Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

ГЛАВА 4
Социально-экономические аспекты

Серьезные социально-экономические последствия ХЗВ обусловлены их высокой распространенностью, большими затратами на научные исследования и лечение больных, а также снижением качества жизни и утратой трудоспособности. Проблема усугубляется неуклонно прогрессирующим характером течения ХЗВ и склонностью к рецидивам.

Основными методами снижения социально-экономических последствий ХЗВ являются осведомленность о проблеме, ранняя диагностика и лечение больных, тщательное планирование научных исследований, a также выбор метода лечения с учетом его клинической эффективности и стоимости. Эти методы подразумевают наличие соответствующих знаний и практических навыков в отношении многих аспектов ХЗВ.

Затраты

Прямые затраты связаны с оплатой труда врачебного, сестринского и вспомогательного персонала, наряду со стоимостью научных исследований, а также лечением стационарных и амбулаторных больных. Непрямые затраты связаны с потерей рабочих дней. Необходимо также учитывать стоимость заболевания с точки зрения вреда здоровью, что может быть определено путем оценки качества жизни. Затраты на трудовые ресурсы существенны: 22% рабочего времени участковых медсестер приходится на лечение язв нижних конечностей. 1 Средняя ежегодная стоимость ХЗВ варьирует в пределах €600-900 миллионов ($720-1000 миллионов) в Западной Европе, 2 ^- 5 что составляет 1-2% от общего бюджета здравоохранения, до €2.5 миллиардов ($3 миллиарда) в США. 6 Затраты на лечение часто включают в себя государственные компенсации, которые зависят от государственной политики в области здравоохранения. 7

Подробный анализ, проведенный во Франции,8 показал, что общие затраты на ХЗВ в 1991 году составили €2.24 миллиарда ($2.7 миллиарда), из которых 41% пришелся на лекарственные препараты, 34% - на стационарное лечение и 13% - на оплату труда медицинских работников. В указанном году было госпитализировано около 200,000 больных ХЗВ, половина из которых поступила в стационар по поводу варикозных вен, оказавшихся на восьмом месте среди причин всех госпитализаций. В целом, затраты на ХЗВ составили 2,6% годового бюджета здравоохранения. Проспективное исследование во Франции, показало, что 48% стоимости лечения венозных язв приходится на медицинский уход, 33% - на лекарственные препараты, 16% - на стационарное лечение, и 3% расходов связано с утратой трудоспособности. 9

Похожие результаты были получены в Германии,10 где стоимость лечения ХЗВ в период с 1980 по 1990 возросла на 103%, достигнув €1 миллиарда ($1,2 миллиарда), с прямыми затратами на лечение стационарных больных в €250 милионов ($300 миллионов), амбулаторных больных - €234 миллиона ($280 миллионов) и общей стоимостью лекарств в €207 миллионов (248 миллионов). Подобный уровень расходов был установлен в 2002 году (€1 миллиард), со снижением на 20% в 2006 году (€808 миллионов), вследствие существенного уменьшения затрат на стационарное лечение (на 37%). 5

Популяционное исследование пациентов с хроническими венозными язвами (n=371) в период с 2007 по 2010 годы определило среднюю ежегодную стоимость лечения (включая расходы на лекарства) в €1,646. Наиболее дорогостоящими компонентами лечения оказались перевязочные материалы (€257) и анальгетики (€225). 11

Многоцентровое проспективное исследование в Германии, охватившее 23 специализированных центра по лечению ран и включившее 218 пациентов (62,1% женщин) показало, что реальная стоимость лечения ХЗВ существенно выше. 12 Средняя ежегодная стоимость лечения венозной язвы составила €9,569 [€8,658.10 (92%) прямых и €911.20 (8%) непрямых затрат]. Большая часть затрат была связана с госпитализацией в стационар, оплатой труда амбулаторных медицинских сестер и немедикаментозным лечением (главным образом раневыми покрытиями).

