Российские клинические рекомендации лечения заболеваний вен: флебосклерозирующее лечение

См. также:

• Рекомендации. Хирургическое лечение
• Рекомендации. Фармакотерапия
• Рекомендации. Компрессионное лечение

7. Флебосклерозирующее лечение

Склеротерапия (склерооблитерация, склерозирование) – методика, имеющая целью облитерацию вены в результате введения в ее просвет специальных лекарственных средств (склерозирующих агентов) в жидкой или пенной форме.

Склеротерапия - эффективный метод лечения варикозного синдрома и связанных с ним функциональных нарушений. Несомненным достоинством склеротерапии служит не только превосходный косметический эффект, но и исчезновение симптомов заболевания. При необходимости склеротерапию можно проводить многократно.

Препараты, использующиеся в настоящее время для склерозирования варикозно расширенных вен и телеангиэктазий, являются детергентами – производными высших жирных кислот или высших жирных спиртов. К первым относится тетрадецилсульфат натрия, ко вторым – полидоканол (лауромакрогол). Данные препараты в значительной степени отвечают требованиям, предъявляемым к «идеальному» склерозанту, который должен:

• хорошо растворяться в физиологическом растворе
• оказывать только локальное воздействие, будучи эффективным в определённой пороговой концентрации, и безопасным при разведении
• действовать только при длительном контакте с интимой, будучи эффективным в зонах венозного стаза, и безопасным в зонах быстрого кровотока (глубоких венах)
• быть достаточно мощным для склерозирования даже самых крупных вен, не вызывая повреждения окружающих тканей при экстравазации
• быть безболезненным при введении
• быть недорогим

Тетрадецилсульфат натрия и полидоканол, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений. Склеротерапия с использованием детергентов признана безопасной. При этом всё же имеется небольшое количество сообщений об аллергических реакциях.

Современные склерозанты вызывают значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а именно достижение фиброза (склероза) вены. В этом случае результат эквивалентен хирургическому лечению.

Комментарий. Склеротерапию должен выполнять только врач-хирург или сосудистый хирург, прошедший подготовку по флебологии, и регулярно практикующий этот метод.

7.1. Показания

Склеротерапии могут быть подвергнуты любые типы расширенных вен, в том числе ретикулярные вены и телеангиэктазии, магистральные подкожные вены и их притоки, перфорантные вены, венозные мальформации.

Показания к склеротерапии определяет специалист, обследующий больного, на основании клинической картины, данных анамнеза болезни и жизни, результатов инструментального обследования.

При ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях обычно показанием к склеротерапии служит косметический дефект при условии желания пациента от него избавиться. Еще одним возможным показанием к склерозированию при данной форме хронического заболевания вен служит кровотечение из телеангиэктаза или угроза его рецидива.

При варикозной болезни показанием к склеротерапии служит изолированная трансформация притоков магистральных подкожных вен в отсутствие рефлюкса по магистральным и перфорантным венам.

Склерозирование стволов большой и малой подкожных вен, перфорантных вен возможно, но должно проводиться под эхо-контролем флебологом, имеющим значительный опыт в использовании данного метода.

Комментарий. С учетом меньшей эффективности склерозирования магистральных и перфорантных вен в сравнении с прямыми и эндовазальными способами, последние следует предпочитать в большинстве случаев.

7.2. Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Известная аллергия на склерозант
• Тяжёлые системные заболевания
• Тяжёлая генерализованная инфекция
• Гнойничковое поражение кожи в зоне склеротерапии
• Острый тромбоз глубоких и/или поверхностных вен
• Длительная иммобилизация или постельный режим
• Заболевания периферических артерий с хронической ишемией 3 – 4 степени.
• Беременность и лактация

Для пенной склеротерапии:

• Инструментально подтверждённое наличие открытого овального окна без клинической симптоматики
• Транзиторные нарушения зрения или неврологические расстройства после предшествующей пенной склеротерапии

Относительные противопоказания:

• Выраженный отёк голеней
• Заболевания периферических артерий с хронической ишемией 2 степени.
• Бронхиальная астма
• Аллергический диатез
• Подтверждённая тромбофилия

7.3. Побочные эффекты и осложнения

При адекватно определенных показаниях и соблюдении техники процедуры склеротерапия является эффективным методом лечения с низким риском возникновения осложнений. Тем не менее, всегда сохраняется риск таких побочных эффектов и осложнений, как:

• Аллергические реакции
• Некрозы кожи
• Пигментация
• Вторичные телеангиэктазии
• Повреждение нерва
• Ортостатический коллапс
• Мигренеподобный синдром
• Скотома
• Венозные тромбоэмболические осложнения

Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко.

