Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование - только с разрешения Е.В. Шайдакова

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Клинические рекомендации

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.

ГЛАВА 14.
Профилактика развития посттромботической болезни

<<< ГЛАВА 13 Оценка эффективности лечения

ГЛАВА 15 Лечение пациентов с «венозными» симптомами при отсутствии клинических признаков и патофизиологических отклонений >>>

Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии, общепринятой при тромбозе глубоких вен (назначение низкомолекулярных гепаринов в течение 5 дней с последующим переходом на варфарин), у 30-50% пациентов развивается посттромботическая болезнь (ПТБ). 1 Симптомами ПТБ являются отек нижних конечностей, боль, тяжесть, кожный зуд, венозная хромота, изменения кожных покровов и трофические венозные язвы, которые могут возникать уже через 3 месяца после ТГВ. 2 Развивающаяся ПТБ является причиной тяжелых социальных последствий как для самого пациента, так и для общества. 4 ^- 7

ПТБ формируется как результат венозной гипертензии вследствие появления рефлюкса при ремоделировании венозной стенки и/или разрушения клапанов вен, который может существовать изолировано либо в сочетании с персистирующей венозной обструкцией.8 Венозная гипертензия ассоциирована с хроническим воспалением, протекающим не только в стенке магистральных вен, но также в стенке сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к выраженной капиллярной фильтрации, нарушению питания кожи с последующим ее изъязвлением. 9

Факторами, способствующими развитию ПТБ, являются илиофеморальный тромбоз, 4, 5 особенно при последующей персистирующей обструкции илиофеморального сегмента, 10, 11 ожирение, пожилой возраст, женский пол, 5, 12 рецидив ТГВ, 12 который приводит к обструкции развившегося коллатерального русла, а также неправильно подобранные субтерапевтические дозы антикоагулянтов, не предотвращающие рецидива ТГВ. 13 Было показано, что повышение биомаркеров воспаления, таких как IL-6, ICAM-1 и CRP, 14, 15 также ассоциированы с повышенным риском развития ПТБ.

Профилактика развития ПТБ.

Профилактика развития ТГВ и его рецидива.

Профилактика направлена на уменьшение распространения ПТБ. Рецидив ТГВ связан с высоким риском развития ПТБ, как правило в ее тяжелой форме. 16 До настоящего времени ПТБ считалась поздним осложнением ТГВ. В соответствии с современными представлениями ПТБ может развиваться в короткие сроки после ТГВ, а появляющиеся через месяц после ТГВ симптомы и признаки ПТБ необходимо рассматривать как негативные факторов прогноза ее неизбежного возникновения. 5 Профилактика рецидива ТГВ позволяет снизить вероятность развития ПТБ, в том числе тяжелых форм. Показания и рекомендации для проведения первичной профилактики сформулированы в международном консенсусном документе о профилактике и лечении венозного тромбоэмболизма в разделах 3-12 и вторичной профилактике в разделах 14,15,17 и 18. 17 Рекомендации, целью которых является уменьшение частоты развития ПТБ и трофических язв на 50% в течение последующих 10 лет, также были недавно опубликованы. 18

Компрессионный трикотаж.

Было показано, что правильное применение компрессионного трикотажа позволяет снизить венозную гипертензию, уменьшить отек, а также сократить повреждение микроциркуляторного русла. 19, 20 РКИ, включившее 745 пациентов, продемонстрировало, что у больных с проксимальным ТГВ (уровень тромбоза выше колена) ношение в течение 2 лет компрессионного трикотажа до колена уменьшает вероятность развития ПТБ с 39% до 19% (RR 0.49; 95% CI 0.38 до 0,62) 21 ^- 24. Проведено исследование, в результате которого разницы между эффективностью применения компрессионного трикотажа до колена и компрессии с захватом бедра обнаружено не было. 25 Лечение НМГ в сочетании с ранней активизацией больного и эластической компрессией предотвращает дальнейшее развитие ПТБ. 26

Раннее удаление тромба.

Тромбэктомия получила распространение около 30 лет назад. Раннее хирургическое удаление тромба, как было показано на небольших группах пациентов с илиофеморальным тромбозом, способствовало сохранению проходимости глубоких вен по сравнению с таковой при консервативном лечении (67% против 34% проходимости глубоких вен) (RR для проходимости 1,92; 95% CI 1,06 до 3,51), а также снижению частоты развития ПТБ с 93% до 58% (RR 0,63; 95% CI 0,44 до 0,90). 28, 29

Последние исследования демонстрируют, что тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе позволяет достичь удовлетворительных результатов сохранения проходимости глубоких вен и снижения вероятности развития ПТБ при 5-летнем наблюдении. Проведенное лечение в исследовании сочеталось со стентированием глубоких вен в месте сохраняющейся обструкции и с формированием артериовенозной фистулы. 30