Стоимость лечения больных ХЗВ в Бельгии в 1995 году оказалась равной €250 миллионов ($300 миллионов), то есть 2-2.25% годового бюджета здравоохранения. 13

Затраты на лечение венозных язв в Швеции по оценке на 2002 год составили €101 ($121) в неделю, с ориентировочной ежегодной стоимостью €73 миллиона ($88 миллионов). 14 При этом, было отмечено некоторое снижение стоимости за счет совершенствования программы лечения данной категории больных.

В США средняя стоимость лечения больного с венозной язвой в 1999 году оценивалась в $9,685 (медиана: $3,036). 15 Лечение на дому, госпитализации и перезязки на дому составили 48%, 25% и 21% от общей стоимости, соответственно. Стоимость лечения зависела от его продолжительности, размеров язвы, а также сопутствующей патологии (P<0.05). Стоимость лечения отдаленных осложнений тромбоза глубоких вен после протезирования тазобедренного сустава в США составила €700-3,180 ($839-3,817) на одного пациента в течение первого года, и €284-1,400 ($341-1,677) в последующие годы после тромбоза, в зависимости от тяжести посттромботического синдрома. 16

Многие из вышеуказанных цифр получены на основе приблизительных подсчетов и разного рода допущений. Кроме того, сопоставление результатов данных исследований затруднительно ввиду отсутствия общепринятого определения стоимости лечения. Влияние различных оценок стоимости было изучено методами восходящего и нисходящего анализа на примере эндоваскулярного лечения варикозных вен. 17 При подробном анализе затрат (microcosting approach) различия в стоимости лазерной эндоваскулярной облитерации и пенной склерооблитерации были существенны. Однако, при анализе государственных компенсаций затрат на лечение, различий между двумя методами практически не было.

Более того, приведенные данные о стоимости лечения ХЗВ в разных странах должны сопоставляться с численностью населения или ВВП страны. В то же время, они наглядно демонстрируют значительные расходы на лечение заболеваний вен.

Флеботропные препараты назначаются в качестве альтернативы компрессионному трикотажу с целью облегчения тяжести в ногах, боли и отеков. 18 Назначение венотонизирующих препаратов женщинам, проводящим длительное время на ногах или в сидячем положении на рабочем месте существенно увеличивает расходы на лечение ХЗВ. 6 Эти расходы составляют €63.2 миллиона ($76 миллионов) в Испании, €25 миллионов ($30 миллионов) в Бельгии и €457 миллионов ($548 миллионов) во Франции, 13, 19 составляя 3.8% от всех расходов на медицинские препараты, компенсируемые государством. Исследования, проведенные в Германии 20 и Франции 21, 22 показали, что около половины людей старше 15 лет указывают на наличие тех или иных симптомов заболеваний вен, 90.3% из них приобретают флеботропные препараты: 71% - женщины, 30% которых «имеют избыточную массу тела и являются относительно малоимущими, принимая во внимание их возраст, профессию, продолжительность рабочего дня, условия труда, досуг, доход и здоровье».

Непрямые затраты, связанные с заболеваниями вен, с точки зрения потери рабочих дней были определены "наиболее существенным фактором, определяющим стоимость" в Германии, и составили €270 миллионов ($324 миллиона). 10 В США венозные язвы являются причиной потери 2 миллионов рабочих дней ежегодно. 6 В 1991 году Франция потеряла 6.4 миллионов рабочих дней из-за ХЗВ. 8 Еще одно исследование во Франции показало, что 7% людей рабочего возраста не работают вследствие заболевания вен (CEAP: C1-C6) с суммарной "оценкой" в 4 миллиона рабочих дней ежегодно и ущербом в €320 миллионов ($384 миллионов) для экономики страны. 18, 23 Важно отметить, что данные расходы выше затрат, связанных с заболеваниями артерий.

