«Что касается желания и стремления создать символ нового Петербурга, то он уже есть – это адмиралтейский кораблик и герб нашего города, и Медный всадник, и ангел на Петропавловской крепости», - Д.С. Лихачев.
События 5-6 декабря продемонстрировали, что в Санкт-Петербурге появился новый символ, символ медицинского Санкт-Петербурга – «Рождественские встречи», Санкт-Петербургский Венозный Форум. В 7-й раз Северная столица принимала гостей на своей ставшей традиционной конференции, посвященной в этом году актуальным вопросам флебологии. Около 350 участников собралось в одном из дворцов Петербурга – дворце Белосельских-Белозерских, великолепные интерьеры которого стали прекрасным обрамлением проходившего на высоком уровне мероприятия.
Со вступительным словом, открывая конференцию, выступил председатель президиума, директор «Научно-Исследовательского Института Экспериментальной Медицины» Северо-Западного отделения Российской Академии Медицинских наук, академик РАН Генрих Александрович Софронов. В своей речи он акцентировал внимание на уникальности Петербургского Венозного Форума, его особом значении для Санкт-Петербурга, который постепенно становится одним из центров мировой флебологии. Этому способствует установление сотрудничества с зарубежными коллегами, ставшими ежегодными участниками конференции.
Подчеркивая значимость проводимого мероприятия не только для нашего города, для всей страны, из разных регионов которой приехали участники Форума, выступила с торжественной речью первый заместитель председателя Комитета по науке и высшей школе Ирина Юрьевна Ганус.
Председатель Санкт-Петербургского Венозного Форума, профессор Евгений Владимирович Шайдаков открыл череду докладов, подытожив прошедшие за год события, явившиеся неоценимыми вехами на единственно возможном пути развития – «пути на интеграцию» с мировым флебологическим сообществом. 2014 год начался с участия в Американском Венозном Форуме с устной презентацией и двумя постерными докладами. Результатом явилась возможность публикации статьи в Journal of Vascular Surgery впервые в истории российской сосудистой хирургии. За этим событием последовали участие в мастер-классе Европейского Венозного Форума в Тбилиси, два доклада на Европейском Венозном Форуме в Париже, приглашение на празднование 25-летнего юбилея института Jobst в Толедо, США, председательство и выступление на сердечно-сосудистом симпозиуме Королевского Общества Медицины в Лондоне. Завершили год ставшее традиционным участие в качестве faculty на ежегодном мастер-классе Европейского Венозного Форума, проходившего в этом году на Кипре, а также проведение мастер-класса на конференции в Витебске, республики Беларусь.
Рис.1. Председатель Санкт-Петербургского Венозного Форума, профессор Е.В.Шайдаков; первый заместитель председателя Комитета по науке и высшей школе Ирина Юрьевна Ганус; председатель президиума, директор ФГБУ НИИЭМ СЗО РАМН, академик РАН Г.А.Софронов
Широкий спектр актуальных вопросов флебологии, представленных в этом году на конференции, охватил генетические аспекты варикозной болезни и методы лечения хронических заболеваний вен, особенности патологических изменений вен у наркоманов и современные электронные приложения для оценки площади трофических язв.
О наследственной обусловленности варикозной болезни известно с давних времен, однако и в настоящее время генетическое тестирование не является базовым обследованием пациента с варикозной болезнью. Шаг в данном направлении сделали исследователи из Новосибирска, о чем доложил в своем выступлении Шевела А.И. Оценив генотип больных варикозной болезнью и здоровых людей, они обнаружили достоверные различия в частоте встречаемости у них сочетаний генов матричных металлопротеиназ (MMP-3 1171 dupA 5A/6A; MMP-12 82 A/G) и сосудистоэндотелиального фактора роста (VEGF). Характерный генотип обусловливает, по данным авторов, высокий риск развития варикозной болезни. Безусловно, основной точкой приложения полученных данных является не диагностика варикозной болезни, что может оказаться экономически не выгодно, учитывая высокую стоимость генетических исследований. Значимость данных исследований определяется возможностью прогнозировать течение тяжелых форм варикозной болезни, раннее развитие осложнений, предотвратить которые поможет выбор индивидуальной тактики лечения подобных больных.