Катетер-направленный тромболизис (КНТ), как видно по результатам когортных исследований и сравнительных нерандомизированных исследований, ассоциирован с сохранением проходимости глубоких вен, целостности клапанного аппарата вен, а также со снижением случаев возникновения ПТБ, по сравнению с традиционным консервативным лечением ТГВ только антикоагулянтами. 31 ^- 34

Два РКИ по сравнению КНТ с традиционной антикоагулянтной терапией включили 138 пациентов с илиофеморальным тромбозом. Через 6 месяцев наблюдения проходимость глубоких вен у больных, подвергшихся КНТ, составила 70%, а у пациентов, получавших консервативную терапию, лишь 33% (RR 0,48; 95% CI 0,33 до 0,70). РКИ, проведенное при продолжении набора пациентов до 209, показало сохранение проходимости глубоких вен илиофеморального сегмента у 189 больных. 37 Через 6 месяцев проходимость илиофеморального сегмента была подтверждена у 64% больных, перенесших КНТ; на фоне консервативной терапии сохранение просвета глубоких вен пораженного сегмента наблюдалось только в 47% случаев (RR для проходимости 1,42; 95% CI 1,09 до 1,85). Через 24 месяца ПТБ развился у 41% больных после КНТ и у 56% больных на фоне антикоагулянтной терапии (RR 0,74; 95% CI 0,55 до 1,00; P=0,047). Клинически значимое кровотечение наблюдалось у 9% больных. Дальнейшие РКТ необходимы с оценкой ПТБ в качестве первичной конечной точки для уточнения эффективности и безопасности выполнения КНТ. В настоящее время ожидаются результаты исследования ATTRACT (NCT007900335) и нидерландского исследования CAVA (NCT00970619).

Лечение хронической посттромботической обструкции илиофеморального сегмента глубоких вен.

Проспективное обсервационное исследование позволило обнаружить, что чрескожная эндоваскулярная венопластика и стентирование глубоких вен при хронической венозной обструкции помогают уменьшить выраженность симптомов ПТБ.38 Большее количество исследований необходимо для подтверждения возможностей эндоваскулярной венопластики и стентирования в предотвращении симптомов ПТБ, развития трофических язв и их рецидивов.

В опубликованном исследовании, включившим наибольшую серию из 982 наблюдений, в течение 72 месяцев первичная, первичная ассистированная и вторичная совокупная проходимость глубоких вен после эндоваскулярного лечения составила при нетромботической обструкции 79%, 100% и 100%, соответственно, а при посттромботической обструкции глубоких вен 57%, 80% и 86%.11 Частота появления интенсивных болей (более 5 баллов по шкале ВАШ) и отека нижней конечности (3 степень) снизились, соответственно, с 54% и 44%, которые наблюдались перед началом лечения, до 11% и 18% после стентирования. Через 5 лет совокупная частота полного избавления от боли и отека составила 62% и 32%, соответственно, а заживление трофических язв наблюдалось в 58%. Средние показатели качества жизни больных в соответствии с CIVIQ существенно улучшились во всех группах.

Продолжительная антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.

Стандартное лечение ТГВ (5-дневный курс НМГ с последующим переходом на антагонисты витамина К) предотвращает нарастание тромботических масс и развитие эмболических осложнений, однако не способствует лизису тромба, что может приводить только лишь к частичной реканализации венозного просвета. Ряд проведенных исследований сравнивают продолжительное лечение антикоагулянтами (НМГ) и стандартное лечение по упомянутой общепринятой схеме и указывают на лучшую реканализацию при продолжительном лечении НМГ. 39 ^- 44 Метаанализ 5 исследований частоты реканализации демонстрирует соотношение рисков равное 0,66 при длительном применении НМГ 95% CI 0,57 к 0,77; Р<0,0001). 45 В большом мультицентровом исследовании, объединившем результаты лечения 480 пациентов, показано снижение частоты развития ПТБ при длительном применении НМГ по сравнению со стандартной терапией. 46 Анализ 2 исследований, оценивших частоту развития трофических язв у пациентов с ПТБ в отдаленном периоде наблюдения, показал, что в 87% случаев наблюдалось снижение риска развития трофических язв также при длительном введении НМГ вместо стандартной антикоагулянтной терапии. 45

Строгое соблюдение рекомендаций первичной профилактики ТГВ (и в дальнейшем ПТБ) является крайне важным у госпитализированных пациентов. 17 Адекватное проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с применением компрессионного трикотажа и ранней активацией больных относится к основным рекомендациям. Раннее удаление тромба при хирургическом лечении больных может быть использовано в специализированных хирургических стационарах у определенного контингента больных с илиофеморальным тромбозом. Тромбэктомия показана в тех случаях, когда выполнение тромболизиса невозможно или противопоказано. Хотя рекомендации проведения стандартной антикоагулянтной терапии основаны на высоком уровне доказательности при профилактике венозного тромбоэмболизма, предпочтительным является продолжительное лечение НМГ, поскольку позволяет снизить риск развития ПТБ. У больных с проксимальным ТГВ рекомендуется применение компрессионного трикотажа до колена в течение по крайней мере 2 лет.