Некрозы кожи возникают при паравазальном введении склерозанта, особенно в высоких концентрациях; иногда – при правильно выполненном лечении (индивидуальная гиперчувствительность, либо попадание склерозанта в артериальную петлю через микроанастомозы). Чрезвычайно редко возникает embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения.

Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии.

Вторичные телеангиэктазии – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра телеангиэктазий в зоне проведенной склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%.

Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, возможно при паравазальном введении препарата, или неадекватной эластической компрессии; встречается очень редко.

Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно.

При проведении пенной склеротерапии у пациентов с открытым овальным окном, дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки имеется риск воздушной эмболии (парадоксальная эмболия), приводящей к мигрени, загрудинным болям, транзиторным нарушениям зрения (скотома), спутанности сознания и даже инфаркту мозга. Риск подобных осложнений составляет менее 1%. Факторами, увеличивающими их вероятность, являются использование воздуха вместо других газов, значительное превышение количества введенной микропены, большой размер ее пузырьков, неподвижность пациента после склеротерапии. Поскольку у достаточно большого количества людей (15–30%) овальное окно остаётся открытым, не вызывая никаких симптомов, потенциальный риск неврологических осложнений при пенной склеротерапии существует всегда, поскольку большинство потенциальных пациентов не знают о своей анатомической особенности.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии.

7.4. Основные принципы склеротерапии

7.4.1. Склерозирование с использованием жидких препаратов

• Пункцию склерозируемой вены выполняют в положении пациента стоя или лёжа
• Введение склерозанта обычно выполняют в положении пациента лёжа
• Перед введением препарата необходимо убедиться в том, что игла находится в вене.
• Введение склерозанта производят медленно; сильная боль в момент инъекции может свидетельствовать о паравазальном введении
• Сразу после инъекции и удаления иглы производят компрессию по ходу склерозируемой вены
• Необходимость и продолжительность компрессии определяют индивидуально для каждого пациента. Использование латексных или ватных подушечек и валиков возможно, но не строго обязательно.
• После сеанса склеротерапии пациент должен ходить в течение 30–60 минут; в это время следует обратить внимание на возможные признаки аллергической реакции
• В первые недели после склеротерапии не рекомендуют интенсивные занятия спортом, посещение бани (сауны) и солярия

7.4.2. Склерозирование с использованием пенной формы препаратов

Использование пенообразного склерозанта позволяет уменьшить объём и концентрацию вводимого препарата, он более активен, так как вытесняет кровь, не разбавляется, и долго остается в вене, обеспечивая полноценный контакт с эндотелием. Введенная пена легко визуализируется при ультразвуковом сканировании.

Наиболее стойкую пену можно получить по методу Tessari (при помощи двух шприцев, соединенных через трехходовой переходник). Для получения пены совершают не менее 20 движений поршнями шприцев. В качестве газа, как компонента пены, целесообразно использовать углекислый газ, также допустимо применение смеси кислорода и углекислого газа (т.е. содержимое смеси не включает азот). В реальной практике чаще всего используют воздух. Оптимальное соотношение жидкого склерозанта и газа – 1:4 (1 часть препарата и 4 части газа). Общий объем вводимой пены, независимо от концентрации препарата, не должен превышать 10 мл на одну процедуру (как при однократных, так и при множественных инъекциях). После введения склерозанта обязательно применение эластичной компрессии в виде бандажа из эластичных бинтов и/или медицинского трикотажа. На сегодняшний день целесообразность круглосуточной компрессии не доказана. Общую продолжительность и режим компрессии определяют индивидуально для каждого пациента.

Для пациентов с высоким риском ВТЭО, в том числе, с ТГВ в анамнезе или подтверждённой тромбофилией, решение о склеротерапии должно приниматься индивидуально.

7.5. Склерозирование ретикулярных варикозно расширенных вен и телеангиэктазий

Склеротерапия является наиболее эффективным способом лечения телеангиэктазий и фактически единственным методом устранения ретикулярных вен. При этом показанием к склерозированию служит наличие, по мнению пациента, косметического дефекта и осознанное желание его ликвидировать.

Используют склерозирующие растворы в концентрации, не превышающей 1% для полидоканола (лауромакрогола) и 0,5% для натрия тетрадецилсульфата.

7.6. Склерозирование притоков магистральных подкожных вен

Варикоз притоков БПВ и МПВ, как правило, может быть успешно устранен склеротерапией. Однако, склеротерапия вен крупного диаметра, расположенных близко к поверхности кожи, сопровождается более высоким риском флебитов и гиперпигментации. Поэтому, применение метода наиболее оправдано при варикозно расширенных венах небольшого диаметра (до 5 мм). При недостаточном опыте выполнения склеротерапии и сомнениях в возможности получения хорошего результата следует предпочесть оперативное лечение – минифлебэктомию.

