Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование - только с разрешения Е.В. Шайдакова

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Клинические рекомендации

Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M., Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z.

ГЛАВА 14.
Профилактика развития посттромботической болезни

<<< ГЛАВА 13 Оценка эффективности лечения ГЛАВА 15 Лечение пациентов с «венозными» симптомами при отсутствии клинических признаков и патофизиологических отклонений >>>

Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии, общепринятой при тромбозе глубоких вен (назначение низкомолекулярных гепаринов в течение 5 дней с последующим переходом на варфарин), у 30-50% пациентов развивается посттромботическая болезнь (ПТБ). 1 Симптомами ПТБ являются отек нижних конечностей, боль, тяжесть, кожный зуд, венозная хромота, изменения кожных покровов и трофические венозные язвы, которые могут возникать уже через 3 месяца после ТГВ. 2 Развивающаяся ПТБ является причиной тяжелых социальных последствий как для самого пациента, так и для общества. 4 - 7

ПТБ формируется как результат венозной гипертензии вследствие появления рефлюкса при ремоделировании венозной стенки и/или разрушения клапанов вен, который может существовать изолировано либо в сочетании с персистирующей венозной обструкцией.8 Венозная гипертензия ассоциирована с хроническим воспалением, протекающим не только в стенке магистральных вен, но также в стенке сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к выраженной капиллярной фильтрации, нарушению питания кожи с последующим ее изъязвлением. 9

Факторами, способствующими развитию ПТБ, являются илиофеморальный тромбоз, 4, 5 особенно при последующей персистирующей обструкции илиофеморального сегмента, 10, 11 ожирение, пожилой возраст, женский пол, 5, 12 рецидив ТГВ, 12 который приводит к обструкции развившегося коллатерального русла, а также неправильно подобранные субтерапевтические дозы антикоагулянтов, не предотвращающие рецидива ТГВ. 13 Было показано, что повышение биомаркеров воспаления, таких как IL-6, ICAM-1 и CRP, 14, 15 также ассоциированы с повышенным риском развития ПТБ.

Профилактика развития ПТБ.

Профилактика развития ТГВ и его рецидива.

Профилактика направлена на уменьшение распространения ПТБ. Рецидив ТГВ связан с высоким риском развития ПТБ, как правило в ее тяжелой форме. 16 До настоящего времени ПТБ считалась поздним осложнением ТГВ. В соответствии с современными представлениями ПТБ может развиваться в короткие сроки после ТГВ, а появляющиеся через месяц после ТГВ симптомы и признаки ПТБ необходимо рассматривать как негативные факторов прогноза ее неизбежного возникновения. 5 Профилактика рецидива ТГВ позволяет снизить вероятность развития ПТБ, в том числе тяжелых форм. Показания и рекомендации для проведения первичной профилактики сформулированы в международном консенсусном документе о профилактике и лечении венозного тромбоэмболизма в разделах 3-12 и вторичной профилактике в разделах 14,15,17 и 18. 17 Рекомендации, целью которых является уменьшение частоты развития ПТБ и трофических язв на 50% в течение последующих 10 лет, также были недавно опубликованы. 18

Компрессионный трикотаж.

Было показано, что правильное применение компрессионного трикотажа позволяет снизить венозную гипертензию, уменьшить отек, а также сократить повреждение микроциркуляторного русла. 19, 20 РКИ, включившее 745 пациентов, продемонстрировало, что у больных с проксимальным ТГВ (уровень тромбоза выше колена) ношение в течение 2 лет компрессионного трикотажа до колена уменьшает вероятность развития ПТБ с 39% до 19% (RR 0.49; 95% CI 0.38 до 0,62) 21 - 24. Проведено исследование, в результате которого разницы между эффективностью применения компрессионного трикотажа до колена и компрессии с захватом бедра обнаружено не было. 25 Лечение НМГ в сочетании с ранней активизацией больного и эластической компрессией предотвращает дальнейшее развитие ПТБ. 26

Раннее удаление тромба.

