Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 19
Профилактика рецидива венозных язв

Венозные язвы встречаются у 0.3% взрослого населения западных стран. 1 ^- 3 Суммарная распространенность открытых и заживших язв составляет около 1%.4,5 В большинстве опубликованных исследований оценивается частота заживления венозных язв. При этом, лишь несколько работ посвящены проблеме рецидива язв. Частота рецидива венозной язвы после успешного консервативного лечения варьирует в пределах 24-69% спустя год после лечения. 6 ^- 9 По данным ряда исследований рецидив возникает у 28-57% больных через 2 года, 9, 10 21-38% через 3 года 11, 12 и 48% через 5 лет после успешного лечения. 13

Компрессионная терапия

Принято считать, что компрессионная терапия противодействует эффектам венозной гипертензии и препятствует развитию отека. Убедительным доказательством является более высокая частота рецидива язв в отсутствие компрессии. 10, 14 ^- 16

В Кохрейновском обзоре, 17 посвященном эффективности компрессионной терапии как методу профилактики рецидива венозных язв, было проанализировано 4 рандомизированных исследования с общим числом 979 пациентов. В исследовании, сравнившем частоту рецидива зажившей язвы при регулярном ношении компрессионного трикотажа и без него, компрессионная терапия существенно снизила частоту рецидива через 6 месяцев. 18 Два исследования сравнили клиническую эффективность трикотажа высокого и среднего классов компрессии. 12, 19 В первом исследовании различий между группами выявлено не было, 19 в то время как второе показало большую эффективность трикотажа высокого класса компрессии спустя 3 года использования. 12 Важно отметить, что в первом исследовании пациенты в группе высокого класса компрессии носили трикотаж значительно реже, в то время как во втором исследовании существенных различий в комплаентности между группами не было. Разницы между разными типами трикотажа среднего класса компрессии не обнаружено. 14 В обзоре не было выявлено специальных исследований эффективности эластического бандажирования для профилактики рецидива венозных язв.

У пациентов не выполняющих рекомендаций по ношению трикотажа частота рецидива язвы в течение 1-156 месяцев в 2-20 раз выше. Через 5 лет венозные язвы рецидивируют у 29-31% пациентов, соблюдающих рекомендации по ношению трикотажа, и у 83-100% больных в отсутствие компрессионной терапии. 15, 16, 20 Унивариантный анализ факторов риска в исследовании McDaniel с соавт.13 показал, что несоблюдение рекомендаций по ношению трикотажа сопровождается тенденцией к более высокой частоте рецидива венозной язвы, что, однако, не достигло уровня статистической значимости. Комплаентность больных в отношении компрессионного трикотажа включена в шкалу тяжести заболеваний вен (VCSS). 21

Оценка комплаентности пациентов касательно ежедневного ношения компрессионного трикотажа является непростой задачей. Целый ряд факторов, таких как внешняя привлекательность, дискомфорт при ношении, трудности при надевании трикотажа, аллергические реакции, финансовая сторона вопроса, а также недостаточный уровень знаний пациента о своем заболевании могут лежать в основе низкой комплаентности. По разным данным, лишь 37-84% пациентов придерживаются рекомендаций по ношению компрессионного трикотажа. 13, 15, 16, 22 Ношение трикотажа во многом зависит от понимания пациентами причин их заболевания (P=0.002), а также балльной оценке по шкале самоэффективности (P=0.026) и депрессии (P=0.009). 23 Часто упоминаемые факторы риска, как возраст, пол, сложности при надевании трикотажа и косметические причины не влияют на частоту использования трикотажа. 24

Компрессионная терапия, вероятно, является важной составляющей профилактики рецидива язв, однако низкая комплаентность пациентов затрудняет ее эффективное использование.

Постельный режим и поддержание ног в приподнятом положении

Постельный режим и поддержание ног в приподнятом положении рекомендуются для предотвращение отека, предпочтительно с положением нижней конечности над уровнем сердца. Риск рецидива снижается при полном объеме движений в голеностопном суставе и полноценной физической активности. 25 Подъем нижней конечности, ношение компрессионного трикотажа, высокий уровень самоэффективности и социальная поддержка способствуют снижению рецидива язвы. 26 Однако, убедительных доказательств пользы постельного режима и положения ног на сегодняшний день нет.