Для склерозирования притоков магистральных поверхностных вен можно использовать как жидкие склерозанты, так и микропенную форму растворов. Эхо-контроль выполнения процедуры возможен, но не обязателен. Оптимально введение 1–3% полидоканола (лауромакрогола) или 1% тетрадецилсульфата натрия.

7.7. Склерозирование магистральных подкожных вен

Ликвидация стволового рефлюкса с помощью склеротерапии возможна по ограниченным показаниям. Само по себе наличие рефлюкса крови по стволу БПВ или МПВ при отсутствии варикозного расширения их притоков не является показанием к склеротерапии.

В ближайшем периоде после лечения результаты у большинства пациентов (до 90%) хорошие и удовлетворительные. При сроках наблюдения в 3–5 лет реканализация просвета ствола наступает в 10–50% случаев, что нередко требует повторного лечения. Учитывая эти данные, а также эффективность методов термической облитерации, которые могут быть выполнены под местной анестезией, склерооблитерация магистральных подкожных вен в качестве альтернативы флебэктомии может быть оправдана при невозможности оперативного лечения по организационным или социальным мотивам. Но даже в этих ситуациях окончательное решение о возможности склеротерапии необходимо принимать с учетом анатомо-морфологических особенностей поражения стволов и их притоков. Значительный диаметр ствола (более 1 см) и/или массивная варикозная трансформация притоков уменьшают вероятность получения хорошего результата. Другим аспектом, который необходимо учитывать при определении показаний к стволовой склеротерапии является приверженность пациента назначениям, полное понимание им необходимости выполнения рекомендаций врача.

Для склерозирования стволов БПВ или МПВ пенные формы склерозанта обладают преимуществом перед жидкими. Оптимально применение 1–3% тетрадецилсульфата натрия, или 3% полидоканола (лауромакрогола). Обязателен ультразвуковой контроль над ходом пункции сосуда, введением склерозанта и распространением пены по стволу вены. Стволовая склеротерапия БПВ и МПВ требует создания локальной эксцентричной компрессии с помощью валика 2–5 см в диаметре, уложенным в проекции склерозируемого сегмента венозного ствола.

Комментарий. Склерозирование стволов БПВ и МПВ, учитывая субъективность определения показаний, техническую сложность процедуры, необходимость ультразвукового контроля, может проводить только опытный, регулярно практикующий специалист, имеющий базовую ангиохирургическую или хирургическую подготовку, владеющий методикой сонографии вен, всеми вариантами склеротерапии, а также навыками выполнения основных этапов флебэктомии.

7.8. Склерозирование перфорантных вен

Склеротерапию несостоятельных перфорантных вен рекомендуется проводить микропенной формой препарата, только под ультразвуковым контролем.

Комментарий. Склерозирование перфорантных вен сопряжено с наибольшим риском попадания склерозанта в глубокие вены, поэтому его может проводить только опытный специалист.

7.9. Склерозирование вен в зоне трофической язвы или венозной экземы

Для эффективного лечения венозной экземы (C4a) и трофических язв (C6) необходима ликвидация рефлюкса по подкожным венам. Этого можно добиться, склерозируя расширенные вены вокруг зоны поражения. Для этого используют как жидкие, так и пенообразные склерозанты. Лучших результатов достигают при максимальном объёме склерозирования и полной ликвидации вертикального рефлюкса. Только локальной склеротерапии интрадермальных вен для успешного лечения варикозной экземы и венозных трофических язв, как правило, недостаточно. Ликвидация вертикального венозного рефлюкса с помощью склеротерапии позволяет значительно ускорить достижение ремиссии варикозной экземы и заживления венозных трофических язв, увеличить процент положительного конечного результата.

Также возможна пенная склеротерапия несостоятельных перфорантных вен.

Склеротерапия в лечении венозных трофических язв и варикозной экземы может являться альтернативой оперативному лечению, либо дополнением к нему. Самостоятельным методом склеротерапия может быть в случае быстрого заживления язвы и отсутствии рецидива в течение 6–12 месяцев. Этот вариант также предпочтителен при варикозной экземе. Вынужденный вариант безоперационного лечения возможен в двух случаях – категорический отказ пациента от операции, либо наличие противопоказаний к оперативному лечению.

7.10. Склерозирование при венозном кровотечении

При кровотечении из варикозно расширенных вен склеротерапия с последующей эластичной компрессией является эффективной и наименее травматичной процедурой. Можно использовать как жидкий, так и пенообразный склерозант. Объём и концентрация склерозанта зависит от диаметра вены.