Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 7.
КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ

<<< ГЛАВА 6 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 8 Веноактивные препараты >>>

Компрессионная терапия, обеспечивающая постоянное внешнее давление на нижние конечности, является одним из базисных способов лечения ХЗВ.

Бандажи

Высокорастяжимые бандажи: длина бинта при растяжении увеличивается более чем на 100% от первоначальной.

Низкорастяжимые бандажи: при растяжении длина бинта не превышает 100% от его начальной длины.

Жесткие бандажи создаются из нерастяжимых материалов. К таким бандажам относятся в том числе цинковые повязки (сапожок Унна) и повязки по типу Velcro 1.

На обращенную к коже поверхность бинтов может быть нанесен какой-либо адгезивный материал для лучшей фиксации бинта. Обратная поверхность нередко покрывается когезивными материалами, что также обеспечивает более надежную фиксацию туров бинта. Композитные бандажи состоят из нескольких компонентов и являются многослойными 2. Очевидно, что накладывать подобные бандажи способен только персонал, обученный подобным навыкам. Бандажи по типу Velcro могут быть наложены самим пациентом 3.

Компрессионный трикотаж. Классы компрессии

Медицинский компрессионный трикотаж, производимый из эластичного материала, в зависимости от длины подразделяется на гольфы (длина до колена), чулки (с захватом бедра) и колготки (трико). Существуют стандартные размеры компрессионного трикотажа, однако в ряде случаев возникает необходимость изготовления трикотажа по индивидуальным меркам 4. Как правило при производстве стандартного компрессионного трикотажа используется круговая вязка. В случаях лечения лимфедемы, когда пошив компрессионного трикотажа осуществляется по индивидуальным размерам, чаще используется плоская вязка, позволяющая добиться большей жесткости компрессионного изделия.

Существует несколько классов компрессии, различающихся в зависимости от градиента давления, создаваемого трикотажем. В разных странах классы компрессии могут различаться, поэтому в рекомендациях по применению компрессионного трикотажа более целесообразно указывать градиент давления в мм рт. ст., нежели класс компрессии 2. В таблице 1 предложены классы компрессионного трикотажа, используемые в США. В недавних исследованиях были изучены гемодинамические эффекты стандартного компрессионного трикотажа, с градуированным снижением компрессии от лодыжки до голени на 20%, а также компрессионного трикотажа с негативным распределением давления, при котором максимальное давление приходится на широкую часть голени и уменьшается к лодыжке на 50%. Оба типа трикотажа были изготовлены из одинаковых короткорастяжимых материалов 5. В исследование были включены 30 пациентов с несостоятельностью большой подкожной вены (класс С2-5), у которых при выполнении плетизмографии измерялась фракция венозного изгнания. Измерения производились без компрессионного трикотажа, при надетом стандартном компрессионном трикотаже, а также трикотаже с негативным распределением давления. Под трикотажем с негативно градуированным давлением последнее было равным 29 мм рт. ст. на уровне широкой части голени и 18,5 мм рт. ст. на уровне лодыжки. Это позволило достичь значительно большей фракции венозного изгнания (в среднем на 75% выше), чем при измерении со стандартным компрессионным трикотажем. В последнем случае компрессионное давление достигало 22 мм рт. ст. на уровне широкой части голени и 19 мм рт. ст. на уровне лодыжки, а фракция венозного изгнания повышалась только на 32% (P<0,001).

Таблица 7.1. Классификация классов компрессии, основанная на определении давления на уровне лодыжки.

Класс компрессии	Давление в мм рт. ст.	Уровень компрессии
I	10-20	Легкая
II	21-30	Умеренная
III	31-40	Сильная
IV	>40	Очень сильная

Измерение уровня давления и жесткости 6

В текстильной лаборатории с помощью специально разработанной цилиндрической модели производят определение уровня давления, производимого компрессионным изделием. Жесткость изделия определяют как повышение давления при увеличении длины окружности цилиндра на 1 см. 4 Жесткость компрессионных изделий на практике рассчитывается как нарастание компрессии при увеличении окружности нижней конечности в результате мышечных сокращений при ходьбе или стоянии 2, 4. При одинаковом давлении в покое максимальное рабочее давление создают именно короткорастяжимые компрессионные изделия. Наложение дополнительных слоев при бандажировании, как и сочетание трикотажных изделий разных компрессионных классов, позволяют добиться более высокого суммарного давления и жесткости.

Использование бандажирования в практике

Данных о преимуществах какого-либо из способов наложения компрессионного бандажа (спирального, циркулярного, в виде восьмерки) в настоящее время нет. Преимуществом эффективного бандажирования является возможность достижения с его помощью эффективного высокого давления при ходьбе («рабочее давление») с хорошо переносимым давлением в покое и перемежающей компрессией мышечной помпы голени. По мере уменьшения отека нижней конечности наложенный бандаж с течением времени утрачивает свою эффективность. Поэтому бандажи должны меняться регулярно для поддержания адекватного давления. Требования, предъявляемые к бинтам, - возможность повторного использования и стирки. Этим требованиям, безусловно, больше соответствуют многослойные бандажи. В случаях проведения склеротерапии или при лечении трофических язв для создания большего локального давления над определенным венозным сегментом вместе с бандажом используются дополнительные прокладки и валики из различных материалов.

Использование компрессионного трикотажа в практике

Компрессионный трикотаж назначается пациенту только при возможности постоянного использования. Средний срок службы компрессионных изделий при ежедневной носке составляет 3-6 месяцев, по истечении которых он должен быть заменен на новый. Оптимальным является надевание компрессионных изделий в утреннее время. Для упрощения этого процесса используются специальные приспособления. Бандажирование нижних конечностей, как правило, используется в начале лечения, для поддержания достигнутого результата, а также при необходимости длительного лечения применяют компрессионный трикотаж.

Качество жизни и следование рекомендациям (комплайенс)

В результате проведения нескольких исследований было показано, что компрессионное лечение улучшает качество жизни пациентов с ХЗВ8-12. Основным условием эффективности данного вида лечения является строгое выполнение рекомендаций, данных врачом. Регулярное ежедневное ношение компрессионного трикотажа в течение двух лет после тромбоза глубоких вен позволяет снизить риск развития посттромботической болезни 13 ^- 15, 17.

Механизмы действия

В таблице 2 указаны эффекты компрессионного лечения. Экспериментальные исследования позволили изучить действие различных вариантов компрессионной терапии на нижние конечности в нормальных условиях и в условиях измененного кровотока.