Физические нагрузки и масса тела

Растущая проблема в популяции, морбидное ожирение, связано с кожными изменениями и венозными язвами не только у больных хроническими заболеваниями вен, но и без них.27-29 Более высокая масса тела ассоциируется с плохим заживлением язв 30. По данным исследования, проведенного в Швеции, пациенты с язвой чаще имеют избыточную массу тела, в сравнении с общей популяцией. 31

Функция мышечно-венозной помпы голени в значительной степени зависит от подвижности в голеностопном суставе. Объем движений стопы снижается с увеличением тяжести симптомов ХЗВ, и связан с ухудшением функции мышечно-венозной помпы голени по данным плетизмографии. 22, 32 Стимуляция мышечной помпы голени физическими нагрузками может способствовать венозному оттоку и клиническому улучшению. В сравнении с общей популяцией в Дании больные с венозными язвами демонстрируют более низкую физическую активность; порядка 35% пациентов не совершают даже 10-минутных прогулок хотя бы раз в неделю. 33

В целом, нагрузки и снижение веса рекомендуются для профилактики рецидива венозных язв, однако убедительных доказательств в эффективности этих мероприятий нет.

Коррекция венозной недостаточности.

Частота рецидива язв хорошо изучена у больных после хирургической коррекции нарушений венозной гемодинамики в поверхностных и глубоких венах. Однако, качественных проспективных исследований, свидетельствующих о том, что хирургические вмешательства снижают частоту рецидива венозных язв, немного.

Открытые вмешательства

В рандомизированном исследовании ECHAR сравнивалась эффективность сочетанного хирургического и компрессионного лечения с изолированной компрессионной терапией для профилактики венозных язв. В целом, частота заживления язв на 24 неделе была одинакова в обеих группах лечения, однако, частота рецидива спустя 12 месяцев была существенно ниже в группе комбинированного лечения в сравнении с компрессионной терапией, 12% и 28%, соответственно. 34 Частота рецидива язв спустя 4 года составила 56% в группе компрессии и 31% в группе комбинированного лечения (P<0.01). 35

В другом проспективном нерандомизированном исследовании McDaniel с соавторами показали значительное снижение частоты рецидива через 48 месяцев после различных хирургических вмешательств в сравнении с консервативной терапией, 26% и 52%, соответственно. Частота рецидива у больных с наличием противопоказаний, или отказавшихся от хирургического лечения была в 3.4 раза выше по сравнению с больными которым была проведена хирургическая коррекция ХВН.

Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS)

Сундуков с соавт 36 сообщили о рецидиве язвы у 2 из 68 пациентов (2.9%) после SEPS. Основываясь на современном уровне доказательности, SEPS как один из компонентов лечения больных с тяжелой ХВН, способствует заживлению язв и предотвращению их рецидива у большинства больных. 37 SEPS в комбинации с хирургией поверхностных вен приводит к заживлению язв с отдаленным рецидивом у 8% больных через 3 года и у 18% через 5 лет. 38 По данным РКИ 72% пациентов не имеют язв спустя 29 месяцев после комбинированного лечения с помощью SEPS и компрессионной терапии, при этом у 47% пациентов в группе изолированной компрессионной терапии развивается рецидив язвы через 26 месяцев (P=0.11). 39 Низкая частота рецидива после SEPS продемонстрирована и в других исследованиях (2.4% в течение года наблюдения). 40

Термальная аблация несостоятельных поверхностных и перфорантных вен

Недавно опубликованные исследования свидетельствуют о том, что комбинированное лечение с помощью термальной аблации несостоятельных поверхностных и перфорантных вен и компрессионной терапии значительно снижает частоту рецидива венозных язв, в сравнении с компрессионной терапией, 4.8% и 67%, соответственно. 41 Sufian с соавторами указали на рецидив язвы у одного из 18 пациентов (5.5%) через год после лазерной облитерации поверхностных вен.42 Похожие результаты были доложены Marroco с соавторами: 4.7% рецидивов в группе С5 ХЗВ и 20% незаживших язв и рецидивов в группе С6 ХЗВ. 43 Teo с соавторами44 не наблюдали рецидивов через год после эндовазальной облитерации у 44 пациентов с незаживающими венозными язвами.