В последние годы стали появляться данные о том, что наличие соответствующей подготовки, а также клинических рекомендаций по флебологии и, в частности, лечению венозных язв значительно увеличивает экономическую эффективность лечения. 24 В Швеции, после внедрения раннего хирургического вмешательства у пациентов с изолированным поверхностным венозным рефлюксом, а также поверхностным рефлюксом в сочетании с рефлюксом или окклюзией глубоких вен, субпопуляция больных с венозными язвами сократилась на 46% за 14 лет. Таким образом, распространенность венозных язв снизилась с 0.16% до 0.09%.25 Недавно проведенное исследование в Польше показало, что специальное обучение и предоставление клинических рекомендаций Европейской Ассоциации по Лечению Ран (EWMA) были крайне полезны у больных с венозными язвами. В исследование вошли 309 пациентов с хронической язвой нижней конечности (120 мужчин и 189 женщин). Оба административных региона страны, которые попали в исследование, имели схожий профиль пациентов со средней продолжительностью язвы 90 месяцев (30-168). Схема лечения была разработана на основе клинических рекомендаций, включая необходимый уровень подготовки специалистов, доступность неинвазивных методов диагностики для определения этиологии язвы и компрессионную терапию у больных с язвой доказанной венозной этиологии. Спустя 2 года после начала реализации программы число больных снизилось на 33%, до 205 (86 мужчин и 119 женщин). При этом, значительно большая часть пациентов получала лечение на дому (49.3% vs 19.5%) с уменьшением доли пациентов, проходящих лечение в медицинских учреждениях после внедрения программы (35.6% vs 63.3%). Среднее число посещений медицинских центров снизилось до 1.3±0.7. Частота заживления язвы на 30 неделе увеличилась с 73.3% до 82.9%. В то время как стоимость лечения одного пациента после начала реализации программы несколько увеличилась, средняя стоимость лечения данного профиля больных снизилась с €3,847 до €2,913 в неделю. Таким образом, развитие и внедрение системы доказательный медицины в отношении больных с хроническими венозными язвами в Польше было клинически и финансово эффективным. 26

Качество жизни

Хорошее качество жизни было определено Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как "состояние полного физического, психического и социального благополучия". 27 Качество жизни отражает субъективное ощущение пациента уровня собственного благополучия на данный момент времени. Таким образом, качество жизни является важной составляющей в оценке общего состояния больного. Болезнь неизбежно отражается на качестве жизни. В этом смысле, качество жизни определяет "стоимость" заболевания с точки зрения страданий больного. Кроме того, оценка качества жизни позволяет определить результат лечения с позиции восприятия самого пациента.

Различные опросники, как общие, так и специфичные для заболеваний вен, были разработаны для количественной оценки качества жизни, связанного со здоровьем. Некоторые из них прошли процесс валидации. 27 ^- 32 Данные опросники убедительно показывают, что заболевания вен оказывают негативное влияние на качество жизни. 18, 27 ^- 35

Снижение тяжести заболевания, например после лечения, также отражается на качестве жизни. 27, 33, 35 ^- 37 Определена сильная ассоциация между качеством жизни с одной стороны и тяжестью заболевания вен, а также классом ХЗВ по CEAP с другой. 27, 33, 36 ^- 42 Продемонстрирована взаимосвязь между наличием заболевания вен и условиями труда у женщин, что также находит свое отражение в качестве жизни. 18 Убедительных доказательств того, что качество жизни может использоваться как прогностический фактор прогрессирования заболевания, не получено, так как качество жизни напрямую не связано с венозной недостаточностью.

