Российские клинические рекомендации лечения заболеваний вен: фармакотерапия

См. также:

• Рекомендации. Флебосклерозирующее лечение
• Рекомендации. Хирургическое лечение
• Рекомендации. Компрессионное лечение

5. Фармакотерапия Хронических Заболеваний Вен

Фармакотерапия служит неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ, а также средством повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Ее задачами являются:

1. Устранение или уменьшение вено-специфических симптомов и синдромов;
2. Профилактика и лечение осложнений ХЗВ;
3. Потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ;
4. Уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ.

5.1. Показания к фармакотерапии хронических заболеваний вен:

1. Наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S-C6S по СЕАР);
2. Хроническая венозная недостаточность (C3-С6 по СЕАР);
3. Боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия;
4. Профилактика гипостатических и предменструальных отеков;
5. Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после различных хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.

5.2. Фармакологические препараты, применяемые при лечении ХЗВ

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфичных симптомов и синдромов.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов представлена в таблице 5.

Группа	Вещество	Источники сырья
γ-бензопироны (флавоноиды)	Диосмин	Софора японская (Saphora japonica)
	Микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ)	Рутовые (Rutaceae aurantiae)
	Рутин и гидрокиэтилрутозиды (ГЭР)	Эвкалипт (Eucalyptus spp.), Гречиха посевная (Fagopyrum esculentum)
Сапонины	Эстракт семян конского каштана, эсцин	Конский каштан (Aesculus hippocastanum L)
	Экстракт иглицы	Иглица колючая (Ruscus aculeatus)
Другие растительные экстракты	Проантоцианидины (олигомеры)	Виноградные косточки и красные листья винограда
	Экстракт Гинкго двудольного + гептаминол + ГЭР	Гинкго двудольное
Синтетические препараты	Кальция добезилат	Синтетический
	Диосмин	Полусинтетический

5.3. Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин–зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам (табл. 6).

Эффект	Флеботропный лекарственный препарат
Противоотечный и каппиляропротективный	Все флебопротекторы
Анальгетический (венозная боль)	МОФФ, экстракт красных листьев винограда
Венотонизирующий	Все флебопротекторы Примечание: экстракт иглицы - частичный агонист венозных ɑ1-адренорецепторов (нейтрализует оксид азота в артериальном отделе капиллярного русла)
Лимфотропный	МОФФ, экстракт иглицы
Реологический	МОФФ, троксерутин, рутин
Профибринолитический	МОФФ, троксерутин, диосмины
Противовоспалительный	МОФФ, экстракт Гингко двудольного, диосмины
Подавление лейкоцитарно-эндотелиальной адгезии	МОФФ
Протекция венозных клапанов	МОФФ
Протекция венозной стенки:
ингбирование лизосомальных ферментов стабилизация коллагена подавление активности свободных радикалов нормализация синтеза PGE2 улучшение циркуляции в vasa vasorum	МОФФ, олигомеры МОФФ, олигомеры МОФФ, экстракт Гинкго двудольного МОФФ гидроксиэтилрутозиды

5.4. Клиническая эффективность флеботропных лекарственных препаратов

Основным показанием к применению флеботропных лекарственных препаратов служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги и др. вено-специфичные жалобы; хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Многочисленные клинические испытания свидетельствуют, что на ранних стадиях заболевания (С0S-С2S) все флеботропные лекарственные препараты оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.

Вместе с тем, что при проведении фармакотерапии ранних стадий ХЗВ, предпочтение следует отдавать флеботропным лекарственным препаратам, чья эффективность и безопасность доказаны рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями.

Хронический венозный отек (С3) служит абсолютным показанием к назначению флеботропных лекарственных препаратов. Согласно данным мета-анализа, наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует МОФФ (Детралекс), который и является препаратом первого выбора при хроническом венозном отеке. Гидроксиэтилрутозиды (Венорутон) и экстракт иглицы колючей (Цикло 3 форт) также снижают хронический венозный отек и могут служить препаратами второй очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении хронического венозного отека значимо от плацебо не отличается. Для оценки эффективности других флеботропных лекарственных препаратов при хроническом венозном отеке необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний по унифицированным протоколам.

Венозные трофические язвы. В настоящее время известны результаты лишь одного мета-анализа, включающего 5 рандомизированных контролируемых испытаний, согласно которому МОФФ в сочетании со стандартной компрессионной терапией в среднем на 5 недель ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см².

Периоперационный период. Флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ. В настоящее время подтверждено положительное действие МОФФ, достоверно снижающей интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и выраженность кровоизлияний после эндоваскулярного и хирургического лечения ХЗВ.

Сводные данные по эффективности флеботропных лекарственных препаратов при лечении разных стадий ХЗВ представлены в таблице 7.

