Российские клинические рекомендации лечения заболеваний вен: компрессионное лечение

См. также:

• Рекомендации. Флебосклерозирующее лечение
• Рекомендации. Хирургическое лечение
• Рекомендации. Фармакотерапия

5. Компрессионное лечение

Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла.

Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:

• усиления капиллярного кровотока;
• снижение проницаемости истонченной основной мембраны сосудов;
• уменьшение внутрилимфатического и интерстициального давления;
• уменьшение интерстициального отека;
• уменьшения выраженности венозной симптоматики.

В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:

• устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока;
• устранение патологической венозной емкости;
• уменьшение отека;
• лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.

Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры:

• давление покоя – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах;
• рабочее давление – сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении.
• жесткость - разница между давлением, измеренном в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц.

5.1. Эластичное бинтование

Наиболее важными параметрами, определяющими терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряемая уровнем давления под бандажом in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом. Уровень давления покоя в точке В1, измеренный в положении лежа, может соответствовать «легкому» (менее 20 мм рт.ст.), «среднему» (20-40 мм рт.ст.), «сильному» (40-60 мм.рт.ст.) и «очень сильному» (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту. В зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины, четких рекомендаций для каждого конкретного случая не существует.

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют, что для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10-30 мм рт.ст., для купирования отека – 20-30 мм рт.ст., купирования рефлюкса – 30-60 мм рт.ст., для улучшения функции мышечно-венозной помпы голени и борьбы с динамической венозной гипертензией – 30-40 мм рт.ст. На основании этих фактов рекомендуемым уровнем компрессии для борьбы с явлениями ХВН служит 35- 40 мм рт.ст.

Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении 70-140 %) и длинной растяжимости (более 140%). В отечественной флебологии принято деление эластичных бин¬тов по растяжимости на три степени: короткую (удлинение до 70%), среднюю (удлинение 70-140%) и длинная (удлинение более 140%). В зарубежной литературе имеется отчетливая тенденция к вы¬делению нерастяжимых (0-10%), короткорастяжимых (10-100%) и длиннорастяжимых (более 100%) изделий. Компрессионная терапия может осуществляться как эластичными, так и неэластичными изделиями. Неэластичные бандажи не обладают свойствами растяжения.

Жесткость изделия (бандажа) является основным критерием, отличающим изделия разной степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:

1. Статический индекс жесткости (СИЖ) – разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела и дав¬лением в положении стоя. Величиной, отличающей растяжимые бандажи от нерастяжимых, является 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1, располагающаяся на медиальной поверхности голени на вы¬соте 10-12 см от лодыжки. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления.
2. Динамический индекс жесткости (ДИЖ) – разность между давлением при мышечном сокращении (сгибании сустава) и давлением в горизонтальном положении тела. ДИЖ по сравнению со СИЖ может точнее отразить жесткость бандажа и эффективность компресси¬онного лечения.

Жесткость – это важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажом рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длиннорастяжимых материалов.

Бандажи, сформированные из бинтов короткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отдавать предпочтение при тяжелых формах венозной недостаточности с трофическими нарушениями, Жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не отличается.

При использовании компрессии у пациентов с клиникой ХВН возможны два варианта: а) повышение давления до 30-40 мм рт. ст. или б) повышение жесткости бандажа при сохранении прежних показателей давления.

Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярное и т.д.) нет. Отличительной чертой хорошо наложенного компрессионного бандажа служит то, что при этом создается достаточно высокое давление при ходьбе, что обеспечивает прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно. Многослойные повязки лучше соответствуют вышеуказанным требованиям, чем однослойные.

Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из различных материалов.

5.2. Компрессионный трикотаж

Медицинские эластичные компрессионные изделия (МЭКИ) можно назначать только в том случае, если пациенты могут носить их регулярно. Лучше всего надевать их по утрам. После 4-6 месяцев ежедневного использования МЭКИ следует начать использование новой пары изделия. Для облегчения надевания чулок целесообразно использовать специальные приспособления.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:

• физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;
• не требуется врачебного участия;
• нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
• соответствует эстетическим требованиям пациентов;
• создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;
• возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;
• высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.

Ведущие производители компрессионного трикотажа, поставляющие свою продукцию в Россию, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (табл. 2). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. относят к профилактическим

После многочисленных дискуссий большинство флебологических европейских школ пришли к соглашению о целесообразности использования в своей практике пяти основных классов компрессии, один из них (А) является профилактическим (табл. 3).

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия).

Компрессия, проводимая с помощью МЭКИ, эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время имеется большое разнообразие выпускаемых изделий и при их назначении недостаточно выбрать лишь класс компрессии и, соответственно, теоретически создаваемое давление. Не менее важно также учитывать жесткость изделий, которая определяется растяжимостью эластичных волокон, входящих в состав материала, и подразумевает наличие зависимости между давлением и длиной окружности конечности. Это соотношение количественно и определяется термином коэффициент жесткости (КЖ), который рассчитывается по формуле КЖ = Dр / Do (где Dр – разница в создаваемом давлении при измерении окружности на величину Do).

Изделия с высоким КЖ могут казаться пациентам неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким коэффициентом жесткости. Они обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуя лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект.

МЭКИ с высоким КЖ, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, производят высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность в состоянии покоя.

5.3. Показания к применению эластичной компрессии

Компрессионная терапия в настоящее время находит практическое применение при всех клинических формах ХЗВ (табл. 4).

При венозных язвах и ПТБ (в т.ч. и для ее предотвращения) компрессия строго обязательна. После термооблитерации общепринятой практикой является применение компрессионного трикотажа 2 класса с дополнительным использованием валиков для эксцентричной компрессии по ходу облитерированной вены. Компрессионную терапию нужно применять как минимум несколько дней для улучшения результатов облитерации. За время использования эндовазальных методов в клинической практике существует тенденция к сокращению сроков компрессионной терапии и смягчении режима ее проведения.

5.4. Противопоказания к эластичной компрессии

Эластичная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии.

Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб- и декомпенсация кровообращения из-за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.

5.5. Прерывистая пневматическая компрессия

Системы для прерывистой пневматической компрессии состоят из одного или предпочтительно нескольких неэластичных манжет, которые надуваются в прерывистом и/или последовательном режиме. В настоящее время есть только ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований о хороших клинических исходах при использовании этого метода для лечения венозных язв наряду с другими лечебными мероприятиями.

* * *

Эластичная компрессия служит основным методом консервативного лечения пациентов с ХЗВ. Выбор способа компрессионного лечения (бандаж низкой или высокой степени растяжимости, адгезивный или антитромботический бандаж, компрессионный трикотаж, специальные изделия для трофических язв) в каждой конкретной ситуации зависит от имеющейся патологии, опыта клинициста и настроя (приверженности) пациента к выполнению рекомендаций.