На сегодняшний день не существует оптимальной финансово эффективной системы профилактики и лечения венозных язв, в связи с чем существует потребность в более точных экономических данных. Такие данные крайне необходимы для того, чтобы убедить правительственные организации, плательщиков и другие заинтересованные стороны системы здравоохранения в важности профилактики и качественного лечения венозных язв. 43

Вместе с тем, как общее качество жизни, 44, 45 так и качество жизни, связанное со здоровьем 46, 47 существенно улучшаются в результате хирургического лечения поверхностных вен. Пенная склерооблитерация под ультразвуковым контролем приводит к значительному улучшению общего и болезнь-специфического качества жизни в течение как минимум 12 месяцев после лечения. 48 Эндовенозная лазерная облитерация обладает тем же эффектом. 47 Радиочастотная аблация также связана с улучшением общего 49 и болезнь-специфического качества жизни. 49, 50

В заключение, стоимость ХЗВ крайне высока как с финансовой точки зрения, так и с позиций страдания больного. Однако, профилактика и экономически эффективное лечение ХЗВ должно способствовать снижению этой стоимости.

Соотношение стоимость/эффективность профилактики и лечения ХЗВ

Необходимость ограничения стоимости ХЗВ очевидна. Используемые методы профилактики и лечения должны быть не только эффективными, но также учитывать соотношение затрат и доказанной эффективности.

Варикозные вены с трофическими изменениями кожи или без них, а также язвы венозной этиологии являются основными и наиболее затратными клиническими проявлениями ХЗВ. В настоящее время нет эффективного метода профилактики варикозных вен. Однако существуют доказанные (наследственность, пол, беременность, возраст), и недоказанные (например, ожирение) факторы риска заболевания. Проделана большая работа с целью предотвращения развития ХЗВ у больных с недавно возникшими варикозными венами или после венозного тромбоза. Очевидно, что любые методы, способствующие предотвращению образования венозной явзы будут иметь сильное влияние на человеческие (качество жизни) и социально-экономические последствия ХЗВ.

Понимание того, что оценка соотношения стоимость/эффективность крайне важна для многих аспектов лечения больных ХЗВ, постепенно растет. Наглядным примером этого может служить количество публикаций, уделяющих внимание этому вопросу. Оценка стоимости/эффективности в отношении ХЗВ должна учитывать прогрессивный характер симптомов и их тенденцию к рецидиву, что подразумевает динамическое наблюдение. В случае венозных язв, например, частота рецидива так же важна, как и частота заживления язвы.

Хирургия поверхностных вен обладает более высоким соотношением затраты/эффективность в сравнении с консервативным лечением. 51 В свою очередь, эндоваскулярные методы дешевле, и следовательно, обладают лучшим соотношением стоимость/эффективность в сравнении с традиционным стриппингом, который часто сопровождается госпитализацией больного. 52 ^- 54 Было также показано, что эндовенозная лазерная облитерация не менее эффективна, чем традиционное хирургическое лечение варикозных вен, обладая при этом меньшим негативным влиянием на качество жизни непосредственно после операции. 47

В рандомизированном исследовании стоимости и эффективности эндовенозной лазерной облитерации с минифлебэктомией по сравнению с пенной склерооблитерацией под ультразвуковым контролем для лечения поверхностной венозной недостаточности, склерозирование оказалось в 3.15 раз дешевле эндоваскулярного лечения (£230.24 vs £724.72) при той же эффективности. Однако 56% (против 6%) пациентов из группы склерооблитерации потребовали дополнительных сеансов склерозирования. 55

В рандомизированном клиническом исследовании проанализировано 246 пациентов с неосложненными варикозными венами и доказанным сафенобедренным или сафеноподколенным рефлюксом, которые были случайным образом распределены в группу консервативной терапии или хирургического лечения. 51 Суммарные расходы для системы здравоохранения за двухлетний период исследования оказались выше в группе хирургического лечения (£733) в сравнении с консервативной терапией (£345). Средний прирост здоровья 2 года спустя оперативного лечения составил 0.083 лет жизни с поправкой на их качество (QALY), что соответствует базовой оценке в £4,682 на каждый приобретенный QALY-год. Принимая £20,000 на каждый QALY-год жизни за условный максимальный порог “готовности платить за лечение” (“willingness-to-pay”, эк.), хирургическое лечение варикозных вен продемонстрировало 70% вероятность находиться ниже этого порога. Другое исследование показало, что в сравнении с консервативной терапией, хирургия имела нарастающий коэффициент стоимость/эффективность в £7,175 на каждый QALY-год. Результаты экономического моделирования наводят на мысль, что хирургическое лечение обладает большей эффективностью в отдаленной 10-летней перспективе, с нарастающим коэффициентом стоимость/эффективность в £1,936 на каждый QALY-год. 46

