XVI EVF 2015 в Санкт-Петербурге: репортаж

Президентом EVF 2015 на заседании организационного комитета Европейского Венозного Форума в Париже год назад единогласно был избран профессор Евгений Владимирович Шайдаков, уже много лет возглавляющий ассоциацию флебологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России. Благодаря личному участию президента в организации и проведении конференции, EVF 2015 приобрел те запоминающиеся черты, о которых, уезжая, говорили все участники Форума. Всеобъемлющая насыщенная научная программа, охватившая практически все аспекты современной фундаментальной и прикладной флебологии, органично сочеталась с разнообразными культурными мероприятиями, познакомившими делегатов из разных стран с богатейшим историческим наследием великой страны. Торжественный обед в Петергофе, завершившийся церемонией запуска фонтанов Большого каскада, сделал 16-ю конференцию EVF незабываемой.

Европейский Венозный Форум был основан в 2000 году, и первым местом его проведения был выбран город Лион (Франция), родной город одного из основателей организации Michel Perrin. Главной задачей ЕВФ является широкое развитие и распространение знаний и практических навыков в области флебологии во всем мире, формирование и внедрение современных образовательных программ, разработка единых стандартов диагностики и лечения заболеваний венозной системы.

Традиционно в течение года экспертный комитет под руководством президента Европейского Венозного Форума отбирал для устных и постерных презентаций наиболее важные и интересные в научном и практическом отношениях доклады. В конечном итоге более чем из двухсот пятидесяти поданных для рассмотрения тезисов были выбраны 35 лучших.

Предваряли основную программу конференции несколько впервые организованных пресекций. Одна из них была посвящена вопросам роли и места компрессионной терапии в лечении различных форм хронических заболеваний вен. Последние исследования группы европейских специалистов (S. Kahn et. al) поставили под сомнения устоявшиеся за последние годы показания к применению эластической компрессии при острых венозных тромбозах и посттромботической болезни. Содержательные доклады G. Mosty (Италия), H. Parth (Австрия) и J. Caprini (США), опирающиеся на доказательную базу международных исследований и собственный опыт, развернули активную дискуссию, позволив ответить на многие актуальные вопросы. Большой интерес вызвала программа INNOVATE, успешное начало которой было положено в декабре 2014 г. в Санкт-Петербурге на 7-м уже ставшем традиционным Санкт-Петербургской Венозном Форуме. Основной задачей этой международной программы является распространение по всему миру стандартов профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, оказание помощи в реализации современных рекомендаций у различных категорий больных. В ходе обсуждения группа ведущих российских экспертов по вопросам диагностики, профилактики и лечения острых венозных тромбозов наметила конкретную программу практической реализации этих задач в нашей стране.

Единогласным решением программного комитета Форума в этом году была организована сессия, посвященная проблеме диагностики и лечения состояния, которое характеризуют как С0s (С0sEnAnPn) – наличие симптомов заболевания при отсутствии каких-либо признаков. Термины «симптомы» и «признаки» приняты европейскими специалистами для характеристики субъективных жалоб пациента и объективных диагностируемых изменений, соответственно (Marzia Lugli, Италия). В подтверждение актуальности проблемы были представлены результаты Bonn Vein Study, проведенного на 1800 здоровых добровольцах (Andrew Nicolaides, Великобритания; Eberhard Rabe, Германия). Согласно полученным данным 50% из всех обследованных предъявляли жалобы, характерные для хронических заболеваний вен. Наблюдение в течение дня за состоянием сафенных вен у пациентов с «признаками» ХЗВ продемонстрировало возникновение венозного рефлюкса в магистральных подкожных венах к концу дня у 63% пациентов с С0s, а у 30% были выявлены ускорение венозного кровотока с усилением венозной фильтрации на уровне лодыжки. Свой взгляд на эту проблему высказал в дискуссии профессор Ю. Цуканов (г. Омск), последние работы которого посвящены этой проблеме.