Тромбэктомия получила распространение около 30 лет назад. Раннее хирургическое удаление тромба, как было показано на небольших группах пациентов с илиофеморальным тромбозом, способствовало сохранению проходимости глубоких вен по сравнению с таковой при консервативном лечении (67% против 34% проходимости глубоких вен) (RR для проходимости 1,92; 95% CI 1,06 до 3,51), а также снижению частоты развития ПТБ с 93% до 58% (RR 0,63; 95% CI 0,44 до 0,90). 28, 29

Последние исследования демонстрируют, что тромбэктомия при илиофеморальном тромбозе позволяет достичь удовлетворительных результатов сохранения проходимости глубоких вен и снижения вероятности развития ПТБ при 5-летнем наблюдении. Проведенное лечение в исследовании сочеталось со стентированием глубоких вен в месте сохраняющейся обструкции и с формированием артериовенозной фистулы. 30

Катетер-направленный тромболизис (КНТ), как видно по результатам когортных исследований и сравнительных нерандомизированных исследований, ассоциирован с сохранением проходимости глубоких вен, целостности клапанного аппарата вен, а также со снижением случаев возникновения ПТБ, по сравнению с традиционным консервативным лечением ТГВ только антикоагулянтами. 31 - 34

Два РКИ по сравнению КНТ с традиционной антикоагулянтной терапией включили 138 пациентов с илиофеморальным тромбозом. Через 6 месяцев наблюдения проходимость глубоких вен у больных, подвергшихся КНТ, составила 70%, а у пациентов, получавших консервативную терапию, лишь 33% (RR 0,48; 95% CI 0,33 до 0,70). РКИ, проведенное при продолжении набора пациентов до 209, показало сохранение проходимости глубоких вен илиофеморального сегмента у 189 больных. 37 Через 6 месяцев проходимость илиофеморального сегмента была подтверждена у 64% больных, перенесших КНТ; на фоне консервативной терапии сохранение просвета глубоких вен пораженного сегмента наблюдалось только в 47% случаев (RR для проходимости 1,42; 95% CI 1,09 до 1,85). Через 24 месяца ПТБ развился у 41% больных после КНТ и у 56% больных на фоне антикоагулянтной терапии (RR 0,74; 95% CI 0,55 до 1,00; P=0,047). Клинически значимое кровотечение наблюдалось у 9% больных. Дальнейшие РКТ необходимы с оценкой ПТБ в качестве первичной конечной точки для уточнения эффективности и безопасности выполнения КНТ. В настоящее время ожидаются результаты исследования ATTRACT (NCT007900335) и нидерландского исследования CAVA (NCT00970619).

Лечение хронической посттромботической обструкции илиофеморального сегмента глубоких вен.

Проспективное обсервационное исследование позволило обнаружить, что чрескожная эндоваскулярная венопластика и стентирование глубоких вен при хронической венозной обструкции помогают уменьшить выраженность симптомов ПТБ.38 Большее количество исследований необходимо для подтверждения возможностей эндоваскулярной венопластики и стентирования в предотвращении симптомов ПТБ, развития трофических язв и их рецидивов.

В опубликованном исследовании, включившим наибольшую серию из 982 наблюдений, в течение 72 месяцев первичная, первичная ассистированная и вторичная совокупная проходимость глубоких вен после эндоваскулярного лечения составила при нетромботической обструкции 79%, 100% и 100%, соответственно, а при посттромботической обструкции глубоких вен 57%, 80% и 86%.11 Частота появления интенсивных болей (более 5 баллов по шкале ВАШ) и отека нижней конечности (3 степень) снизились, соответственно, с 54% и 44%, которые наблюдались перед началом лечения, до 11% и 18% после стентирования. Через 5 лет совокупная частота полного избавления от боли и отека составила 62% и 32%, соответственно, а заживление трофических язв наблюдалось в 58%. Средние показатели качества жизни больных в соответствии с CIVIQ существенно улучшились во всех группах.

Продолжительная антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.

Стандартное лечение ТГВ (5-дневный курс НМГ с последующим переходом на антагонисты витамина К) предотвращает нарастание тромботических масс и развитие эмболических осложнений, однако не способствует лизису тромба, что может приводить только лишь к частичной реканализации венозного просвета. Ряд проведенных исследований сравнивают продолжительное лечение антикоагулянтами (НМГ) и стандартное лечение по упомянутой общепринятой схеме и указывают на лучшую реканализацию при продолжительном лечении НМГ. 39 - 44 Метаанализ 5 исследований частоты реканализации демонстрирует соотношение рисков равное 0,66 при длительном применении НМГ 95% CI 0,57 к 0,77; Р<0,0001). 45 В большом мультицентровом исследовании, объединившем результаты лечения 480 пациентов, показано снижение частоты развития ПТБ при длительном применении НМГ по сравнению со стандартной терапией. 46 Анализ 2 исследований, оценивших частоту развития трофических язв у пациентов с ПТБ в отдаленном периоде наблюдения, показал, что в 87% случаев наблюдалось снижение риска развития трофических язв также при длительном введении НМГ вместо стандартной антикоагулянтной терапии. 45