Похожие результаты были недавно получены в Финляндии, где средняя стоимость каждого QALY-года жизни, приобретенного в 6-месячный период после хирургии поверхностных вен, составила €3248, 56 что значительно ниже общепринятого максимального порога в €20,000.

Наиболее оптимальный метод диагностики ХЗВ был установлен ранее. 57 Начальные издержки на ультразвуковое дуплексное исследование достаточно существенны, однако они оправданы высоким соотношением стоимость/эффективность. 58, 59

Госпитализация больного в стационар приводит к существенным расходам; стационарное лечение венозной язвы, например, обходится в 24 раза дороже, чем лечение на дому. 60

Осознание этого факта привело к более частому лечению пациентов вне госпиталя, открыв новые сферы деятельности, такие как дневное стационарное лечение варикозных вен и лечение тромбоза глубоких вен на дому. Амбулаторная профилактика и лечение венозного тромбоза не только не уступили стационарному лечению в клинической эффективности, но и оказались более эффективными с финансовой точки зрения.61 Было также показано, что лечение венозных язв в специализированных центрах с хорошо отработанным протоколом лечения является более экономически эффективным и приводит к более быстрому заживлению язвы, в сравнении с лечением в медицинских центрах, не имеющих данной специализации и четкого алгоритма лечения венозных язв. 6, 60, 62, 63

Создание специализированных клиник по лечению венозных язв могло бы значительно снизить стоимость их лечения. Сумма потенциальных сбережений на одного пациента была оценена в $780 (€610). 64

Наиболее эффективным методом лечения венозных язв являются перевязки с адекватным уровнем компрессии (см. главу по компрессионной терапии). 6, 65 ^- 77 Результаты рандомизированного клинического исследования78 показали, что при длительном лечение венозных язв обучение пациента и адекватная компрессия с достаточной комплаентностью больного способны сохранить €5,270 ($6,326) на лечение язвы, а также снизить расходы вследствие потери рабочих дней на €14,228 ($17,080), в расчете на каждого больного. Систематический обзор 66 показал, что компрессионный трикотаж высокого класса компрессии был более экономически эффективен для профилактики рецидива язв чем трикотаж умеренной степени компрессии, особенно в сочетании с обучением пациента. 78

Получены доказательства о том, что использование флеботропных препаратов в качестве адъювантной терапии с целью увеличения скорости заживления венозных язв является экономически обоснованным. 79, 80

Многие женщины, страдающие от ХЗВ, отмечают, что условия их труда усугубляют симптомы заболевания, заставляя брать большое количество выходных. Предполагается, что несложные изменения условий труда, например, обеспечение высокими стульями, адекватными периодами отдыха и медицинскими консультациями может быть экономически выгодным. 18, 21, 22

Пятнадцать лет назад началась новая эпоха в лечении первичной недостаточности поверхностных вен. Внедрение новых эндоваскулярных процедур, таких как лазерная, радиочастотная и паровая облитерация обладают существенными преимуществами перед традиционным стриппингом: более низким уровнем послеоперационной боли, более коротким периодом нетрудоспособности по болезни и более быстрому возвращению к привычному уровню активности. Эти методы обладают явными плюсами для общества в целом и экономической выгодой для самих пациентов. Предлагая более короткий период восстановления, эндоваскулярные методы прогрессивно замещают традиционное хирургическое лечение. 53

Ссылки

1. Hampton S. Jobst UlcerCARE compression hosiery for venous leg ulcers. Br J Community Nurs 2003;8(6):279- 83. 

2. Jantet G. The socioeconomic impact of venous pathology in Great Britain. Phlebologie 1992;45(4):433-7. 

3. Ruckley CV. Socioeconomic impact of chronic venous 
insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997;48(1):67-9. 