Обсуждение вопросов патогенеза ХЗВ началось со слов A. Mansilha (Португалия): «Мы находимся лишь в начале нашего понимания принципов развития венозной недостаточности». Действительно, сегодня наблюдается отчетливый диссонанс между представлениями о морфологических изменениях в венозной стенке при ХЗВ и накопленными в результате многочисленных исследований данными о венозной гемодинамике на уровне магистральных вен. Для формирования полного представления об изменениях в венозной системе требуются дальнейшие исследования, в том числе по оценке состояния микроциркуляторного русла. При всех порой уникальных возможностях, которыми обладают современные инструментальные исследования, они не позволяют производить количественные измерения возникающих нарушений в венозной системе с оценкой их роли в иерархии изменений, приводящих к венозной недостаточности (Marzia Lugli, Италия). Необходимость в приобретении подобных знаний отмечалась многими лекторами и докладчиками. По мнению Andrew Nicolaides (Великобритания) на ряд вопросов помогут ответить лазерная допплерография, оценка содержания СО2 и РСО2 в коже дистальных отделов нижних конечностей, капилляроскопия, ортогональная поляризационная спектральная микроскопия. Последним двум методам уделяется с недавнего времени особое внимание. Проведение капилляроскопии широко использует в работах Eliete Bouskela (Бразилия), которая в своей презентации показала, как по мере прогрессирования клинического класса заболевания уменьшается плотность функционирующих сосудов микроциркуляторного русла, нарастает диаметр сосочков кожи, диаметр капилляров, происходят морфологические изменения, что проявляется в увеличении процентного соотношения патологических капилляров. Эти же инструментальные исследования оказываются незаменимыми при оценке эффективности применения веноактивных препаратов на разных стадиях ХЗВ, в том числе на стадии С0s (CEV Magalhaes, Бразилия).

Об эффективности использования веноактивных препаратов в терапии хронических заболеваний вен свидетельствуют не только данные капилляроскопии. Измерение уровня цитокинов, в том числе IL-1, TNF, VEGF, позволяет обнаружить достоверные колебания их концентрации при лечении препаратами, содержащими микронизированную флавоноидную фракцию (В. Богачев, Москва).

В этом году впервые в истории EVF по инициативе президента форума была проведена совместная сессия с образованным недавно под руководством R. Kistner (США) сообществом специалистов, занимающихся реконструктивной хирургией вен - DVRS клубом (Deep Venous Reconstructive Surgery club). В апреле и мае 2015 года успешно прошли первые два мастер-класса DVRS клуба в Модене, Италии, под руководством Oscar Maleti и Marzia Lugli. Их доклады, а также презентации M. Perrin (Франция), A. Camerota (США) и Е. Шайдакова (Россия) позволили подвести первые итоги работы клуба. Они показали высокую заинтересованность специалистов из разных стран в приобретении навыков манипуляций на глубоких венах, поскольку проблема лечения последствий перенесенных острых венозных тромбозов в магистральных венах остается крайне актуальной. Как отметил в своей презентации Oscar Maleti, после продолжительного спада интереса к реконструктивной хирургии глубоких вен в 70-х и 80-х годах ХХ века с начала 2000-х годов вновь повышается интерес к этой проблеме, что, безусловно, связано с возрастающими возможностями диагностики состояния глубоких вен, появлением внутрисосудистого УЗИ, а также с новыми способами лечения. То же подчеркнул в заключительном слове Mark Malouf (Австралия), председательствовавший на сессии, посвященной эндоваскулярным методам лечения ХЗВ.

Об имеющихся в арсенале хирургов методах предотвращения посттромботического синдрома говорил директор Сосудистого Института Jobst в Toledo (США), профессор Anthony J. Comerota. Открытые тромбэктомии и тромболизис во многих рандомизированных исследованиях демонстрируют возможности, превосходящие антикоагулянтную терапию по эффективности восстановления и сохранения просвета вен. Одно из таких исследований CaVenT свидетельствует о статистически достоверном сохранении просвета подвздошно-бедренного венозного сегмента после катетер-направленного тромболизиса через 6 месяцев в 66%, а после проведения антикоагулянтной терапии лишь в 47%. Через год различия остаются достоверными: проходимость вен после тромболизиса достигает 56%, после антикоагулянтной терапии 41%. В пользу проведения тромболитической терапии свидетельствовуют также данные, предоставленные Niels Baekgaard (Дания), в проспективном исследовании по сравнению отдаленных результатов антикоагулянтной терапии и катетер-направленного тромболизиса.

