Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 5
Классификация, шкалы оценки тяжести, и терминология хронических заболеваний вен

Классификация CEAP

Классификация CEAP (Сlinical - клиническая, Etiological - этиологическая, Anatomical - анатомическая и Pathophysiological -патофизиологическая) была издана на 13 языках в 25 печатных изданиях в середине 1990-х годов и пересмотрена позднее, в 2004 году. 1 Ряд пересмотров первоначального документа специально созданным комитетом Американского Венозного Форума (AVF) совместно с Международным комитетом привели к созданию классификации, которая была принята повсеместно. Основные цели создания классификации CEAP – это разработка удобного инструмента общения между специалистами и универсальной системы описания любых форм Хронических Заболеваний Вен (ХЗВ). 1

ДАТА УСТАНОВЛЕНИЯ КЛАССА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Класс заболевания по CEAP не является постоянным для конкретного пациента, и может быть изменен в любое время. В связи с этим, при указании класса CEAP целесообразно также указывать дату постановки диагноза.

УРОВЕНЬ ДИАГНОСТИКИ

Римская цифра (например, LII) указывает на уровень (L, level) обследования пациента (см. ниже). Уровни обследования будут обсуждены в следующем разделе.

Классификация CEAP: основная и подробная

Основная классификация CEAP: включает все 4 критерия, как показано в Таблице 1. Для адекватного описания хронического заболевания вен использование клинического раздела классификации (С) является недостаточным. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен проводится большинству пациентов, соответственно, они могут быть классифицированы по этиологии (E), анатомическим особенностям (A) и патогенезу (P) заболевания. Для указания клинического класса заболевания (С) используется наивысшее значение по клинической классификации.

Подробная классификация CEAP: разработана в качестве стандарта для представления результатов научных исследований и требует точной анатомической локализации заболевания на основе предложенных 18 венозных сегментов.

Пример

У пациента имеется болевой синдром, отек нижней конечности, варикозные вены, липодерматосклероз и открытая язва. Дуплексное сканирование от 14 августа 2014 года выявило аксиальный рефлюкс по большой подкожной вене выше и ниже коленного сустава, а также наличие несостоятельных перфорантных вен голени и аксиального рефлюкса по бедренной и подколенной венам. Признаков посттромботической обструкции не выявлено.

Класс заболевания согласно основной классификации CEAP: C6,S, Ep, As,p,d, Pr (2012-08-14, LII).

Класс заболевани согласно подробной классификации CEAP: C2,3,4b,6,S, Ep, As,p,d, Pr2,3,18,13,14 (2012-08-14, LII).

Необходимость дальнейшего совершенствования классификации CEAP

Венозная перемежающая хромота - важный клинический симптом хронической венозной недостаточности глубоких вен. Однако, на сегодняшний день этот симптом точно не сформулирован. В последующих пересмотрах CEAP необходимо классифицировать венозную перемежающую хромоту по степени тяжести аналогично другим симптомам заболеваний вен, например: отсутствует (0), легкая (1), умеренная (2) и тяжелая (3) перемежающая хромота. Для подтверждения наличия венозной хромоты и оценки ее тяжести возможно применение беговой дорожки.

Патофизиологическая классификация (P) с указанием наличия рефлюкса (Pr), обструкции (Po) или комбинированного поражения (Pro) для конкретного анатомического сегмента является достаточной, однако необходимо создание системы оценки тяжести данных патологических состояний.

Таблица 1. Классификация CEAP (1)

Определение терминов

При разработке классификации CEAP было выявлено, что ряд описательных и анатомических терминов, которые часто использовались в различных контекстах, нуждаются в более точном определении. C целью создания более точного научного языка для изучения и лечения хронических заболеваний вен, начальный список определений был расширен в октябре 2007 года на борту лайнера Trollfjord, где состоялась конференция и заседание рабочей группы по хроническим заболеваниям вен. Во время круиза состоялось собрание междисциплинарного комитета экспертов под эгидой Европейского Венозного Форума (EVF), Американского Венозного Форума (AVF), Международного Общества Ангиологов (IUA), Американского Колледжа Флебологов (ACP) и Общества Сосудистых Хирургов (SVS) с целью разработки фундаментальной венозной терминологии. В феврале 2008 года на очередном Американском Венозном Форуме в г. Чарлстоун (Южная Каролина, США) состоялось повторное собрание комитета с целью доработки первоначального документа, который был одобрен вышеупомянутыми организациями и опубликован в журнале cосудистой хирургии (Journal of Vascular Surgery) как консенсус по венозной терминологии (VEIN-Term). 2 Рекомендованные к использованию определения и термины приведены в Приложении в конце данной главы.