4. Laing W. Chronic venous diseases of the leg. London, 
UK.: Office of health economics., 1992. pp. 1-44. 

5. Rabe E, Pannier F. Societal costs of chronic venous disease in CEAP C4, C5, C6 disease. Phlebology 
2010;25(Suppl 1):64S-7S. 

6. McGuckin M, Waterman R, Brooks J, Cherry G, Porten 
L, Hurley S et al. Validation of venous leg ulcer guidelines in the United States and United Kingdom. Am J Surg 2002;183(2):132-7. 

7. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospitalisationan Italian perspective. Curr Med Res Opin 2003;19(8):761-9. 

8. Lafuma A, Fagnani F, Peltier PF, Rauss A. Venous disease in France: an unrecognized public health problem. J Mal Vasc 1994;19(3):185-9. 

9. Levy E, Levy P. [Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study]. J Mal Vasc 2001;26(1):39-44. 

10. Dinkel R. Venous disorders, a cost intensive disease. Phlebology 1997;26:164-8. 

11. Muller-Buhl U, Leutgeb R, Bungartz J, Szecsenyi J, Laux G. Expenditure of chronic venous leg ulcer management in German primary care: results from a population- based study. Int Wound J 2013;10(1):52-6. 

12. Purwins S, Herberger K, Debus ES, Rustenbach SJ, Pelzer P, Rabe E et al. Cost-of-illness of chronic leg ulcers in Germany. Int Wound J 2010;7(2):97-102. 

13. Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B, Simon I. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. Int Angiol 1998;17(3):161-7. 

14. Tennvall GR, Andersson K, Bjellerup M, Hjelmgren J, Oien R. Treatment of venous leg ulcers can be better and cheaper. Annual costs calculation based on an inquiry study. Lakartidningen 2004;101(17):1506-10, 1512-3. 

15. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB, Seavey C, McHugh L, Griffiths RI. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999;4(1):1-7. 

16. Caprini JA, Botteman MF, Stephens JM, Nadipelli V, Ewing MM, Brandt S et al. Economic burden of long- term complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the United States. Value Health 2003;6(1):59-74. 

17. Lattimer CR, Rebelo D, Trueman P, Piper S, Berry H, Kalodiki E et al. Cost-effectiveness in varicose vein treat- ment. . Br J Healthcare Manag 2013;19(6): 288-93 