Невозможность восстановления просвета вены неизбежно приводит к развитию посттромботического синдрома (ПТС). При этом в 1/3 случаев ПТС в основе его развития лежит лишь обструкция глубоких вен, а в 2/3 случаев – сочетание с венозным рефлюксом (Marzia Lugli, Италия). Устранение венозной обструкции достигается путем проведения стентирования глубоких вен. Уровень рекомендаций у больных с тяжелыми симптомами посттромботического синдрома соответствует 1В, при менее тяжелом течении 2В. Подобная тактика позволяет добиться сохранения проходимости стентированного участка глубоких вен при нетромботической обструкции в 90-100% и в 74-89% при посттромботической болезни, избавляя пациентов от боли в 86-94%, от отека в 66-89% и, способствуя заживлению трофических венозных язв в 58-89% случаев. Остается много спорных вопросов относительно сроков выполнения стентирования глубоких вен, а также выбора оптимального стента. В настоящее время технологии движутся по пути создания идеального венозного стента, обладающего всеми необходимыми характеристиками, в том числе высокой гибкостью, устойчивостью ко внешней компрессии, низкой адгезивностью для тромбоцитов, способностью изгибаться без протрузии его металлических компонентов в просвет стента (Athanasios D. Giannoukas, Греция). Сохраняющийся после стентирования вен рефлюкс как причина симптомов, снижающих качество жизни больных, нуждается в дальнейшей коррекции посредством транспозиции, трансплантации клапанов или создания неоклапана.

В последний день конференции доклады дидактической сессии показали сколь разнообразны экспериментальные исследования, направленные на изучение патогенеза заболеваний вен, без которых невозможно дальнейшее развитие современной флебологии. Открывала сессию презентация профессора мичиганского университета (США), директора сердечно-сосудистого центра Samuel and Jean Frankel, возглавляющего целое направление экспериментальных исследований, имеющих мировое значение, Thomas Wakefield. Подведя итоги опубликованных в ведущих научных мировых журналах данных собственных исследований, автор показал, возможность повышения точности диагностики тромбоза глубоких вен и его рецидива при оценке таких показателей как уровни D-димера, растворимого Р-селектина и баллов по шкале Wells в их сочетании. В настоящее время проводятся исследования галектина-3 и связывающего его протеина для установления роли данного белка в качестве биомаркера венозного тромбоэмболизма. Уже опубликованы первые многообещающие результаты в одном из ведущих мировых журналов «Blood». О генетических маркерах варикозной болезни рассказал в своем докладе Шевела А.И. (Россия). Высокая частота встречаемости сочетаний генов матричных металлопротеиназ (MMP-3 1171 dupA 5A/6A; MMP-12 82 A/G) и сосудистоэндотелиального фактора роста (VEGF) определяют фенотип, характерный для людей с варикозной болезнью. О влиянии наследственности и возрастного фактора на течение хронически заболеваний вен говорили также A. Fiebig (Германия) и F. Matthys (Бельгия). Обзорный доклад о биомаркерах хронических заболеваний вен и острых тромбозов во всем их разнообразии представил профессор Jawed Fareed (Великобритания). Интересные данные были представлены из лаборатории A. Camerota (Toledo). M. Shaydakov и F. Lurie на серии проведенных экспериментов убедительно доказали, что клапанная недостаточность глубоких вен является одним из факторов развития острого венозного тромбоза. Следует отметить, что за предварительную серию работ по этому исследованию авторы были удостоены первой премии Американского Венозного Форума за лучший постерный доклад.

Насыщенной оказалась российская секция EVF 2015, на которой были представлены лучшие работы ведущих отечественных специалистов. Сапелкин С. (Москва) представил работу коллектива, возглавляяемого Покровским, о результатах эндоваскулярного радиочастотного лечения врожденных сосудистых мальформаций продемонстрировал эффективность предложенной тактики лечения сосудистых опухолей мягких тканей конечностей и головы, заключающейся в сочетании применения эмболизации афферентных сосудов, радиочастотной облитерации и последующей резекции образований. Промежуточные итоги исследования тромбодинамики можно было подвел в своей презентации Серебрийский И. (Москва). Недостаточность антикоагулянтной терапии, следствием которой становится тромбоз глубоких вен, может развиться не только в результате назначения препаратов в низких дозировках, но также оказаться результатом особенностей системы свертывания. Тесты тромбодинамики позволяют применить индивидуальные подходы при проведении антикоагулянтной терапии. О необходимости мониторинга антикоагулянтных препаратов в плазме крови для проведения надежной терапии и снижения риска тромбозов говорила профессор Т. Вавилова (Санкт-Петербург) Определяемые концентрации ривароксабана и дабигатрана в плазме у ряда пациентов зачастую не соответствуют ожидаемым, что может снизить эффективность их применения. В докладе Порембской О.Я. были подведены итоги совместной обширной работы Шайдакова Е.В. (Санкт-Петербург) и Алуханяна О.А. (Краснодар) по техническим аспектам реконструкции клапанов бедренной вены у больных с сочетанным рефлюксом в глубоких и поверхностных венах. Предложенный способ вальвулопластики с доступом, отличающимся от общепринятого по Р. Кистнеру, позволяет выполнить вальвулопластику без рассечения клапанных комиссур и способствует достижению хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с ликвидацией рефлюкса по глубоким венам в абсолютном большинстве случаев. Вопрос о необходимости лечения несостоятельных перфорантных вен, возможностей различных способов их хирургической коррекции был поднят в презентации Беленцова С. и Фокина А. (Екатеринбург, Челябинск, Россия). Сравнение эффективности эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (SEPS), их радиочастотной и лазерной облитерации, а также пенной склерооблитерации при устранении горизонтального рефлюкса показали сопоставимые результаты. Это позволяет отказаться от агрессивного метода лечения (SEPS), который сопровождается бÓльшим количеством осложнений, и использовать в практике эндовазальные способы.