Таблица 2. Эффекты компрессионного лечения

Параметр	Метод исследования
Давление под бандажом	MST-тест, Picopress, Kikuhime 4, 61, 62
Уменьшение отека	Волюметрия, радионуклидное исследование, УЗИ
Уменьшение венозного объема	Флебография, сцинтиграфия, воздушная плетизмография 44, 45, 66 - 71
Повышение скорости венозного кровотока	Время циркуляции (изотопы), дуплекс 72, 73
Уменьшение венозного резервуара со сдвигом в сторону центрального компартмента	Сцинтиграфия, ЭХОКГ (минутный объем) 74
Уменьшение венозного рефлюкса	Дуплекс, воздушная плетизмография 69, 70, 75
Улучшение работы мышечной помпы	Волюметрия, плетизмография, венозное давление 66, 67, 70, 71, 76 - 82
Улучшение артериального кровотока Улучшение микроциркуляции	Дуплекс, ксеноновый клиренс, плетизмография, лазерный допплер 50, 83 - 88 Капилляроскопия, парциальное давление О2, лазерный допплер 86, 89 - 92
Улучшение лимфатического оттока	Микроскопия, гистохимия 95 - 97
Эффект на ультраструктуры и цитокины	Лабораторные исследования 98 - 100

Примечание: степень компрессии не должна превышать перфузионное давление.

Реализация в клинической практике

Влияние на симптомы и качество жизни пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХЗВ

В проспективное перекрестное исследование оценки симптомов в соответствии с их выраженностью по визуальной аналоговой шкале было включено 19 стюардесс. В начале исследования в течение 2 недель пациенты не носили компрессионный трикотаж. Затем во время перелётов, осуществлявшихся на протяжении 4 недель они носили компрессионный трикотаж 8-15 мм рт. ст., 15-20 мм рт. ст. Ношение компрессионных изделий низкого класса компрессии оказалось достаточным для уменьшения дискомфорта в нижних конечностях (P<0.01), отека (P<0.05), тяжести (P<0.05), боли (P<0.01), усталости ног. Разница в проявлении симптомов оказалась достоверной при сравнении их без компрессионного лечения и на фоне ношения такового в течение рабочего времени на протяжении 4 недель. Разница в результатах при использовании компрессии 8-15 мм рт. ст. и 15-20 мм рт. ст. оказалась недостоверной.

В мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, проведенное в двух параллельных группах в течение 4 недель, была включена 341 женщина с симптомами ХВН средней степени тяжести, соответствующие классам С(1-3) E(p) A(S1-5)9. 1 класс компрессионного трикотажа с градуированной компрессией (давление на уровне лодыжки 10-15 мм рт. ст.) сравнивался с плацебо трикотажем (давление на уровне лодыжки 3-6 мм рт. ст). Эффективность проведенного лечения оценивалась с помощью ВАШ (первичный параметр для оценки), определения с помощью опросника CIVIQ качества жизни, индекса симптомов (суммы баллов пациента при оценке боли, тяжести в ногах, парестезий, судорог, отека) и измерения объема конечности с помощью волюметрии. Статистически достоверное улучшение качества жизни и снижение отека было продемонстрировало в группе больных, носивших трикотаж I класса компрессии.

В другом проспективном мультицентровом двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании, включившем 125 женщин с ранними стадиями ХЗВ (СЕАР С1-3sEpAs1-5), сравнивалась эффективность применения трикотажа I класса компрессии (10-15 мм рт. ст. у лодыжки) и чулки, схожие внешне, но не обладающие компрессионными свойствами11. Результаты исследования показали, что при ношении компрессионного трикотажа I класса компрессии существенно уменьшались боли в ногах и повышалось качество жизни пациентов. Проведенное рандомизированное исследование, в которое были включены 108 парикмахеров, также показало, что ношение компрессионного трикотажа (степень компрессии 15-20 мм рт ст) уменьшает интенсивность боли и отечность (в пределах 0-4) в среднем на 0,22 (12%, Р<0,001)19. Улучшение также наблюдалось в описании беспокойного сна, ощущения непривлекательности ног и подавленного настроения, кроме того в отношении объема нижних конечностей, который сокращался в среднем на 19 мл (Р<0,001) особенно у пожилых сотрудников (Р<0,001).

Был проведен метаанализ 11 РКИ, включивших 1453 участника (794 здоровых человека, подверженных различного рода стрессам в повседневной жизни, 552 пациента с ХЗВ и 141 пациента после перенесенной операции при варикозной болезни). Ряд из включенных в исследование пациентов носили компрессионный трикотаж со степенью компрессии у лодыжки 10-20 мм рт. ст., другие – трикотаж без компрессии (плацебо), в третьей группе пациенты не носили компрессионных изделий, а в четвертой группе – компрессионное давление у лодыжки на фоне трикотажа составляло более 20 мм рт. ст20. Ношение КТ с давлением 10-20 мм рт. ст. обладало очевидным положительным воздействием как на отеки, так и на другие симптомы, чего не отмечалось в группах плацебо и отсутствия компрессионного трикотажа (Р<0,0001). КТ трикотаж со степенями компрессии 10-20 мм рт. ст. и более 20 мм рт. ст. обладал одинаковым эффектом. Авторы исследования на основании проведенного метанализа заключили, что несмотря на различающуюся в некоторых случаях методологию исследований, компрессия в 10-15 мм рт. ст. является эффективным лечением ХЗВ. Меньшее давление не является эффективным, также как более высокое давление не приносит дополнительной пользы.

Недавний Кохрановский обзор 7 исследований, включивших 356 пациентов (СЕАР С1-4), позволил заключить, что, несмотря на явное субъективное уменьшение симптомов ХЗВ при ношении трикотажа во всех 7 исследованиях, полученные данные не были результатом сравнения рандомизированной ветви исследования с контрольной, а, следовательно, могут являться предвзятыми21. Поэтому необходимы высокого качества доказательства того, может ли компрессионная терапия служить монотерапией или инициирующей терапией варикозной болезни, а также преимуществ одного типа КТ перед другими.

Эффективность компрессионного трикотажа с негативным распределением давления в лечении средней тяжести и тяжелого ХЗВ (СЕАР С2b до С5) оценивалась в исследовании на 401 пациенте. Сравнивался трикотаж с пропорционально уменьшающимся давлением (30 мм рт. ст. у лодыжки и 21 мм рт. ст. в верхней трети голени) и пропорционально нарастающим от лодыжки давлением (10 мм рт. ст. у лодыжки и 23 мм рт. ст. в верхней трети голени)22. Первичной конечной точкой, оцененной через 3 месяца исследования, явились уменьшение боли и тяжести в ногах, отсутствие случаев появления трофических язв, тромбоза глубоких вен, тромбофлебитов поверхностных вен, тромбоэмболий. Эффективность оказалась более выраженной при применении КТ с возрастающим давлением (70% против 59,6% при КТ со снижающимся давлением; относительный риск 1,18; 95%; конфиденциальный интервал 1,02-1,37; Р=0,03). Подобные результаты связаны с более часто наблюдавшимся в данной группе улучшением симптомов ХЗВ. Кроме того, 81,3% пациентов отмечали большее удобство при надевании трикотажа с нарастающим градуированным давлении, чем при максимальном давлении у лодыжки, что влияло на комплаентность пациентов. Только для 49,7% больных ношение трикотажа с уменьшающимся от лодыжки градиентом давления оказалось более приемлемым, чем с возрастающим (Р<0,0001).