Строгое соблюдение рекомендаций первичной профилактики ТГВ (и в дальнейшем ПТБ) является крайне важным у госпитализированных пациентов. 17 Адекватное проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с применением компрессионного трикотажа и ранней активацией больных относится к основным рекомендациям. Раннее удаление тромба при хирургическом лечении больных может быть использовано в специализированных хирургических стационарах у определенного контингента больных с илиофеморальным тромбозом. Тромбэктомия показана в тех случаях, когда выполнение тромболизиса невозможно или противопоказано. Хотя рекомендации проведения стандартной антикоагулянтной терапии основаны на высоком уровне доказательности при профилактике венозного тромбоэмболизма, предпочтительным является продолжительное лечение НМГ, поскольку позволяет снизить риск развития ПТБ. У больных с проксимальным ТГВ рекомендуется применение компрессионного трикотажа до колена в течение по крайней мере 2 лет.

<<< ГЛАВА 13 Оценка эффективности лечения ГЛАВА 15 Лечение пациентов с «венозными» симптомами при отсутствии клинических признаков и патофизиологических отклонений >>>

Ссылки

  1. Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, Rossi L, Marchiori A, Piccioli A et al. The clinical course of deep-vein throm- bosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. Haematologica 1997;82(4):423-8. 

  2. Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med 2004;164(1):17-26. 

  3. Rodger MA, Kahn SR, Le Gal G, Solymoss S, Chagnon I, Anderson DR et al. Inter-observer reliability of measures to assess the post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2008;100(1):164-6. 

  4. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239(1):118-26. 

  5. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149(10):698-707. 

  6. O‘Donnell TF, Jr., Burnand KG, Clemenson G, Thomas ML, Browse NL. Doppler examination vs clinical and phlebographic detection of the location of incompetent perforating veins: a prospective study. Arch Surg 1977;112(1k0):31-5.
7.
  7. Monreal M, Martorell A, Callejas JM, Valls R, Llamazares JF, Lafoz E et al. Venographic assessment of deep vein thrombosis and risk of developing post-thrombotic syndrome: a prospective study. J Intern Med 1993;233(3):233-8.
  8. Shull KC, Nicolaides AN, Fernandes e Fernandes J, Miles C, Horner J, Needham T et al. Signifificance of popliteal reflux in relation to ambulatory venous pressure and ulceration. Arch Surg 1979;114(11):1304-6.
  9. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous dis- ease. N Engl J Med 2006;355(5):488-98.
  10. Meissner MH, Eklof B, Smith PC, Dalsing MC, DePalma RG, Gloviczki P et al. Secondary chronic venous disor- ders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S.
  11. Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007;46(5):979-990.
  12. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879-83.
  13. van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins MH, Hutten BA. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2005;3(5):939-42.
  14. Shbaklo H, Holcroft CA, Kahn SR. Levels of inflammatory markers and the development of the post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2009;101(3):505-12.
  15. Roumen-Klappe EM, Janssen MC, Van Rossum J, Holewijn S, Van Bokhoven MM, Kaasjager K et al. In- flammation in deep vein thrombosis and the development of post-thrombotic syndrome: a prospective study. J Thromb Haemost 2009;7(4):582-7.
  16. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 216-20.
  17. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Comerota AJ, Goldhaber SZ, Hull R et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2013;32(2):111-260.
  18. Henke P, Kistner B, Wakefield TW, Eklof B, Lurie F. Reducing venous stasis ulcers by fifty percent in 10 years: the next steps. J Vasc Surg 2010;52(5 Suppl):37S-38S.
  19. Pierson S, Pierson D, Swallow R, Johnson G, Jr. Efficacy of graded elastic compression in the lower leg. JAMA 1983;249(2):242-3.
  20. Musani MH, Matta F, Yaekoub AY, Liang J, Hull RD, Stein PD. Venous compression for prevention of post-thrombotic syndrome: a meta-analysis. Am J Med 2010;123(8):735-40.
  21. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Mar- chiori A, Bernardi E et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141(4):249-56.
  22. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander LaandeVries M, Magier D, MacKinnon B et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161(17):2105-9.
  23. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349(9054):759-62.
  24. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, Thalhammer C, Bucher HC, Jaeger KA. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47(5):1015-21.
  25. Prandoni P, Noventa F, Quintavalla R, Bova C, Cosmi B, Siragusa S et al. Thigh-length versus below-knee compression elastic stockings for prevention of the post- thrombotic syndrome in patients with proximal-venous thrombosis: a randomized trial. Blood 2012;119(6):1561- 5.
  26. Partsch H, Blattler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc 700. Surg 2000;32(5):861-9.
  27. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisa
tion in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic 
syndrome. Int Angiol 2004;23(3):206-12. 