Эхосклеротерапия (UGFS)

Растет количество исследований, свидетельствующих об эффективности пенной склеротерапии как для заживления, так и профилактики рецидива венозных язв. В одном из исследований частота заживления язв на 24 неделе составила 71.1%, при частоте рецидива 4.7% и 28.1% через 1 и 4 года после лечения, соответственно.45 По данным Pang с соавторами риск рецидива язвы после UGFS поверхностных вен составляет 4.9% в течение 2 лет.46 Darvall с соавт сообщили о рецидиве у 2 из 27 пациентов (7.4%) с венозными язвами после UGFS и компрессионной терапии. 47

Восстановление венозного клапана

Рефлюкс по глубоким венам является главным фактором рецидива венозных язв. Частота рецидива после успешного хирургического устранения рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам значительно возрастает при наличии патологии глубоких вен. Кумулятивная частота рецидива через 4-5 лет составляет 6-29% при состоятельности глубоких вен и 67-100% при вовлечении глубоких вен в патологический процесс. 13, 48, 49 Учитывая хорошие результаты хирургического лечения поверхностных и перфорантных вен, возможность такого лечения должна рассматриваться у больных с комбинированной недостаточностью поверхностных и глубоких вен. 35, 38

Представляется логичным, что хирургическое восстановление клапанов глубоких вен должно способствовать клиническому улучшению, однако убедительных доказательств на сегодняшний день не получено. 50 Проспективных рандомизированных исследований проведено не было. Отдаленные результаты реконструкций клапанов глубоких вен, полученные Masuda и Kistner 51 свидетельствуют о рецидиве язвы у 40% пациентов, многие из которых не имели рецидива в течение 5-10 лет после вмешательства. В ряде исследований результаты реконструктивных вмешательств на клапанах глубоких вен были лучше при первичной венозной недостаточности в сравнении с посттромботическим рефлюксом. 51, 52 Однако данные 6-летнего наблюдения Raju с соавт53 указывают на кумулятивную частоту рецидива около 40%, независимо от этиологии рефлюкса.

В одном исследовании рецидив язвы составил 18% через 5 лет после аутогенной реконструкции венозного клапана. 54 Lugli с соавт.55 сообщают о рецидиве язвы у 3 из 37 пациентов (8.1%) с недостаточностью глубоких вен после создания неоклапана.

Стентирование при недостаточности глубоких вен

Raju и Neglen56 сообщают об отсутствии рецидивов у 88% пациентов с С5 ХЗВ через 5 лет после стентирования. Вмешательства на глубоких венах снижают частоту рецидива язв до 4% у больных с изолированной патологией вен, и до 11% у пациентов с сопутствующей патологией артерий. 57 Хирургическое лечение должно быть направлено на улучшение венозной гемодинамики. Снижение частоты рецидива язвы отмечено в конечностях с более низким индексом венозного наполнения (VFI) по данным воздушной плетизмографии. Риск рецидива при VFI менее 4.0 мл/сек составляет 28%, в сравнении с 53% при VFI более 4.0 мл/сек.13 Рецидив язвы встречается в 14% случаев при времени венозного наполнения (VFT) более 5 секунд, увеличиваясь до 45% при времени венозного наполнения (VFT) менее 5 секунд. 58

Функциональные исследования гемодинамики не всегда коррелируют с частотой заживления и рецидива венозных язв, однако, они важны в предоперационной оценке больных с рецидивом язвы на фоне консервативного лечения, а также у пациентов, не способных по разным причинам соблюдать рекомендации по консервативному лечению.

Профилактика повторного ТГВ

Исследований по влиянию профилактики ТГВ на рецидив венозных язв проведено не было. Около 41% больных с хронической венозной язвой имеют тромбофилию, что соответствует частоте тромбофилий у пациентов с перенесенным ТГВ, то есть в 2-30 раз чаще чем в популяции.59 Частота тромбофилий составляет 51% в группе пациентов с перенесенным стентированием по поводу венозной обструкции, и 23% среди больных с первичной венозной недостаточностью. 60 Существует мнение, что больные с венозными язвами могут иметь субклинической тромбоз или невыявленное заболевание крупных дистальных сосудов или сосудов микроциркуляторного русла вследствие тромбофилии. Возможно, длительная антикоагулянтная терапия может предотвращать рецидив ТГВ у отдельных пациентов и снижать риск рецидива венозных язв.