Имеющиеся результаты исследований свидетельствуют, что компрессионное лечение способствует снижению выраженности симптомов и уменьшению отека у пациентов с тяжелым и средней тяжести ХЗВ (СЕАР1-4) (Уровень доказательности В). Дальнейшие исследования должны определить оптимальный уровень и тип компрессии при лечении пациентов разных классов СЕАР.

Действие компрессионного трикотажа у беременных

При проведении проспективного рандомизированного исследования, включенные в него 42 беременные женщины были разделены на 3 группы. В группе 1 беременные носили КТ I класса компрессии (18-21 мм рт. ст.) на левой ноге и КТ II класса компрессии (25-32 мм рт. ст.) на правой ноге. В группу 2 вошли беременные, носившие КТ I класса компрессии на правой, II класса – на левой ноге23. Результаты, полученные в двух группах, сравнивали с результатами течения ХЗВ у беременных, не носивших КТ. Оба класса компрессии не позволили предупредить появления варикозных вен. Однако рефлюкс по БПВ у сафено-феморального соустья появился в третьем триместре лишь у 1/27 беременных, носивших трикотаж. В группе контроля рефлюкс у СФС регистрировался у 4 из 15 беременных (Р=0,047). Кроме того, большее число беременных указывало на уменьшение симптомов ХЗВ (7/27 против 0/15 в группе контроля; Р=0,045). Авторы исследования заключили, что хотя КТ и не предотвращает появление варикозных вен у беременных, он достоверно уменьшает выраженность симптомов и предотвращает развитие рефлюкса в сафено-феморльном соустье. Дополнительные РКИ позволят получить более точные данные о влиянии КТ на течение ХЗВ у беременных.

Эффекты компрессионной терапии у пациентов после склеротерапии

Два исследования были проведены для оценки эффектов КТ и ее продолжительности при проведении склерозирующей терапии ретикулярных вен и телеангиэктазий. Первое исследование включало 40 пациентов, 30 из них носили компрессионный трикотаж, у 10 таковой не применялся24. Группа, в которой пациенты носили КТ, в свою очередь также была разделена на 3 подгруппы по 10 пациентов. В первой подгруппе продолжительность компрессионной терапии составляла 3 дня, во второй – 1 неделю, в третьей – 3 недели. Результаты (улучшение и побочные эффекты) оценивались через 1 неделю, 2 недели, 6 недель, 24 недели. Три подгруппы демонстрировали значительное улучшение через 6 недель по сравнению с группой контроля (Р=0,004). Пациенты, носившие компрессионный трикотаж в течение 3 дней и 1 недели, демонстрировали существенное улучшение по сравнению с пациентами из группы контроля. Вместе с тем наилучший результат лечения наблюдался у пациентов, продолжавших носить компрессионный трикотаж в течение 3 недель. Менее выраженная пигментация после склеротерапии наблюдалась у больных, в течение 1 и 3 недель, носивших компрессионный трикотаж. В другом исследовании 100 женщин, обратившихся для проведения им склерозирующей терапии телеангиэктазий и ретикулярных вен на латеральной поверхности бедер (С1а SEPAS1PN) были рандомизированы по ношению КТ (23-32 мм рт. ст.) ежедневно на протяжение 3 недель или отсутствию компрессионного лечения после одного сеанса склеротерапии препаратом в жидкой форме 25. Результат расценивался по удовлетворенности пациента итогом лечения, а также двумя ослепленными экспертами, сравнивавшими фотографии зоны, подвергшейся склеротерапии, до лечения и через 52 дня после его завершения. Ношение компрессионного трикотажа (23-32 мм рт. ст.) на протяжение 3 недель повышало эффективность склеротерапии, приводя к более быстрому исчезновению ретикулярных вен и телеангиэктазий.

Результаты исследований показывают, что ношение КТ в течение 3 недель позволяет добиться лучшего результата после склерозирующей терапии, поскольку уменьшает выраженность пигментации после лечения. Вместе с тем, даже ношение КТ в течение 3 дней обеспечивает лучший результат лечения, чем проведение склерозирующей терапии без компрессионного трикотажа.

В двух исследованиях сравнивалось компрессионное лечение трикотажем и бандажированием после склеротерапии жидким раствором препарата. В первом рандомизированном исследовании проводили сравнение между бандажированием стандартной техникой и КТ с высоким давлением 26. Оценка результатов также производилась на основании эффективности выполненных инъекций, осложнений после лечения и удовлетворенности пациента достигнутым результатом. В группе пациентов, носивших КТ, 144 из 156 инъекций оказались эффективными, по сравнению с 117 из 147 инъекций в группе с бандажированием (Р<0,001). Случаи тромбофлебита поверхностных вен также оказались реже в группе с КТ. Во втором исследовании применение только КТ позволило добиться тех же результатов, как и применение бандажей Elastocrepe вместе с КТ27. Было сделано заключение, что бандажирование после проведения склерозирующей терапии не является обязательным компонентом лечения, если используется КТ.

Были проведены два исследования по сравнению эффекта от компрессионного лечения и бандажирования после склеротерапии препаратом в пенной форме. В первом исследовании 124 нижних конечности были рандомизированы по бандажированию в течение 24 часов или 5 дней. Не было обнаружено существенной разницы в развитии тромбофлебита поверхностных вен после 2 недель или изменения цвета кожи через 6 недель (46% против 40%, Р = 0,546). Не было выявлено существенной разницы в изменениях AVVSS с начала исследования до 2 недели, как и до 6 недели, или в изменении шкалы боли Burford с первоначального уровня до определяемого через 2 недели, или в результатах опросника SF36 от исходного уровня до уровня через 6 недель. Во втором исследовании 60 больных с несостоятельной БПВ или МПВ были рандомизированы на две группы 29. В одной группе пациенты носили компрессионный трикотаж 15-20 мм рт. ст. в течение дня на протяжение 3 недель. Во второй группе компрессионная терапия больных не проводилась. На 14 и 28 дни независимым экспертом производилась клиническая и ультразвуковая оценка изменений, а пациенты заполняли опросники качества жизни (SF36) и симптомов заболевания. Различий в эффективности лечения, количестве побочных эффектов, уровне удовлетворенности больного лечением, проявлении симптомов и качестве жизни обнаружено не было. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования, которые позволят более точно оценить роль и место компрессионной терапии у пациентов, перенесших проведение пенной склеротерапии.