Шкалы оценки тяжести заболевания

Система оценки тяжести заболевания вен (VSS), состоящая из трех шкал: шкалы оценки нетрудоспособности (VDS), шкалы патологии венозных сегментов (VSDS) и шкалы клинической тяжести заболевания (VCSS) была разработана специальным комитетом Американского Венозного Форума в 2000 году с целью дополнения классификации CEAP инструментом оценки состояния пациента при динамическом наблюдении.3 В противоположность классификации CEAP, VSS учитывает не только признаки, но и симптомы заболевания. Высокая воспроизводимость результатов одним и несколькими исследователями (intraobserver and interobserver variability), хорошие результаты валидации системы VSS, 4, 5 ее пригодность для пациентов со всеми классами ХЗВ и возможность демонстрировать незначительные изменения в состоянии пациента, 6 делают ее практически идеальным инструментом для оценки результатов лечения в рандомизированных клинических исследованиях.

В шкале оценки нетрудоспособности (VDS) используются значения от 0 до 3: 0 = нет симптома, 1 = есть симптом, однако пациент ведет привычный образ жизни, не нуждаясь в компрессионной терапии, 2 = пациент сохраняет обычный уровень активности только путем регулярного использования компрессионной терапии и/или поддержания ноги в возвышенном положении, 3 = пациент неспособен сохранять обычную активность, несмотря на компрессию и/или возвышенное положение нижней конечности. Под обычной активностью понимается тот уровень активности, который пациент поддерживал до возникновения симптомов заболевания вен.

Шкала патологии венозных сегментов (VSDS) объединяет анатомический и патофизиологический разделы классификации CEAP. Шкала VSDS оценивает состояние основных сегментов венозной системы на предмет наличия рефлюкса и/или обструкции. Данная шкала основана на инструментальных методах визуализации вен, главным образом ультразвуковом дуплексном сканировании, а также флебографии, и включает 11 венозных сегментов, патологические изменения в которых наиболее клинически значимы. Одна часть шкалы предназначена для подсчета количества сегментов с наличием рефлюкса (максимум 10 баллов), другая – для суммарной оценки венозной обструкции (максимум 10 баллов).

Шкала клинической тяжести заболевания (VCSS) основана на 9 клинических параметрах (боль, варикозные вены, отек, пигментация кожи, воспаление, уплотнение (лат. induratio), а также количество, размер и длительность существования открытой венозной язвы), каждому из которых присваивается степень тяжести от 0 до 3. Кроме того, в шкале также учитывается применение консервативной терапии (компрессии или элевации нижней конечности) с градацией от 0 до 3 баллов. Максимальная сумма по шкале VCSS составляет 30 баллов. 2, 3

Валидация системы VSS, то есть проверка достоверности определения тяжести заболевания вен, была опубликованы ранее. 5, 7 ^- 9

По данным исследований, сумма баллов по шкалам VSS существенно выше у больных с запущенными формами венозной патологии, что четко коррелирует с анатомической протяженностью поражения вен. По сравнению с классификацией CEAP, VCSS обладает аналогичной чувствительностью, но значительно большим потенциалом для выявления изменений в состоянии пациентов после хирургических вмешательств на поверхностных венах. Сравнение CEAP и VDS показало, что последняя несколько проще в использовании.5 В связи с этим было предложено более широкое использование шкалы VCSS для определения тяжести венозной патологии.9 Учитывая то, что результаты VCSS коррелируют с данными ультразвукового дуплексного сканирования, шкала VCSS может быть использована в качестве метода скрининга. В 2010 году некоторые составляющие шкалы VCSS: боль, воспаление и уплотнение кожи, были пересмотрены.10 Например, понятие боли было распространено на менее тяжелые симптомы (чувство тяжести, усталость в ногах, жжение, дискомфорт) предположительно венозной этиологии.