Ссылки

1. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4(2):96-101. 

2. Widmer LK. Peripheral venous disorders. Prevalence and socio-medical importance. Observations in 4529 apparently healthy persons.: Basle III study. Bern, Switzerland.: Hans Huber, 1978. pp. 1-90.
3. Andersson E, Hansson C, Swanbeck G. Leg and foot ulcer prevalence and investigation of the peripheral arterial and venous circulation in a randomised elderly population. An epidemiological survey and clinical investigation. Acta Derm Venereol 1993;73(1):57-61. 

4. Wille-Jorgensen P, Jorgensen T, Andersen M, Kirchhoff M. Postphlebitic syndrome and general surgery: an epidemiologic investigation. Angiology 1991;42(5):397- 403. 

5. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology; a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991;14(4):557-64.
6. 
Monk BE, Sarkany I. Outcome of treatment of venous stasis ulcers. Clin Exp Dermatol 1982;7(4):397-400.
7. Moffatt CJ, Dorman MC. Recurrence of leg ulcers within a community ulcer service. J Wound Care 1995;4(2):57- 61.
8. Vowden KR, Barker A, Vowden P. Leg ulcer management in a nurse-led, hospital-based clinic. J Wound Care 1997;6(5):233-6.

9. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Perisic ZD, Milosevic ZD, Jankovic RJ et al. A randomized trial of the Tubulcus multilayer bandaging system in the treatment of extensive venous ulcers. J Vasc Surg 2007;46(4):750-5.
10. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, Edwards JW, Seabrook GR, Cambria RA et al. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995;22(5):629-36.
11. Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30(3):491-8.
12. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC, Pejic M, Roljic Z, Jovanovic M. A randomized trial of class 2 and class 3 elastic compression in the prevention of recurrence of venous ulceration. J Vasc Surg. 2010;51(3):797-8 (abstr).
13. McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Mendes RR, Owens LV, Young ML et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg 2002;35(4):723-8.
14. Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, Sharp EJ, Moffatt CJ. Risk factors for leg ulcer recurrence: a randomized trial of two types of compression stocking. Age Ageing 1995;24(6):490-4.
15. Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM, Jr., Porter JM. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surgery 1991;109(5):575-81.
16. Dinn E, Henry M. Treatment of venous ulceration by injection sclerotherapy and compression hosiery: A 5-Year study. Phlebology 1992;7(1):23-26.
17. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD002303.

18. Vandongen YK, Stacey MC. Graduated compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33-7.
19. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006;44(4):803-8.
20. Moffatt C, Kommala D, Dourdin N, Choe Y. Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int Wound J 2009;6(5):386-93.
21. Rutherford RB, Padberg FT, Jr., Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000;31(6):1307-12.
22. Kiev J, Noyes LD, Rice JC, Kerstein MD. Patient compliance with fitted compression hosiery monitored by photoplethysmography. Arch Phys Med Rehabil 1990;71(6):376-9.
23. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. The impact of psychosocial factors on adherence to compression therapy to prevent recurrence of venous leg ulcers. J Clin Nurs 2010;19(9-10):1289-97.
24. Jull AB, Mitchell N, Arroll J, Jones M, Waters J, Latta A et al. Factors influencing concordance with compression stockings after venous leg ulcer healing. J Wound Care 2004;13(3):90-2. 

25. Brooks J, Ersser SJ, Lloyd A, Ryan TJ. Nurse-led education sets out to improve patient concordance and prevent recurrence of leg ulcers. J Wound Care 2004;13(3):111- 6. 

26. Finlayson K, Edwards H, Courtney M. Relationships between preventive activities, psychosocial factors and recurrence of venous leg ulcers: a prospective study. J Adv Nurs 2011;67(10):2180-90. 

27. Arfvidsson B, Eklof B, Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in morbidly obese patients. Vasc Endovascular Surg 2005;39(6):505-9. 

28. Padberg F, Jr., Cerveira JJ, Lal BK, Pappas PJ, Varma S, Hobson RW, 2nd. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37(1):79-85. 

29. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovasc Surg 2002;36(4):271-6. 