Эффекты компрессионной терапии у больных после хирургического лечения варикозных вен

Два исследования были проведены с целью оценки эффективности III класса компрессии после хирургического лечения варикозных вен. В исследовании по сравнению эффектов трикотажа высокого уровня компрессии (40 мм рт. ст.) и низкого уровня компрессии (15 мм рт. ст.) оба оказались одинаково эффективны в отношении гематом и тромбофлебитов, однако трикотаж низкого уровня компрессии оказался для пациентов более удобным 27. Во втором исследовании рандомизация пациентов происходила в соответствии с применением у них в послеоперационном периоде бандажирования, компрессионного трикотажа I или II уровней компрессии 30. Не было выявлено разницы в отношении послеоперационной боли и стоимости лечения.

В двух исследованиях оценивали значение компрессионного трикотажа II класса компрессии после хирургического лечения варикозной болезни. Уменьшение рецидивов варикозной болезни наблюдалось в РКИ у пациентов (76 оперированных нижних конечностей), носивших компрессионный трикотаж на протяжении от 3 месяцев до года 31. Частота рецидивов снизилась с 61% до 12%. В другом исследовании 60 пациентов С2S, были рандомизированы по типу послеоперационной компрессии на носивших КТ и использовавших бандажирование стандартными растяжимыми бинтами в течение 2 недель 32. Первичными конечными точками были венозный тромбоэмболизм, кровотечение, гематомы и отек. Не было обнаружено значительной разницы в средней площади гематом на 7 и 14 дни послеоперационного периода в обеих группах. На 7 день был обнаружен отек у 50% больных на фоне бандажирования и у 20% пациентов, носивших компрессионный трикотаж, что обоснованно было расценено как редукция отека за счет компрессии примененным изделием. Статистической значимости в уровне послеоперационной боли и качества жизни выявлено не было, однако с большим одобрением пациенты отзывались о компрессионных изделиях, нежели о бандажировании.

Эффективность использования дополнительных подкладок под компрессионные изделия или бандажи после операций на варикозных венах оценили при проведении 2 исследований. В первом исследовании 200 пациентов были рандомизированы по созданию эксцентрической компрессиии до бедра и отсутствию применения компрессии 33. Через 7 дней оценивались послеоперационная боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с градацией от 0 (отсутствие боли) до 10 (сильная боль). Интенсивность послеоперационной боли была в значительной степени редуцирована в случаях применения эксцентрической компрессии по сравнению с группой контроля. Во втором исследовании 54 пациентам были выполнены стриппинг БПВ и минифлебэктомия под местной анестезией. В послеоперационном периоде ряд пациентов носили компрессионный трикотаж, у других больных использовали эластическое бандажирование, в третьей группе пациентов применяли эксцентрическую компрессию со специальными валиками и компрессионным трикотажем с захватом бедра 34. Минимальное давление под компрессионным трикотажем на уровне 15 мм рт. ст. определялось на бедре в положении лежа в группе А. В группах В и С давление на том же уровне оказывалось гораздо выше, достигая 47 и 68 мм рт. ст., соответственно, также в положении лежа (Р<0,001).

Значительные побочные эффекты наблюдались у 10 из 18 пациентов в группе А, у 1/18 пациентов в группе В и не отмечалось ни у одного из пролеченных 18 больных из группы С. Таким образом, создание эксцентричной компрессии с помощью компрессионного трикотажа и применения специальных валиков позволяет в послеоперационном периоде снизить интенсивность боли и уменьшить образование гематом. Противоречивые результаты были получены при оценке использования эластичного бандажирования после операций при варикозной болезни. Одно из исследований показало, что при применении высокой компрессии уменьшалось образование гематом, что было подтверждено при проведении исследования с эритроцитами, меченными 99mTc 35. Вместе с тем, при сравнении результатов бандажирования и применения компрессионного трикотажа I класса компрессии явных различий в результатах обнаружено не было 36. Также не было выявлено существенной разницы при разных сроках ношения компрессионного трикотажа (в течение 1 недели, 3 недель или 6 недель) 37, 38.

Как видно из различных РКИ и метанализов, результаты проведенных исследований нередко оказываются противоречивыми. Наиболее значимой причиной оказывается сравнение несопоставимых по исполнению техник, изделий, как, например, сравнение качественного компрессионного трикотажа и стандартных эластичных бинтов при неправильной технике бандажирования. Характеристики компрессии (жесткость и градиент давления) достаточно редко точно известны, поэтому результаты исследований должны интерпретироваться с осторожностью.

Применение компрессионного трикотажа для профилактики посттромботической болезни

В четырёх РКИ определяли эффективность компрессионного трикотажа с целью профилактики развития посттромботической болезни у пациентов, перенесших тромбоз проксимальных сегментов глубоких вен, которые в качестве лечения получали только антикоагулянтную терапию.

В первом исследовании 194 пациента были рандомизированы по ношению компрессионного трикотажа (III компрессионного класса) и отсутствию компрессионного лечения 13. Средняя продолжительность наблюдения составила 76 месяцев (от 60 до 96 месяцев) в обеих группах. Легкое и средней тяжести течение ПТБ развилось у 19 (20%) больных, носивших компрессионный трикотаж, и у 46 (47%) больных контрольной группы (Р<0,001). Тяжелая ПТБ наблюдалась у 11 (11%) больных на фоне компрессионного лечения и у 23 (23%) больных контрольной группы (Р<0,001). В обеих группах в большинстве случаев ПТБ развивалась в течение 24 месяцев с момента тромбоза глубоких вен.

Во втором РКИ 180 пациентов были разделены на две группы. В первой группе исследуемые носили компрессионные гольфы III класса компрессии на протяжении 2 лет 14. Во второй группе компрессионное лечение не назначалось. Срок наблюдения составил 5 лет. Посттромботические последствия были диагностированы у 44 пациентов (49%) из 90 (тяжелое течение у 10) контрольной группы и у 23 (26%) из 90 больных, носивших гольфы III класса компрессии (тяжелое течение ПТБ наблюдалось у 3) больных. Все случаи, за исключением одного, развились в течение первых 2 лет с момента тромбоза (Р=0,011).