Класс заболевания	ФЛП	Длительность лечения	Уровень доказанности эффективности
С0,1,2 + веноспецифические симптомы	Все ФЛП	2-3 месяца	А-С
С0-2 + венозная боль	1-ый выбор: МОФФ 2-ой выбор: экстракт красных листьев винограда*	Не менее 3 месяцев	А-В
С3 (хронический венозный отек)	1-ый выбор: МОФФ 2-ой выбор: ГЭР, экстракт иглицы	Не менее 3 месяцев	А, В
С4-6	МОФФ	Не менее 6 месяцев	А-С

* имеющаяся в настоящее время доказательная база недостаточна

5.5. Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарею, рвоту и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) отмечают не более 5% больных. Типичные для различных флеботропных лекарственных препаратов нежелательные побочные реакции представлены в таблице 8.

Препарат	Кожные реакции	Диспепсические реакции	Другие нежелательные побочные эффекты
Оксерутин и рутозиды	Частые, особенно в сочетании с формами для местного применения	Частые
Эсцин (экстракт конского каштана)		+	Головокружение, головная боль, крапивница
Экстракт иглицы		+
Экстракт косточек и красных листьев винограда	+	Частые	Головокружение, головная боль, крапивница, тахикардия
Экстракт Гинкго двудольного + троксерутин + гептаминол	+	+
Диосмин**	+	+	Головокружение, слабость, тахикардия и др.
МОФФ*		+	Редкие вегетативные реакции в виде слабости и головокружения
Добезилат** кальция	+	+	Агранулоцитоз

* МОФФ безопасна при длительном (6 месяцев и более) приеме, при этом частота нежелательных побочных реакций не нарастает

** Синтетические препараты чаще вызывают диспепсические реакции.

5.6. Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных женщин

Во втором и третьем триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем, отсутствие серьезных клинических исследований по применению у беременных женщин флеботропных лекарственных препаратов делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда польза от применения флебопротекторов превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты на период грудного вскармливания.

5.7. Противопоказания и ограничения по использованию пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Противопоказания к приему флеботропных лекарственных препаратов возникают только в случае их непереносимости или при прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы не следует назначать флебопротекторы в случаях отсутствия субъективной симптоматики ХЗВ (С0А, С1А, С2А), а также с целью профилактики развития телеангиэктазий, варикозного расширения ретикулярных и подкожных вен. Следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики, флеботропные лекарственные препараты не могут быть использованы для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии. У этой категории пациентов, флеботропные лекарственные препараты могут быть назначены в дополнение к антикоагулянтам, например, с целью ускорения редукции отека.

5.8. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями, дозы флеботропных лекарственных препаратов, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. В связи с этим, в тех ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного лекарственного препарата после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

Флеботропные препараты целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций*, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

* фиксированная комбинация - это многокомпонентный лекарственный препарат

Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S-C2S) длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев (2,5-3 месяца в среднем). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах (С4-6) флеботропные препараты можно назначать на 6 и более месяцев.

Начало курсового приема флеботропных лекарственных препаратов целесообразно сопрягать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению течения ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе и автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и т.д.) физической нагрузки.

При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, флеботропные лекарственные препараты назначают для постоянного приема. Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (6-12 месяцев) приеме имеет МОФФ.

5.9. Местные лекарственные формы для лечения ХЗВ

Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата. Кажущийся быстрым терапевтический эффект местных препаратов быстро проходит и требует их повторного применения. Необходимо четко понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.

Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, включающих в свой состав гепарин, НПВС и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования вено-специфичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах ХЗВ.

Эффективность различных мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим, при назначении гепарин-содержащих гелей, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества 500-1000 МЕ/в грамме.

Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы.

5.10. Антитромбоцитарные и другие препараты, использующиеся при лечении ХЗВ

Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50-150 мг/сутки, пентоксифиллин 1200-2400 мг/сутки) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).

При хроническом венозном отеке и трофических нарушениях кожи (С3,4,5 по СЕАР) может быть полезным использование полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) в стандартных терапевтических дозировках. В связи с тем, что полиэнзимные препараты в некоторых случаях могут способствовать разрушению биологических мембран и обострению местного инфекционного процесса, то их целесообразно сочетать с рациональной антибактериальной терапией.

5.11. Контроль эффективности проводимого лечения

Следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. Для жалоб и субъективных симптомов полезно использовать визуальные аналоговые шкалы и болезнь специфичные опросники (CIVIQ и др.). При контроле динамики хронического венозного отека целесообразно применять измерительную ленту или более точные инструменты (лег-О-метр, волюметр и др.).

При трофических нарушениях кожи об эффективности проводимого лечения свидетельствуют уменьшение воспалительных явлений и площади индуративного целлюлита, а также признаки эпителизации венозной язвы.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику.

5.12. Оригинальные флеботропные лекарственные препараты и их дженерики.

Все новые флеботропные лекарственные препараты, а также дженерики уже существующих оригинальных флебопротекторов, с целью оценки их эффективности и безопасности должны проходить полноценные рандомизированные клинические испытания по стандартным протоколам, адаптированным для каждой стадии и формы ХЗВ. Формальная биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов не может служить гарантией аналогичного клинического эффекта и безопасности.