациент), С5 (6 пациентов), С6 (3 пациента). Оценивали VCSS, индекс венозного наполнения VFI (мл/сек) и резистентность R по данным плетизмографии. При проведении статистической оценки результатов было показано, что существует достоверная корреляция между VFI, R и VCSS. Математические подсчеты позволили вывести формулу Гемодинамического Индекса (HI), который имеет линейную корреляцию с VCSS и может быть определен на основании данных плетизмографии: HI = 0.333+(VFIx0.44)+(R30x158).
Anthony Comerota (США). Многими исследованиями показано, что консервативное лечение илиофеморального тромбоза глубоких вен ассоциировано с высоким риском развития посттромботической болезни. Стандартами лечения данного заболевания в настоящее время является стентирование глубоких вен. Однако существует группа больных, у которых посттромботические изменения распространяются на общую бедренную вену и место слияния бедренной и глубокой вены. Выполнение эндофлебэктомии в этой зоне в комплексе со стентированием глубоких вен выше паховой связки способствует возобновлению кровотока из глубокой вены, улучшая результаты лечения, уменьшая венозную гипертензию и выраженность посттромботических изменений.
Peter Neglen (Швеция) еще раз продемонстрировал в своем докладе эффективность принятых в настоящее время подходов лечения посттромботической болезни с восстановлением тока крови по глубоким венам после их стентирования. Все большее распространение получает внутрисосудистое УЗИ (IVUS) – эффективный метод исследования, позволяющий с наибольшей точностью оценить локализацию и протяженность структурных посттромботических изменений и выполнять прицельную установку стента (Marzia Lugli (Италия)).
Презентация клинического случая Evi Kalodiki (Великобритания) демонстрировала успех предложенного алгоритма диагностики и лечения хронической венозной недостаточности. Пациента 36 лет более 10 лет беспокоят тяжесть, боль, отек, пигментация кожи левой голени. Левая нижняя конечность на 2 см шире правой во всех отделах. С 2003г. отмечает появление язвы на латеральной поверхности стопы у 3 и 4 пальцев. В анамнезе выполнение стриппинга большой подкожной вены слева в 2010г. Ношение компрессионного трикотажа II класса компрессии не предотвращает развитие симптомов, не улучшает течение заболевания. Выполнение УЗИ вен нижних конечностей позволяет выявить высокоамплитудный аксиальный рефлюкс по глубоким венам. Результаты воздушной плетизмографии свидетельствуют о наличии выраженной обструкции кровотока и выраженного гемодинамически значимого рефлюкса. При КТ обнаружено сужение левой общей подвздошной вены в 3 раза по сравнению с правой общей подвздошной за счет сдавления извне общей подвздошной артерией. Данные IVUS демонстрируют резкое уменьшение диаметра общей подвздошной вены слева в месте ее пересечения с левой общей бедренной артерией. После оценки протяженности сужения и диаметра вены выполняют стентирование вены. В послеоперационном периоде: уменьшение боли (с 6 до 0 по шкале ВАШ), уменьшение отека, по VCSS улучшение с 8 до 5 баллов.
В заключении секции я высказал общее мнение всех докладчиков и участников о том, что необходимо как можно шире внедрять в клиническую практику активные методы лечения острых венозных тромбозов и способы профилактики посттромбофлебитического синдрома. Я предложил продолжить обсуждение этих вопросов в рамках предстоящего Европейского Венозного Форума, который впервые в его истории пройдет в Санкт-Петербурге 2-4 июля 2015 года под моим председательством.
