Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 16.
Лечение больных варикозной болезнью

Консервативное лечение

Существуют доказательства эффективности применения венотонизирующих препаратов для облегчения венозных симптомов и уменьшения отеков у больных варикозной болезнью. Компрессионная терапия также эффективно применяется для лечения таких больных (см. главы 7 и 8).

Консервативная терапия является основным методом лечения пациентов, впервые обратившихся для проведения обследования, или для пациентов, по тем или иным причинам отказывающихся от хирургического лечения. У последней категории больных симптомы могут быть транзиторными или незначительно выраженными для решения вопроса об оперативных методах лечения. При наличии неясных или атипичных симптомов такое лечение может назначаться уже в период проведения обследования. В подобных случаях выбор делается в пользу венотонизирующих препаратов. Последние широко применяются также у больных, отказывающихся от компрессионного трикотажа, в том числе в связи с появлением зуда при его ношении, а также у жителей стран с жарким климатом, который делает затруднительным осуществление компрессионного лечения.

Хирургическое лечение

Целью хирургического лечения, в том числе эндовенозных методик и склерозирующей терапии, является устранение венозного рефлюкса, нормализация гемодинамики, а также удаление варикозно трансформированных вен для избавления от симптомов, предотвращения рецидива и минимизации осложнений хронических заболеваний вен (см. главу 10). 1 ^- 5 В практическом отношении подобное лечение заключается в устранении аксиального рефлюкса и варикозных притоков. 6 ^- 7 Первая цель достигается удалением магистральных подкожных вен, их эндовенозной облитерацией либо склеротерапией. Вторая цель – хирургическими методами либо также склеротерапией.

Для лечения варикозных вен все более широко применяются минимально инвазивные методики, которые являются альтернативой традиционным хирургическим способам лечения, что связано с достижением кратчайших сроков восстановления после операции и возвращения к повседневной активности, а также с уменьшением длительности пребывания больных в стационаре. Существуют достоверные доказательства снижения риска рецидива заболевания, вызванного неоваскулогенезом, в результате применения современных малотравматичных операций. 8 ^- 13 Вместе с тем, 5-летние наблюдения в проводимых РКИ демонстрируют одинаковую продолжительность безрецидивного периода течения варикозной болезни как после традиционных методов ее лечения, так и после эндовенозных (глава 10). Как было показано, причиной рецидива у больных, перенесших флебэктомию, является неоваскулогенез. После выполнения лазерной облитерации вен источником рецидива становятся притоки магистральных вен. Важным остается вопрос, оказывают ли влияние варианты рецидива заболевания на тяжесть клинических проявлений.

В иерархии имеющихся методов хирургического лечения и показаний к ним имеют значение наличие рефлюкса по сафенным венам и их притокам, технические возможности клиники и опыт хирургов, а также предпочтения самих пациентов.

1. Устранение рефлюкса по магистральным подкожным венам является первым шагом в алгоритме лечения заболевания; предпочтения отдаются эндовенозным методам, на фоне которых традиционные методы теряют свою актуальность. В случае рецидива заболевания тактика существенно меняется, и метом выбора оказывается склерозирующая терапия, поскольку повторное хирургическое лечение связано с определенным риском хирургического вмешательства.
2. Вместе с устранением рефлюкса по магистральным подкожным венам лечению подвергаются и их варикозно измененные притоки. Последние либо разобщают с большой и/или малой подкожными венами, что является этапом оперативного вмешательства, либо проводят склерозирующую терапию в послеоперационном периоде, когда в отсутствие рефлюкса по магистральным подкожным венам расширение их притоков становится менее выраженным. Последний способ лечения предпочитают многие хирурги, причем нередко выполняют ее в процессе оперативного вмешательства. Перед проведением склерозирующей терапии необходимо проинформировать пациента о высоком риске рецидива варикозной трансформации вен, что в равной степени касается как магистральных вен, так и их притоков.
3. При изолированной трансформации подкожных вен в отсутствие рефлюкса по магистральным венам (при первичном расширении притоков магистральных вен, при рецидиве варикозных вен, а также при расширении несафенных вен) допустимо выполнять разобщение вен (минифлебэктомию) либо склерозирующую терапию. Хотя последняя в большинстве случаев не может рассматриваться в качестве метода выбора лечения варикозной болезни, при рецидиве заболевания именно данному виду лечения отдается предпочтение. Пациента необходимо предупреждать о побочных эффектах склерозирующей терапии, в том числе о возможном развитии пигментации кожи.

Таким образом, при лечении варикозно измененных вен необходимо учитывать все преимущества и недостатки каждого из методов и обсуждать их с пациентом.

Ссылки

1. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002;35(6):1190-6.

2. Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002;28(1):38-42.
3.
3. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14(8):991-6.
4.
4. Goldman MP, Mauricio M, Rao J. Intravascular 1320-nm laser closure of the great saphenous vein: a 6- to 12-month follow-up study. Dermatol Surg 2004;30(11):1380-5.
5. Cabrera J, Cabrera JJ, Garcia-Olmedo MA. Sclerosants in microfoam. A new approach in Angiology. Phlebology 2000;15:19-23.
6. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29(4):589-92.
7. Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004;40(4):634-9.
8. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pi- chot O et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(1):67-73.
9. Rautio TT, Perala JM, Wiik HT, Juvonen TS, Haukipuro KA. Endovenous obliteration with radiofrequency-resistive heating for greater saphenous vein insufficiency: a feasibility study. J Vasc Interv Radiol 2002;13(6):569-75.
10. Pichot O, Kabnick LS, Creton D, Merchant RF, Schuller-Petroviae S, Chandler JG. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. J Vasc Surg 2004;39(1):189-95.
11. Stucker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, Mumme A. Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004;39(4):816-21; discussion 822.
12. vanRij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long- term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 2003;38(5):935-43.
13. Nyamekye I, Shephard NA, Davies B, Heather BP, Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15(5):412-5.
14. Disselhoff BC, derKinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98(8):1107-11.
15. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber S, Vogt T et al. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Arch Dermatol 2012;148(1):49-58.