Шкалы оценки тяжести посттромботического синдрома (ПТС)

Для оценки ПТС были предложены 3 системы: Брандье (Brandjes),11 Гинсберга (Ginsberg),12 и Виллалта (Villalta), названным по именам их авторов. Все 3 системы учитывают как симптомы, так и признаки заболевания, при этом шкалы Ginsberg и Villalta классифицируют их по степени тяжести. Система Ginsberg диагностирует наличие посттромботического синдрома без указания его тяжести. Система Villalta определяет выраженность каждого симптома и признака заболевания и распределяет больных по степени тяжести посттромботического синдрома. Из-за его высокой надежности, сильной корреляции с клиническими исходами, удобства в использовании, способности определять изменения тяжести проявлений ПТС и успешного опыта применения в клинических исследованиях14 подкомитет по контролю за антикоагулянтной терапией Комитета по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу рекомендовал применение шкалы Villalta в клинических исследованиях для диагностики и оценки тяжести посттромботического синдрома. 15

Шкала Виллалта (Villalta)

Предложена в 1994 году для оценки тяжести посттромботического синдрома.13 Шкала учитывает как симптомы (судороги в икроножных мышцах, зуд, боль, тяжесть в ногах, парестезии), так и признаки заболевания (претибиальный отек, уплотнение кожи, гиперпигментация, эктазия вен, покраснение, а также боль при мануальной компрессии мышц голени), распределяя их по степени тяжести от 0 (симптом/признак отсутствует или минимально выражен) до 3 (тяжелая степень). Максимальная сумма баллов по шкале Villalta составляет 33, при этом отмечается также наличие венозной язвы нижней конечности. Общая сумма баллов 15 и выше по результатам двух последовательных осмотров, или наличие венозной язвы, указывает на тяжелую степень посттромботического синдрома. Сумма баллов от 5 до 14 определяет посттромботический синдром легкой степени тяжести. У пациентов с двухсторонним тромбозом используется более высокая сумма баллов. Шкала Villalta была принята повсеместно и продемонстрировала высокую воспроизводимость результатов, 13 и высокий коэффициент согласия наблюдателей при диагностике посттромботического синдрома. 16

По результатам недавно проведенного сравнительного анализа шкал Villalta, Ginsberg, Brandjes, Widmer, CEAP и VCSS, лишь шкала Villalta продемонстрировала высокую эффективность по данным всех критериев оценки: коэффициента согласия наблюдателей, корреляции с амбулаторным венозным давлением, способности определять тяжесть посттромботического синдрома, возможности динамической оценки состояния пациента и связи с тяжестью симптомов по словам больного. 17 Эти данные подчеркивают необходимость широкого внедрения шкалы Villalta для диагностики ПСТ.

Классификация REVAS

Классификация REVAS была разработана для больных с рецидивным варикозом после перенесенного оперативного лечения. Рецидив варикозных вен является частой, сложной и дорогостоящей проблемой как для пациента, так и для врача, занимающегося лечением заболеваний вен. В 1998 году в Париже состоялся международный симпозиум, где было введено определение, и предложена классификация и методы лечения рецидива варикозной болезни, возникшего после хирургического лечения (Recurrent Varices after Surgery, REVAS). 3 Классификация REVAS была исследована на предмет вариабельности результатов для одного и нескольких наблюдателей. 4 В 2006 году состоялся также международный опрос. 3

Классификация REVAS учитывает 6 основных признаков (локализацию, характер и источник рецидива, величину рефлюкса и другие возможные факторы), как показано ниже. 18

Заглавная буква T используется для обозначения топографии рецидивного варикоза (g (groin) – паховый, t (thigh) – бедренный, p (popliteal) – подколенный, 1 – нижняя конечность, 0 – другая локализация).

Заглавная S указывает на источник рефлюкса (0 – источник рефлюкса не найден, 1 – тазовый/абдоминальный, 2 – сафенобедренное соустье, 3 – перфорантные вены бедра, 4 – сафеноподколенное соустье, 5 – перфорантные вены подколенной области, 6 – икроножные вены, 7 – перфорантные вены голени).

Заглавная R определяет рефлюкс (1 – клинически значимый, 2 – клиническая значимость маловероятна/не определена). Данная оценка должна быть основана на результатах дуплексного сканирования и флебографии, а также соотношения тяжести рефлюкса и общей клинической картины.

N – природа источника рефлюкса.

Ss – рецидив рефлюкса в зоне хирургического вмешательства (1: технические погрешности, 2: ошибка в тактике лечения, 3: неоваскуляризация, 4: причина не установлена, 5: комплекс факторов) и

Ds – рефлюкс вне зоны хирургического лечения (1: персистирующий рефлюкс, существовавший до операции, 2: вновь возникший рефлюкс, 3: источник рефлюкса неясен/не установлен, или недостаточно информации для установления факта наличия рефлюкса до операции). Этот раздел определяет анатомическую локализацию рефлюкса в отношении перенесенного оперативного вмешательства, и описывает причину и время его возникновения.