Третье исследование было проведено с целью оценки продолжительного ношения компрессионного трикотажа после проведения стандартной антикоагулянтной терапии, продолжавшейся 6 месяцев 39. В конце проведения антикоагулянтной терапии 169 больных были рандомизированы на две группы. В одной группе пациенты носили компрессионный трикотаж II класса компрессии, во второй группе компрессионное лечение не назначалось. Первичной конечной точкой исследования являлось возникновение трофических изменений кожи на нижней конечности после тромбоза глубоких вен (С4-С6). Подобные изменения были зафиксированы у 11 пациентов (13,1%) из 84, носивших компрессионный трикотаж, и у 17 (20%) из 85 больных контрольной группы (Р=0,03). В группах при оценке результатов была отмечена зависимость результатов от пола при сравнении первичной конечной точки у женщин (HR, 0,11; 95% CI, 0,02-0,91) и мужчин (HR, 1,07; 95% CI, 0,42-2,73).

В четвертом рандомизированном исследовании, где в одной группе 47 больных получали лечение компрессионным трикотажем (II класса) или плацебо, в другой группе из 35 больных – компрессионным трикотажем (III класса) или плацебо 40. ПТБ развилась у 11 (27%) из 40 больных контрольной группы и у 11 (26%) из 42 больных, носивших компрессионный трикотаж (Р=0,91). Очевидные результаты были получены в первых двух исследованиях с использованием трикотажа III класса компрессии. Вместе с тем, подводя итоги всех четырех исследований, включивших 628 пациентов, можно заключить, что применение компрессионного трикотажа, снижает частоту развития ПТБ с 37% до 21% (RR 0,55; 0,43 to 0,72).

В одном из недавних РКИ оценивались результаты лечения 267 пациентов, перенесших первый эпизод проксимального тромбоза глубоких вен. Больные были разделены на две группы. В одной группе пациенты на протяжении двух лет носили компрессионные чулки, в другой – гольфы 41. Через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев производилась оценка проявлений ПТБ с использованием шкалы Villalta. Признаки ПТБ наблюдались у 44 (32,6%) из 135 пациентов, носивших чулки и у 47 (35,6%) из 132 пациентов, носивших гольфы. Развитие тяжелой ПТБ было отмечено у 3 больных в каждой группе. Осложнения, обусловленные применением компрессионного трикотажа, развились у 55 (40,7%) из 135 больных при использовании чулок и у 36 (27,3%) пациентов, носивших гольфы (Р=0,017) и привели к досрочному прекращению компрессионного лечения у 29 (21,5%) и у 18 (13,6%) пациентов двух групп, соответственно. Авторы заключили, что компрессионный трикотаж до бедра (чулки) не обеспечивают лучшей профилактики развития ПТБ при сравнении с гольфами, но при этом менее удобны для пациентов.

Применение компрессионного трикотажа при лечении трофических язв

Существует большое число публикаций об эффективности компрессионного трикотажа при лечении трофических язв. Систематический Кохрановский обзор, опубликованный в 2009 году, подытожил их результаты. В данном обзоре факт излечения трофической язвы был принят за первичную конечную точку. Оказалось, что заживление трофических язв происходит достоверно более эффективно на фоне компрессионного лечения, чем без него, что подтверждалось результатами 4 из 6 исследований. При оценке результатов применения многослойного эластического бандажирования, оказалось, что оно более эффективно в лечении трофических язв, чем неэластическая компрессия (данные 5 исследований). Разницы между использованием 4-слойного бандажа и других вариантов многослойного бандажирования с высокой компрессией обнаружено не было (3 исследования). Не было выявлено разницы и между растяжимыми многослойными системами (4 исследования). Было показано, что использование многослойного бандажирования более эффективно, чем однослойной компрессии (4 исследования). Авторы заключили, что компрессионное лечение многослойными с высоким компрессионным давлением системами улучшает заживление трофических язв. Вместе с тем, очевидной разницы в эффективности имеющихся компрессионных систем с высоким градиентом давления обнаружено не было.

Систематический Кохрановский обзор был дополнен в 2012 году 43. Он объединил 48 РКИ, включивших в общей сложности 4321 пациента. Выводы остались прежними. Авторы заключили, что лечение трофических язв происходит более эффективно при проведении компрессионного лечения, нежели без него. Многокомпонентные системы более эффективны, чем однокомпонентные. Многокомпонентные системы с эластическими компонентами более эффективны, чем неэластичные. Двухкомпонентные бандажные системы представляются столь же эффективными, как и 4-слойные бандажи. 4-слойные бандажи способствуют скорейшему заживлению язв по сравнению с низкорастяжимыми бандажами. У большего числа пациентов заживление язв происходит быстрее при лечении трикотажем с высоким компрессионным давлением, чем при лечении низкорастяжимыми бандажами. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения разницы между применением компрессионного трикотажа с высоким давлением и 4-слойного бандажа.

Экспериментальные исследования

Проводимые экспериментальные исследования изучают нерешенные до сих пор вопросы сложившихся современных представлений о компрессионном лечении:

• компрессия поверхностных и глубоких вен в большой степени зависит от положения тела; горизонтальное и вертикальное положения тела в большей степени влияют на глубокие вены, чем на поверхностные 44 ^- 46;
• высокое компрессионное давление на голень имеет большее значение, чем градиент давления 47;
• при хроническом венозном отеке низкое давление может оказаться более эффективным, чем высокое давление;
• не только перемежающее давление, но также постоянное давление до 40 мм рт. ст. улучшает артериальный ток как у пациентов без изменений в артериях, так и у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, то есть у больных с сочетанными артерио-венозными трофическими язвами 49, 50.

В отличие от лекарственных препаратов компрессионное лечение не нуждается в прохождении I и II фаз клинических исследований для подтверждения эффективности действия и определения терапевтической дозы. Хотя за последние годы достигнуто определенное понимание механизмов действия компрессионного лечения в результате проведения различных исследований, все еще необходимы дополнительные работы для определения показаний для разных способов компрессионного лечения 51.

Перемежающая пневматическая компрессия

Системы для прерывистой пневматической компрессии состоят из одной или нескольких неэластичных манжет, которые наполняются воздухом в прерывистом либо в последовательном режиме. Ограниченное число проведенных РКИ демонстрируют положительные результаты использования перемежающей пневмокомпрессии при лечении трофических язв 52, 53.

Результаты первого проспективного нерандомизированного контролируемого исследования, в которое был включен 21 пациент, опубликовали в 1981 году 54. Для проведения прерывистой пневматической компрессии использовалась система с одной камерой; сеанс продолжался в течение 2-3 часов ежедневно на протяжение 10-44 недель. У 8 из 9 пациентов (89%), проходивших лечение, отмечалось заживление язвы, в отличие пациентов от контрольной группы, среди которых излечение язвы было документировано лишь у 1 пациента. РКИ, включившее 45 больных, было проведено в 1990 году 55. В обеих группах пациентам производили обработку и очищение язвы, использовали неадгезивные повязки и компрессионный трикотаж. В одной группе перемежающая пневматическая компрессия выполнялась пациентам ежедневно на протяжение 4 часов в течение 3 месяцев. В данной группе 10 пациентов из 21 (48%) демонстрировали заживление язвы, что оказалось несопоставимо с результатами в контрольной группе, в которой заживление язвы наблюдалось у единственного пациента из 24 (4%). В среднем в контрольной группе наблюдалось уменьшение площади язвы на 2,1% в неделю, тогда как в основной группе уменьшение площади язвы составляло 19,8% в неделю.