18. Allaert FA, Cazaubon M, Causse C, Lecomte Y, Urbinelli R. Venous disease and ergonomics of female employ- ment. Int Angiol 2005;24(3):265-71.
19. Bouvenot G. Prescriptions and consumption of venotonic drugs in France (a propos of the report of the French National Institute for prescriptions and consumption of drugs). Bull Acad Natl Med 1999;183(5):865-75; discussion 875-8.
20. Uber A. The socioeconomic profile of patients treated by phlebotropic drugs in Germany. Angiology 1997;48(7):595-607.
21. Levy E, Los F, Chevalier H, Levy P. The 1999 French Venous Disease Survey: epidemiology, management, and patient profiles. Angiology 2001;52(3):195-9.
22. Levy E, Levy P. Venous leg ulcer: A costly disease for French society. Results from a prospective medicoeconomic observational study. Phlebolymphology 2001;35:11-15.
23. Allaert FA, Causse C. Pharmaco-epidemiology of the treatment of chronic venous insufficiency in general medicine. Int Angiol 2002;21(2 Suppl 1):12-7.
24. Nelzen O. Fifty percent reduction in venous ulcer prevalence is achievable - Swedish experience. J Vasc Surg 2010;52(5 Suppl):39S-44S.
25. Forssgren A, Fransson I, Nelzen O. Leg ulcer point prevalence can be decreased by broad-scale intervention: a follow-up cross-sectional study of a defined geographical population. Acta Derm Venereol 2008;88(3):252-6.
26. Rybak Z, Franks PJ, Krasowski G, Kalemba J, Glinka M. Strategy for the treatment of chronic leg wounds: a new model in Poland. Int Angiol 2012;31(6):550-6.
27. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assessment and quality of life improvement with micronized Flavonoids. Angiology 2002;53(3):245-56.
28. Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res 1996;5(6):539-54.
29. Augustin M, Dieterle W, Zschocke I, Brill C, Trefzer D, Peschen M et al. Development and validation of a disease-specific questionnaire on the quality of life of patients with chronic venous insufficiency. Vasa 1997;26(4):291-301.
30. Klyscz T, Junger M, Schanz S, Janz M, Rassner G, Koh- nen R. Quality of life in chronic venous insufficiency (CVI). Results of a study with the newly developed Tubingen Questionnaire for measuring quality of life of patients with chronic venous insufficiency. Hautarzt 1998;49(5):372-81.
31. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, Clement D, Norgren L, Baccaglini U et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies. Int Angiol 1999;18(2):83-102.
32. Smith JJ, Garratt AM, Guest M, Greenhalgh RM, Davies AH. Evaluating and improving health-related quality of life in patients with varicose veins. J Vasc Surg 1999;30(4):710-9.
33. Jantet G. RELIEF study: first consolidated European data. Reflux assessment and quality of life im- provement with micronized Flavonoids. Angiology 2000;51(1):31-7.
34. Morgan PA, Franks PJ, Moffatt CJ, Doherty DC, O‘Connor T, McCullagh L et al. Illness behavior and social support in patients with chronic venous ulcers. Ostomy Wound Manage 2004;50(1):25-32.
35. Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Placebo controlled efficacy of class 1 elastic stockings in chronic venous insufficiency of the lower limbs. J Mal Vasc 2000;25(4):256- 62.

72. Capillas Perez R, Cabre Aguilar V, Gil Colome AM, Gaitano Garcia A, Torra i Bou JE. Comparison of the effec- tiveness and cost of treatment with humid environment as compared to traditional cure. Clinical trial on primary care patients with venous leg ulcers and pressure ulcers. Rev Enferm 2000;23(1):17-24. 

73. Harding K, Cutting K, Price P. The cost-effectiveness of wound management protocols of care. Br J Nurs 2000;9(19 Suppl):S6, S8, S10 passim. 

74. Sibbald RG, Torrance GW, Walker V, Attard C, MacNeil P. Cost-effectiveness of Apligraf in the treatment of venous leg ulcers. Ostomy Wound Manage 2001;47(8):36-46. 

75. Meaume S, Gemmen E. Cost-effectiveness of wound management in France: pressure ulcers and venous leg ulcers. J Wound Care 2002;11(6):219-24. 

76. O’Brien JF, Grace PA, Perry IJ, Hannigan A, Clarke Mo- loney M, Burke PE. Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer compression bandaging for venous ulcers. Br J Surg 2003;90(7):794-8. 

77. Torra i Bou JE, Rueda Lopez J, Blanco Blanco J, Torres Ballester J, Toda Lloret L. Venous ulcers. Multilayer compression system or crepe bandage? Comparative study on effectiveness, cost, and impact on quality of life. Rev Enferm 2003;26(6):59-66.
78. Gloviczki P. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17(3):275-6.
79. Korn P, Patel ST, Heller JA, Deitch JS, Krishnasastry KV, Bush HL et al. Why insurers should reimburse for compression stockings in patients with chronic venous stasis. J Vasc Surg 2002;35(5):950-7.
80. Glinski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, al. e. The beneficial augmentative effect of micronised purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled randomised study. Phle- bology 1999;14:151-7.
81. Simka M, Majewski E. The social and economic burden of venous leg ulcers: focus on the role of micronized purified flavonoid fraction adjuvant therapy. Am J Clin Dermatol 2003;4(8):573-81.