Традиционно не обходятся конференции EVF без обсуждения вопросов использования компрессионного трикотажа. Данные свидетельствуют о равных возможностях компрессионного трикотажа I и II классов компрессии в лечении симптомов при варикозной болезни, но превосходящих возможностях компрессионного трикотажа II класса в уменьшении объема венозного рефлюкса нижних конечностей (Werner Blattler, Швейцария). Joseph Caprini (США), участвовавший в одной из дидактических сессий, указал на значимость компрессионного трикотажа в профилактике тромбоза глубоких вен. Повышение эффективности применения компрессионных изделий возможно при надежном контроле создаваемого ими давления (Hans J Thomae, Германия). Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии преимуществ у компрессионных чулок по отношению к компрессионным гольфам. Дополнение компрессионной профилактики другими методами, в том числе перемежающей пневмокомпрессией, нейромышечной стимуляции, позволяют добиться лучших результатов в профилактике ТГВ и венозного тромбоэмболизма (R. Ravikumar, Великобритания). Вместе с тем, как прозвучало в докладах К. Лобастова и В. Баринова (Россия, Москва), безусловным лидером в профилактике ТГВ является антикоагулянтная терапия, которая в комбинации с перемежающей пневмокомпрессией является наиболее надежным способом профилактики данного заболевания даже у пациентов с высоким риском ТГВ, о чем также свидетельствуют рандомизированные исследования.

Экспериментальные исследования на лабораторных мышах, о которых докладывала Evi Kalodiki (Великобритания, Лондон), показали возможность использования концентрированного комплекса с протромбином, а также препарата Feiba (комбинированный препарат, сочетающий ряд факторов свертывания) и эпсилонаминокапроновой кислоты для лечения кровотечений, развивающихся на фоне проведения антикоагулянтной терапии ривароксабаном, дабигатраном и апиксабаном. При отсутствии антидотов для указанных препаратов, полученные авторами данные представляются крайне значимыми, учитывая широкое распространение в практике антикоагулянтной терапии, сопровождающейся риском кровотечения, достигающим 3,4% (Joseph Caprini, США).

Интересны данные, представленные С. Lattimer (Великобритания, Лондон). Совместно с Andrew Nicolaides они провели исследование, свидетельствующее о значимости изменяющейся в процессе посттромботических процессов эластичности венозной стенки, следствием которой становится ряд гемодинамических перестроек. Об этом свидетельствует снижение венозного дренажного индекса (VDI), определяемого при выполнении воздушной плетизмографии. Причиной является сокращение скорости опорожнения глубоких вен вследствие уменьшения резистентности их стенки. По мнению авторов, воздушная плетизмография является методом, позволяющим оценить влияние всех трех компонентов ПТС на венозную гемодинамику нижних конечностей: обструкции, рефлюкса и эластичности венозной стенки. George Geroulakos (Великобритания) доложил о тактике лечения тромбоза подключичной вены и предложил алгоритм лечения, сформулированный возглавляемой им группой британских хирургов (Лондон) При сохранении частичного стеноза или окклюзии подключичной вены после тромболизиса, сопровождающегося умеренно выраженными либо тяжелыми симптомами, вторым этапом авторами выполняяется резекцию первого ребра. При безуспешном тромболизисе и тяжелом течении с выраженными симптомами ставится вопрос о выполнении в дальнейшем подмышечно-яремного шунтирования.