В другом РКИ, в которое были включены 22 пациента, ППК проводилась в течение 1 часа дважды в неделю при уровне давления 50 мм рт. ст. в течение 90 сек с 30 секундным перерывом 56. Лечение продолжалось 6 месяцев. Как в основной группе, так и в группе контроля производились обработки трофической язвы и наложение повязки Унна. Через 6 месяцев у всех 12 пациентов из основной группы (100%) наблюдалось заживление трофической язвы. В контрольной группе за это время рубцевание трофической язвы произошло у 8 из 10 пациентов (80%). Скорость заживления язвы в основной группе составила 0,15 см²/день, в контрольной – 0,06 см²/день.

В третьем РКИ 53 пациентам основной группы проводили лечение ППК 3 часа ежедневно, сочетая его с компрессионным трикотажем или с повязкой Унна 57. Через 6 месяцев 20 из 28 пациентов (71%) основной группы демонстрировали заживление язв. В контрольной группе у 15 из 25 пациентов (60%) произошло рубцевание.

Одно из последних РКИ с перекрестным дизайном сравнивали ППК (стандартизированная методика) и эластическое бандажирование, однако из-за малого количества включенных пациентов (n=16) результаты его оказались недостаточно достоверными, и дальнейшая интерпретация результатов заживления язв была невозможна из-за выбывания из исследования еще нескольких пациентов (n=5) 58.

Недавний систематический обзор охватил 7 РКИ (367 пациентов) 59. Однако только одно исследование казалось лишенным предвзятостей, с адекватной рандомизацией, грамотным распределением и ослепленным анализом. Авторы заключили, что ППК могут улучшить заживление по сравнению с ситуациями без компрессии. Но до сих пор не ясно, способствует ли оно такому же скорому заживлению при комбинировании с бандажированием.

РКИ, сравнивающее два различных режима ППК при лечении трофической язвы 60. 104 пациента были рандомизированы по методике, примененной при лечении. Одной группе ППК проводилась в быстром режиме 3 цикла в минуту, другой в медленном – 1 цикл в 3 минуты. Циклы повторялись ежедневно в течение 1 часа. В обоих методиках давление было одинаковым, другой компрессии не применялось. Полное заживление язвы наблюдалось у 45 из 52 больных, пролеченных с использованием быстрого режима и у 32 из 52 при использовании медленного режима. Анализ показал, что доля пациентов, заживление язвы у которых произошло за 6 месяцев было 86% в первой группе по сравнению с 61% во второй группе (Р=0,003, log-rank test). В среднем скорость заживления язв в первой группе при использовании быстрого режима оказалась выше, чем во второй группе (0,09 см² по сравнению с 0,04 см², Р=0,0002).

Хотя ППК показал себя в исследованиях достаточно эффективным методом при лечении трофических язв, тем не менее в настоящее время он рекомендован к применению у пациентов, которые не могут по каким-либо причинам использовать компрессионный трикотаж, или у которых компрессионное лечение оказалось не эффективным. Дальнейшие исследования необходимы для определения оптимальных режимов перемежающей пневмокомпрессии и оптимального типа компрессионного трикотажа, которые могут быть использованы в комбинациях.

<<< ГЛАВА 6 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 8 Веноактивные препараты >>>

Ссылки

1. Vin F, Benigni JP. Compression therapy. International Consensus Document Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2004;23(4):317-45.
2. Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 2008;34(5):600-9.
3. Damstra RJ, Partsch H. Prospective, Randomized Con- trolled Trial Comparing the Effectiveness of Adjustable Compression Velcro-Wraps versus Inelastic Multicom- ponent Compression Bandages in the Initial Treatment of Leg Lymphedema. J Vasc Surg. 2013;In press.
4. CEN. Comité Européen de Normalisation. European Prestandard. Medical compression hosiery. European Committee for Standardization. Brussels, 2001. pp. 1-40.
5. Mosti G, Partsch H. Compression stockings with a negative pressure gradient have a more pronounced ef- fect on venous pumping function than graduated elas- tic compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(2):261-6.
6. Partsch H, Clark M, Bassez S, Benigni JP, Becker F, Blazek V et al. Measurement of lower leg compression in vivo: recommendations for the performance of measurements of interface pressure and stiffness: consensus statement. Dermatol Surg 2006;32(2):224-32; discussion 233.
7. Kalodiki E. The economy class syndrome and the correct way to wear graduated elastic compression stock- ings. Br Med J 2001;http://www.bmj.com/cgi/elet- ters/322/7280/188#20424.
8. Charles H. Does leg ulcer treatment improve patients’ quality of life? J Wound Care 2004;13(6):209-13. 

9. Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Placebo controlled efficacy of class 1 elastic stockings in chronic venous insuf- ficiency of the lower limbs. J Mal Vasc 2000;25(4):256- 62. 

10. Loftus S. A longitudinal, quality of life study compar- ing four layer bandaging and superficial venous surgery for the treatment of venous leg ulcers. J Tissue Viability 2001;11(1):14-9. 

11. Benigni JP, Sadoun S, Allaert FA, Vin F. Efficacy of Class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. A comparative study. Int Angiol 2003;22(4):383-92. 

12. Reich-Schupke S, Murmann F, Altmeyer P, Stucker M. Quality of life and patients’ view of compression thera- py. Int Angiol 2009;28(5):385-93. 

13. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de
Rijk M, Jagt H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349(9054):759-62.
14. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Mar- chiori A, Bernardi E et al. Below-knee elastic com- pression stockings to prevent the post-thrombotic syn- drome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 
2004;141(4):249-56. 

15. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisa- 
tion in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic 
syndrome. Int Angiol 2004;23(3):206-12. 

16. Raju S, Hollis K, Neglen P. Use of compression stock- 
ings in chronic venous disease: patient compliance and 
efficacy. Ann Vasc Surg 2007;21(6):790-5. 

17. Partsch H, Flour M, Smith PC. Indications for compres- sion therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Un- der the auspices of the IUP. Int Angiol 2008;27(3):193- 
219. 

18. Weiss RA, Duffy D. Clinical benefits of lightweight 
compression: reduction of venous-related symptoms by ready-to-wear lightweight gradient compression ho- siery. Dermatol Surg 1999;25(9):701-4. 