30. van Rijswijk L. Full-thickness leg ulcers: patient demographics and predictors of healing. Multi-Center Leg Ulcer Study Group. J Fam Pract 1993;36(6):625-32. 

31. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non- venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994;81(2):182-7. 

32. Back TL, Padberg FT, Jr., Araki CT, Thompson PN, Hobson RW, 2nd. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22(5):519-23. 

33. Heinen MM, van der Vleuten C, de Rooij MJ, Uden CJ, Evers AW, van Achterberg T. Physical activity and adherence to compression therapy in patients with venous leg ulcers. Arch Dermatol 2007;143(10):1283-8. 

34. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363(9424):1854-9. 

35. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. Br Med J 2007;335(7610):83. 

36. Sundukov IV, Lipnitskii EM, Alekberzade AV, Kapustniak DA, Lagunov MV, Krest’ianova IA. Endoscopic sub- fascial dissection of perforating veins of lower legs in patients with venous ulcers. Vestn Ross Akad Med Nauk 2009(2):18-20. 

37. Luebke T, Brunkwall J. Meta-analysis of subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) for chronic venous insufficiency. Phlebology 2009;24(1):8-16. 

38. Nelzen O, Fransson I. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34(5):605-12. 

39. van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44(3):563-71. 

40. Lin SD, Cheng KH, Lin TM, Chang KP, Lee SS, Sun IF et al. Management of the primary varicose veins with venous ulceration with assistance of endoscopic surgery. Ann Plast Surg 2006;56(3):289-94. 

41. Harlander-Locke M, Lawrence P, Jimenez JC, Rigberg D, DeRubertis B, Gelabert H. Combined treatment with compression therapy and ablation of incompetent superficial and perforating veins reduces ulcer recurrence 
in patients with CEAP 5 venous disease. J Vasc Surg 2012;55(2):446-50.

42. Sufian S, Lakhanpal S, Marquez J. Superficial vein ablation for the treatment of primary chronic venous ulcers. Phlebology 2011;26(7):301-6.
43. Marrocco CJ, Atkins MD, Bohannon WT, Warren TR, Buckley CJ, Bush RL. Endovenous ablation for the treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcerations. World J Surg 2010;34(10):2299-304.
44. Teo TK, Tay KH, Lin SE, Tan SG, Lo RH, Taneja M et al. Endovenous laser therapy in the treatment of lower-limb venous ulcers. J Vasc Interv Radiol 2010;21(5):657-62.
45. Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR et al. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers. Phlebology 2013;28(3):140-6.
46. Pang KH, Bate GR, Darvall KA, Adam DJ, Bradbury AW. Healing and recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy of superficial venous reflux in patients with chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(6):790-5.
47. Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH, Bradbury AW. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of chronic venous ulceration: a preliminary study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38(6):764-9.
48. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG, Harmsen S, Ilstrup DM. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg 1999;29(3):489-502.
49. Burnand K, Thomas ML, O’Donnell T, Browse NL. Relation between postphlebitic changes in the deep veins and results of surgical treatment of venous ulcers. Lancet 1976;1(7966):936-8.
50. Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36(4):466-72.
51. Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one-year follow- up. J Vasc Surg 1994;19(3):391-403.
52. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8(4):246-55.
53. Raju S, Fredericks RK, Neglen PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for “primary” and postthrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23(2):357- 66; discussion 366-7.
54. Labas P, Cambal M. Autogenous venous valve construction. Int Angiol 2009;28(2):147-50.
55. Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. J Vasc Surg 2009;49(1):156-62, 162.
56. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51(2):401-8; discussion 408.
57. Obermayer A, Gostl K, Partsch H, Benesch T. Venous reflux surgery promotes venous leg ulcer healing despite reduced ankle brachial pressure index. Int Angiol 2008;27(3):239-46.
58. Kalra M, Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg Clin North Am 2003;83(3):671-705.
59. Mackenzie RK, Ludlam CA, Ruckley CV, Allan PL, Burns P, Bradbury AW. The prevalence of thrombophilia in patients with chronic venous leg ulceration. J Vasc Surg 2002;35(4):718-22.
60. Neglen P, Raju S. In-stent recurrent stenosis in stents placed in the lower extremity venous outflow tract. J Vasc Surg 2004;39(1):181-7.