Многие делегаты представляли результаты проведенных в их странах исследований, ставших возможными, благодаря развитию современных способов лечения. Так, в мире все большее распространение получают эндоваскулярные методы лечения не только посттромботического синдрома (Mehmet Kurtoglu, Турция), но и варикозной болезни вен таза (В. Рыжков, Россия). Вошедший недавно в практику ультразвуковой тромболизис позволяет с высокой эффективностью, не уступающей катетер-направленному тромболизису, проводить лечение венозного тромбоэмболизма (N. L. Liang, США, Питсбург). Подобный вывод стал возможен, благодаря работе, проделанной делегатами-призерами от Американского Венозного Форума, N.L.Liang, R.A.Chaer и их коллегами (США). В педиатрической практике успешно выполняется формирование лимфовенозных анастомозов при врожденной тяжелой дисплазии лимфатических сосудов, что стало ясно из доклада M. Mihara (Япония, Токио), ставшего в этом году призером Японского Флебологического Общества. Доклад H. Inafuki (Япония, Окинава), также заслужившего приз Японского Флебологического Общества, продемонстрировал широкие возможности хирургического лечения синдрома Бадда-Киари. Расширение нижней полой вены заплатой из перикарда и освобождение устьев печеночных вен приводит к увеличению продолжительности жизни таких больных. О новых, активно внедряющихся в клиническую практику методах эндоваскулярной абляции, в том числе об успешном использовании цианоакрилатного клея, доложил N. Morrison (США). В работе коллектива авторов под руководством Ю. Шевченко и Ю. Стойко были представлены доказательства повышения эффективности облитерации сафенных вен при увеличении количества циклов радиочастотного воздействия на каждый сегмент большой подкожной вены.

Помимо представителей Американского Венозного Форума и Японского Флебологического Общества в конференции принял участие делегат от M. Schul, получившим главный приз Американского Колледжа Флебологии, за работу в которой сравнил тяжесть течения ХЗВ при несостоятельности большой подкожной вены и передней добавочной подкожной вены.

Разнообразие представленных на Форуме докладов сделало напряженным ожидание выбора победителей EVF 2015. Первая премия была присуждена Британским хирургам J. El-Sheikha с соавторами за представленные клинические и технические результаты через 5 лет наблюдения после рандомизированного исследования по сравнению эндовенозной лазерной облитерации вен (длина волны 810 нм, волокно с торцевой эмиссией) и традиционных хирургических методов лечения варикозной болезни. При различающихся причинах рецидива варикозной болезни, заключающемся преимущественно в появлении неоваскуляризации после хирургического лечения и в развитии несостоятельности сафенофеморального соустья после эндовазальной облитерации, частота развития рецидива, сроки его появления и влияние на качество жизни больных с течением времени оказались сопоставимы, а разница статистически недостоверной. Второй премией наградили С. Lattimer, доклад которого был посвящен исследованию венозного дренажного индекса при разной степени экстравазальной компрессии вен на уровне бедра, модулируемой с помощью бедренной манжеты. Третья премия также была вручена коллективу из Великобритании (P. Saha), представившую результаты стентирования посттромботический обструкций глубоких вен через 1 год после лечения. Наша страна была отмечена в номинации за лучший постерный доклад. Первый приз был присужден группе авторов из Казани под руководством Р. Бредихина.

Торжественный обед стал одним из самых ожидаемых моментов EVF 2015. Главной причиной оказалась сохраняющаяся с начала Форума интрига – вручение золотых медалей «За выдающийся вклад в развитие флебологии». В этом году было положено начало новой традиции, инициатором которой явился президент EVF 2015 профессор Е.В. Шайдаков. Идея ежегодного вручения золотых медалей наиболее видным хирургам и ученым, работа которых способствует развитию флебологии во всем мире, была поддержана всеми членами Форума. Первые уникальные золотые медали от Санкт-Петербургской Ассоциации Флебологов по решению независимого экспертного международного комитета были вручены людям, чей вклад в «искусство флебологии» переоценить невозможно: Bo Eklof (Швеция) и Michel Perrin (Франция).

В торжественной обстановке праздничного шатра, накрытого в Петергофском парке впервые в истории EVF был избран 22-й почетный член Европейского Венозного Форума – профессор Ю.М. Сойко (Москва). Венчала торжественный ужин, который без сомнения стал исторической вехой для EVF, церемония запуска фонтанов Петергофа, представлявшая собой удивительную феерию слияния музыки, фонтанов и праздничного фейерверка.