19. Blazek C, Amsler F, Blaettler W, Keo HH, Baumgartner I, Willenberg T. Compression hosiery for occupational leg symptoms and leg volume: a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers. Phlebology 2012;In press. 

20. Amsler F, Blattler W. Compression therapy for occupa-
tional leg symptoms and chronic venous disordersa meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J 7. Vasc Endovasc Surg 2008;35(3):366-72.
21. Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M. 
Compression stockings for the initial treatment of vari- cose veins in patients without venous ulceration. Co- chrane Database Syst Rev 2011(11):CD008819. 

22. Couzan S, Leizorovicz A, Laporte S, Mismetti P, Pouget JF, Chapelle C et al. A randomized double-blind trial of upward progressive versus degressive compressive stockings in patients with moderate to severe chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2012;56(5):1344-1350. 

23. Thaler E, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Compres- sion stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001;131(45-46):659-62. 

24. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss MA. Postsclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clini- cal outcome. Dermatol Surg 1999;25(2):105-8.
25. Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, Hayoz D. Compres- sion after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg 2007;45(6):1212-6.
26. 26. Scurr JH, Coleridge-Smith P, Cutting P. Varicose veins: optimum compression following sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1985;67(2):109-11.
27. 27. Shouler PJ, Runchman PC. Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1989;71(6):402-4.
28. 28. O’Hare JL, Stephens J, Parkin D, Earnshaw JJ. Ran- domized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2010;97(5):650-6.
29. 29. Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, Mesgard A. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39(4):500-7.
30. 30. Bond R, Whyman MR, Wilkins DC, Walker AJ, Ashlez S. A randomised trial of different compression dressings following varicose veins surgery. Phlebology 1999;14:9-11
31. Travers JP, Makin GS, Reduction of varicose vein recurence by use of postoperative compression stockings. Phlebology 1994;9:104-9.
32. Mariani F, Marone EM, Gasbarro V, Bucalossi M, Spelta S, Amsler F et al. Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking versus bandage after surgery for varicose veins. J Vasc Surg 2011;53(1):115-22.
33. 33. Lugli M, Cogo A, Guerzoni S, Petti A, Maleti O. Effects of eccentric compression by a crossed-tape technique after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a randomized study. Phlebology 2009;24(4):151-6.
34. 34. Mosti G, Mattaliano V, Arleo S, Partsch H. Thigh compression after great saphenous surgery is more effective with high pressure. Int Angiol 2009;28(4):274-80.
35. 35. Travers JP, Rhodes JE, Hardy JG, Makin GS. Post-operative limb compression in reduction of haemorrhage after varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1993;75(2):119-22.
36. 36. Raraty MGT, Greaney MG, Blair SD. There is no benefit from 6 weeks’ postoperative compression after varicose vein surgery: a prospective randomised trial. Phlebology 1999;14:21-25.
37. 37. Rodrigus I, Bleyn J. For how long do we have to advise elastic support after varicose veins surgery? A prospective randomized study. Phlebology 1991;6:95-8.
38. 38. Biswas S, Clark A, Shields DA. Randomised clinical trial of the duration of compression therapy after varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(5):631- 7.
39. 39. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, Thalhammer C, Bucher HC, Jaeger KA. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47(5):1015-21.
40. 40. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander LaandeVries M, Magier D, MacKinnon B et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161(17):2105-9.
41. 41. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, Bova C, Cosmi B, Siragusa S et al. Thigh-length versus below-knee com- pression elastic stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood 2012;119(6):1561- 5.
42. 42. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD000265.
43. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD000265. 

44. Downie SP, Firmin DN, Wood NB, Thom SA, Hughes AD, Wolfe JN et al. Role of MRI in investigating the effects of elastic compression stockings on the deformation of the superficial and deep veins in the lower leg. J Magn Reson Imaging 2007;26(1):80-5. 

45. Partsch H, Mosti G, Mosti F. Narrowing of leg veins under compression demonstrated by magnetic resonance imaging (MRI). Int Angiol 2010;29(5):408-10. 

46. Partsch H, Mosti G, Uhl J. Unexpected venous diameter reduction by compression stocking of deep, but not of superficial veins. Veins and Lymphatics 2012;1:e3. 

47. Mosti G, Partsch H. High compression pressure over the calf is more effective than graduated compression in enhancing venous pump function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44(3):332-6. 

48. Partsch H, Damstra RJ, Mosti G. Dose finding for an optimal compression pressure to reduce chronic edema of the extremities. Int Angiol 2011;30(6):527-33. 

49. Kalodiki E, Giannoukas AD. Intermittent pneumatic compression (IPC) in the treatment of peripheral arterial occlusive disease (PAOD)--A useful tool or just an- other device? Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(3):309- 10. 

50. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012;55(1):122-8. 

51. Rabe E, Partsch H, Junger M, Abel M, Achhammer I, Becker F et al. Guidelines for clinical studies with compression devices in patients with venous disorders of the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(4):494- 500. 

52. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001(4):CD001899. 

53. Kalodiki E. Use of intermittent pneumatic compression in the treatment of venous ulcers. Future Medicine 2007;3(2):185-91. 

54. Hazarika EZ, Wright DE. Chronic leg ulcers. The effect of pneumatic intermittent compression. Practitioner 1981;225(1352):189-92. 

55. Coleridge Smith P, Sarin S, Hasty J, Scurr JH. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: a randomized trial. Surgery 1990;108(5):871-5. 

56. McCulloch JM, Marler KC, Neal MB, Phifer TJ. Intermittent pneumatic compression improves venous ulcer healing. Adv Wound Care 1994;7(4):22-4, 26. 

57. Schuler JJ, Maibenco T, Megerman J, Ware M, Montalvo J. Treatment of chronic venous ulcers using sequential gradient intermittent pneumatic compression. Phlebol- ogy 1996;11:111-6. 

58. Rowland J. Intermittent pump versus compression bandages in the treatment of venous leg ulcers. Aust N Z J Surg 2000;70(2):110-3. 

59. Nelson EA, Mani R, Thomas K, Vowden K. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2011(2):CD001899. 

60. Nikolovska S, Arsovski A, Damevska K, Gocev G, Pavlova L. Evaluation of two different intermittent pneumatic compression cycle settings in the healing of venous ulcers: a randomized trial. Med Sci Monit 2005;11(7):CR337-43. 

61. Bell SN, Pflug JJ. Tissue pressure changes in the epifascial compartment of the bandaged leg. Vasa 1981;10(3):199-203. 

62. Partsch H, Mosti G. Comparison of three portable instruments to measure compression pressure. Int Angiol 2010;29(5):426-30. 