С – обозначает рефлюкс по магистральным подкожным венам.

AK: большая подкожная вена (выше колена), BK: большая подкожная вена (ниже колена), SSV: малая подкожная вена, O: нет рефлюкса по магистральным подкожным венам/другой рефлюкс.

Также должны быть оценены и отмечены в медицинской документации следующие клинические данные: F – возможные неблагоприятные факторы; GF: Общие данные: наследственность, ожирение, беременность, гормональная терапия; SF: Специальные факторы: первичная несостоятельность глубоких вен, посттромботический синдром, компрессия подвздошной вены, врожденная патология (ангиодисплазии), патология лимфатической системы, дисфункция мышечно-венозной помпы голени.

При исследовании 8 пунктов шкалы REVAS, три пункта шкалы показали высокую, остальные пять – хорошую воспроизводимость результатов одним исследователем. При использовании шкалы несколькими наблюдателями, вариабельность результатов была низкой в отношении 6 пунктов и умеренной в остальных двух. 19

На сегодняшний день в некоторых странах классическая флебэктомия уже не является самым распространенным хирургическим вмешательством при варикозной болезни. Применение химической и термической облитерации, а также минимально инвазивных методов CHIVA и ASVAL существенно снизили частоту использования высокой приустьевой перевязки (HL) и стриппинга в большинстве стран. По этой причине была введена новая аббревиатура: PREVAIT для обозначения варикозных вен (остаточных или рецидивных) после оперативного лечения (PREsence of Varicies After operatIve Treatment). Термин PREVAIT был введен по двум причинам. Во-первых, корректная оценка результатов хирургического вмешательства, проведенного другим специалистом, и, соответственно, разграничение рецидивных и остаточных (существовавших до операции) варикозных вен часто является непростой задачей. Во-вторых, шкала REVAS была разработана для больных после перенесенной классической флебэктомии, в то время как сегодня необходим единый протокол для оценки результатов целого ряда различных хирургических вмешательств. С 1998 года было опубликовано более 90 научных статей на английском и французском языках в данной области, включая 19 рандомизированных клинических исследований. В этой связи, крайне необходимо создание новой классификации, учитывающей больных с PREVAIT.

Ссылки

1. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248-52. 

2. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the 
VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009;49(2):498-501.
3. Rutherford RB, Padberg FT, Jr., Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: An adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 
2000;31(6):1307-12. 

4. Vasquez MA, Wang J, Mahathanaruk M, Buczkowski G, 
Sprehe E, Dosluoglu HH. The utility of the Venous Clinical Severity Score in 682 limbs treated by radiofrequency saphenous vein ablation. J Vasc Surg 2007;45(5):1008- 1014; discussion 1015. 

5. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, Lazarides MK, Robless P, Belcaro G et al. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg 2003;38(2):224-8. 

6. Vasquez MA, Munschauer CE. Venous Clinical Severity Score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebology 2008;23(6):259-75. 

7. Ricci MA, Emmerich J, Callas PW, Rosendaal FR, Stanley AC, Naud S et al. Evaluating chronic venous disease with a new venous severity scoring system. J Vasc Surg 2003;38(5):909-15. 

8. Meissner MH, Natiello C, Nicholls SC. Performance characteristics of the venous clinical severity score. J Vasc Surg 2002;36(5):889-95. 

9. Passman MA, McLafferty RB, Lentz MF, Nagre SB, Iafrati MD, Bohannon WT et al. Validation of Venous Clinical Severity Score (VCSS) with other venous severity assessment tools from the American Venous Forum, National Venous Screening Program. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):2S-9S. 

10. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D et al. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010;52(5):1387-96. 

11. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349(9054):759-62. 

12. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander Laande Vries M, Magier D, MacKinnon B et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161(17):2105-9. 

13. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing A W, Prins M H, Prandoni P. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis. 1994;24 (Suppl 1):158 (abstr). 

14. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-8. 

15. Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, Prandoni P, Kearon C. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879-83. 

16. Rodger MA, Kahn SR, LeGal G, Solymoss S, Chagnon I, Anderson DR et al. Inter-observer reliability of measures to assess the post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2008;100(1):164-6. 

17. Soosainathan A, Moore HM, Gohel MS, Davies AH. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254-61. 

18. PerrinM. Reconstructive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8(4):246- 55. 

19. Perrin M, Allaert FA. Intra- and inter-observer reproducibility of the Recurrent Varicose Veins after Surgery (REVAS) classification. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(3):326-32.