  28. Plate G, Eklof B, Norgren L, Ohlin P, Dahlstrom JA. Ve-nous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis 10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14(5):367-74. 

  29. Comerota AJ, Gale SS. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy. J Vasc Surg 2006;43(1):185-91. 

  30. Lindow C, Mumme A, Asciutto G, Strohmann B, Hummel T, Geier B. Long-term results after transfemoral venous thrombectomy for iliofemoral deep venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40( 1):134-8;
  31. AbuRahma AF, Robinson PA, Boland JP. Clinical, hemodynamic, and anatomic predictors of long-term out-
come of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc
Surg 1991;14(5):635-44.
  32. Comerota AJ. Catheter-directed thrombolysis for the treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis. Phlebology 2001;15:149–155. 

  33. Markevicius N, Apanavicius G, Skerbinskas S. Comparison between long term results of catheter directed thrombolysis and anticoagulation in the treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis. Phlebology 2004;19:148-9. 

  34. Broholm R, Sillesen H, Damsgaard MT, Jorgensen M, Just S, Jensen LP et al. Postthrombotic syndrome and quality of life in patients with iliofemoral venous thrombosis treated with catheter-directed thrombolysis. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):18S-25S. 

  35. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24(3):209-14.
  36. Enden T, Klow NE, Sandvik L, Slagsvold CE, Ghani- ma W, Hafsahl G et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein throm- bosis: results of an open randomized, controlled trial 
reporting on short-term patency. J Thromb Haemost 2009;7(8):1268-75.

  37. Enden T, Haig Y, Klow NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima W et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9810):31-8.
  38. Neglen P, Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J Vasc Surg 2002;35(4):694-700.
  39. Nazarian GK, Bjarnason H, Dietz CA, Jr., Bernadas CA, Hunter DW. Iliofemoral venous stenoses: effectiveness of treatment with metallic endovascular stents. Radiology 1996;200(1):193-9.
  40. Romera A, Gairols MA, Vila Coll R, Marti X, Colome E, Bonell A et al. A randomised open-label trial comparing long-term sub-cutaneous low-molecular-weight heparin compared with oral-anticoagulant therapy in the treatment of deep venous thrombosis. Eur J Vasc Surg 2009;37(3):349-56. 

  41. Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS, Liapis CD. Tinzaparin in long-term treatment of deep venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34(3):353-4.
  42. Gonzalez-Fajardo JA, Arreba E, Castrodeza J, Perez JL, Fernandez L, Agundez I et al. Venographic comparison of subcutaneous low-molecular weight heparin with oral anticoagulant therapy in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1999;30(2):283-
  43. Lopez Beret P, Orgaz F, Fontcuberta J, Doblas M, Martinez A, Lozano G et al. Low molecular weight heparin versus oral anticoagulants in the long-term treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2001;33(1):77-90.
  44. Kakkar VV, Gebska M, Kadziola Z, Saba N, Carrasco P. Low-molecular-weight heparin in the acute and long- term treatment of deep vein thrombosis. Thromb Hae- most 2003;89(4):674-80.
  45. Hull RD, Liang J, Townshend G. Long-term low-molecular-weight heparin and the post-thrombotic syndrome: a systematic review. Am J Med 2011;124(8):756-65.
  46. Hull RD, Pineo GF, Brant R, Liang J, Cook R, Solymoss S et al. Home therapy of venous thrombosis with long- term LMWH versus usual care: patient satisfaction and post-thrombotic syndrome. Am J Med 2009;122(8):762- 769 e3.
  47. Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS, Tzortzis E, Sfiridis P, Nikolaou A, Dimitroulis D et al. Long-term treatment of deep venous thrombosis with a low molecular weight heparin (tinzaparin): a prospective randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(6):638-50.