63. Partsch H, Winiger J, Lun B. Compression stockings reduce occupational leg swelling. Dermatol Surg 2004;30(5):737-43; discussion 743.
64. Gniadecka M, Karlsmark T, Bertram A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1998;39(6):966-70.
65. Gniadecka M. Dermal oedema in lipodermatosclerosis: distribution, effects of posture and compressive therapy evaluated by high-frequency ultrasonography. Acta Derm Venereol 1995;75(2):120-4.
66. Christopoulos DG, Nicolaides AN, Szendro G, Irvine AT, Bull ML, Eastcott HH. Air-plethysmography and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg. J Vasc Surg 1987;5(1):148-59.
67. Ibegbuna V, Delis KT, Nicolaides AN, Aina O. Effect of elastic compression stockings on venous hemodynamics during walking. J Vasc Surg 2003;37(2):420-5.
68. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. J Dermatol Surg Oncol 1991;17(10):799-805.
69. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 1999;25(9):695-700.
70. Spence RK, Cahall E. Inelastic versus elastic leg compression in chronic venous insufficiency: a comparison of limb size and venous hemodynamics. J Vasc Surg 1996;24(5):783-7.
71. Hirai M, Iwata H, Hayakawa N. Effect of elastic compression stockings in patients with varicose veins and healthy controls measured by strain gauge plethysmography. Skin Res Technol 2002;8(4):236-9.
72. Lyons GM, Leane GE, Grace PA. The effect of electrical stimulation of the calf muscle and compression stocking on venous blood flow velocity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(6):564-6.
73. Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Mechanism of action of external compression on venous function. Br J Surg 1992;79(6):499-502.
74. Mostbeck A, Partsch H, Peschl L. Alteration of blood volume distribution throughout the body resulting from physical and pharmacological interventions. Vasa 1977;6(2):137-42.
75. Mosti G, Partsch H. Duplex scanning to evaluate the effect of compression on venous reflux. Int Angiol 2010;29(5):416-20.
76. Zajkowski PJ, Proctor MC, Wakefield TW, Bloom J, Blessing B, Greenfield LJ. Compression stockings and venous function. Arch Surg 2002;137(9):1064-8.
77. Jungbeck C, Thulin I, Darenheim C, Norgren L. Graduated compression treatment in patients with chronic venous insufficiency: A study comparing low and medium grade compression stockings. Phlebology 1997;12(4):142-5.
78. Partsch H. Improvement of venous pump function in chronic venous insufficiency by compression. Role of compression pressure and material. Vasa 1984;13:58-64.
79. Stoberl C, Gabler S, Partsch H. Prescription of medical compression stocking according to the indication - measuring of venous pumping function. Vasa 1989;18(1):35-9.
80. Gjores JE, Thulesius O. Compression treatment in venous insufficiency evaluated with foot volumetry. Vasa 1977;6(4):364-368.
81. Mosti G, Partsch H. Measuring venous pumping function by strain-gauge plethysmography. Int Angiol 2010;29(5):421-5.
82. O‘Donnell TF, Jr., Rosenthal DA, Callow AD, Ledig BL. Effect of elastic compression on venous hemo- dynamics in postphlebitic limbs. J Am Med Assoc 1979;242(25):2766-8.
83. Nielsen HV. Effects of externally applied compression on blood flow in subcutaneous and muscle tissue in the human supine leg. Clin Physiol 1982;2(6):447-57. 

84. Mayrovitz HN, Sims N. Effects of ankle-to-knee external pressures on skin blood perfusion under and distal to compression. Adv Skin Wound Care 2003;16(4):198- 202. 

85. Mayrovitz HN, Larsen PB. Effects of compression bandaging on leg pulsatile blood flow. Clin Physiol 1997;17(1):105-17. 

86. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, Farrah J, Scurr JH, Smith PD. Microangiopathy of the skin and the effect of leg compression in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994;19(6):1074-83. 

87. Belcaro G, Gaspari AL, Legnini M, Napolitano AM, Marelli C. Evaluation of the effects of elastic compression in patients with chronic venous hypertension by laser-Doppler flowmetry. Acta Chir Belg 1988;88(3):163-7. 

88. Mayrovitz HN, Delgado M, Smith J. Compression bandaging effects on lower extremity peripheral and sub-bandage skin blood perfusion. Ostomy Wound Manage 1998;44(3):56-60, 62, 64 passim. 

89. Agu O, Baker D, Seifalian AM. Effect of graduated compression stockings on limb oxygenation and venous function during exercise in patients with venous insufficiency. Vascular 2004;12(1):69-76. 

90. Klyscz T, Galler S, Steins A, Zuder D, Rassner G, Junger M. The effect of compression therapy on the microcirculation of the skin in patients with chronic venous insufficiency (CVI). Hautarzt 1997;48(11):806-11. 

91. Nielsen HV. Effects of externally applied compression on blood flow in the human dependent leg. Clin Physiol 1983;3(2):131-40. 

92. Husmann M, Willenberg T, Keo HH, Spring S, Kalodiki E, Delis KT. Integrity of venoarteriolar reflflex determines level of microvascular skin flow enhancement with intermittent pneumatic compression. J Vasc Surg 2008;48(6):1509-13.
93. Franzeck UK, Spiegel I, Fischer M, Bortzler C, Stahel HU, Bollinger A. Combined physical therapy for lymph- edema evaluated by fluorescence microlymphography and lymph capillary pressure measurements. J Vasc Res 1997;34(4):306-11.
94. Bollinger A, Partsch H, Wolfe JHN. The initial lymphatics. Stuttgart - New York: G. Thieme, 1985.
95. Kahle B, Idzko M, Norgauer J, Rabe E, Herouy Y. Tightening tight junctions with compression therapy. J In- vest Dermatol 2003;121(5):1228-9.
96. Dai G, Tsukurov O, Chen M, Gertler JP, Kamm RD. En- dothelial nitric oxide production during in vitro simulation of external limb compression. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282(6):H2066-75.
97. Howlader MH, Smith PD. Increased plasma total nitric oxide among patients with severe chronic venous disease. Int Angiol 2002;21(2):180-6.
98. Murphy MA, Joyce WP, Condron C, Bouchier-Hayes D. A reduction in serum cytokine levels parallels healing of venous ulcers in patients undergoing compression therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23(4):349-52.
99. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, Keagy BA, Rich PB, Marston WA. Inflammatory cytokine levels in chronic venous insufficiency ulcer tissue before and after compression therapy. J Vasc Surg 2009;49(4):1013-20.
100. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, Keagy BA, Rich PB, Marston WA. Multiplexed analysis of matrix metal- loproteinases in leg ulcer tissue of patients with chronic venous insufficiency before and after compression therapy. Wound Repair Regen 2008;16(5):642-8.