Участникам конференции посчастливилось быть свидетелями выступления высочайшего специалиста в области диагностики заболеваний вен Andrew Nicolaides. Воздушная плетизмография, незаслуженно забытая в нашей стране, в настоящее время является единственным методом исследования венозной гемодинамики. Распространенное мнение об отсутствии корреляции между клинической картиной и результатами инструментальных методов исследования с легкостью опровергается данными, полученными при выполнении плетизмографии. Принципиальными параметрами, коррелирующими с тяжестью венозной недостаточности, являются фракция венозного выброса при работе мышечной помпы (%), объем венозного рефлюкса (мл/сек), сопротивление кровотоку (мм рт ст/ мл/ мин). Именно приведенные параметры позволяют оценить преобладание рефлюкса или обструкции в развитии заболевания и становятся важными ориентирами в выборе наиболее подходящих способов лечения. Так, например, с широким применением в клинике плетизмографии, Andrew Nicolaides связывает лучшие результаты стентирования глубоких вен при их посттромботической обструкции, что связано с точным отбором пациентов, нуждающихся в подобном лечении.
Доклад Michel Perrin еще раз затронул проблему лекарственной терапии варикозной болезни. Наилучшие результаты применения препаратов микронизированной очищенной флавоноидной фракции достигаются у пациентов с клиническим классом заболевания С0S. Другими показаниями к применению являются клинический класс С2S при отказе пациента от оперативного лечения или компрессионной терапии, С2S у женщин, планирующих беременность. Кроме того, как показали проведенные недавно в России и в Аргентине исследования, прием лекарственных препаратов данной группы позволяет уменьшить послеоперационную боль и улучшить результаты лечения эндовенозной облитерации и эхоконтролируемой пенной склерооблитерации варикозных вен.
В очередной раз вызвали оживленную дискуссию приобретающие все большее распространение методики эндовенозной облитерации варикозных вен, в том числе радиочастотная облитерация. Отсутствие стандартизации методики, сохраняющиеся, хоть и в малом проценте случаев, реканализации большой и малой подкожных вен после термического воздействия заставляют исследователей проводить анализ причин данного явления. Яшкин М.Н. с коллегами (Москва) произвели оценку деградации коллагенового каркаса венозной стенки при радиочастотной облитерации и пришли к выводу, что эффективная денатурация белка в венозной стенке происходит лишь при воздействии на стенку вены двумя радиочастотными циклами. Авторы установили, что увеличение длительности первой фазы цикла не приводит к достижению необходимой для денатурации коллагена температуре.
Рекомендации Луценко М.М. и Соколовым А.Л. (Москва) также касались увеличения количества циклов радиочастотного воздействия для достижения более эффективной облитерации большой подкожной вены, превышающей 1,0 см и, в ряде случаев достигающей 3,0 см в приустьевом сегменте. К сожалению, предложенное авторами увеличение количества циклов до 3-5, а иногда и 7-8 оказалось эмпирическим, что не позволило соотнести их с определенным диаметром вены. Однако следствием стало достоверное снижение частоты реканализации большой подкожной вены крупного диаметра с 28% до 0,57%.
Безусловно, лишь комплексная гистологическая и клиническая оценка результатов лечения позволяют стандартизировать эндовазальные методики. В этом году всем участникам Форума была представлена принятая в Journal of Vascular Surgery статья профессора Шайдакова Е.В. и соавторов, посвященная гистологическому исследованию изменений стенки вены под воздействием разного количества циклов радиочастотной облитерации. Морфологические исследования показали, что выполнение одного цикла высокотемпературного воздействия приводит к некрозу интимы и части медии. Выполнение второго цикла радиочастотной облитерации позволяет добиться некротических изменений не только в интиме и медии, но и в прилежащих слоях адвентиции. Третий цикл высокотемпературного повреждения, индуцированного радиочастотным воздействием, приводит не только к некрозу всех слоев стенки вены, включая адвентицию, но и к структурным нарушениям целостности стенки вены.
Среди рассуждений об эффективных способах облитерации большой подкожной вены особняком стоял доклад Silvain Chastanet (Франция) в поддержку операции ASVAL о возможности сохранения большой подкожной вены у ряда больных. В основу данного вида лечения заложена теория о восходящей природе варикозной болезни. Доказательством данной теории служат проведенные гистологические исследования, свидетельствующие о возможности варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен без морфологических изменений в последних. Удаление несостоятельных притоков в подобных случаях позволяет улучшить венозную гемодинамику, восстановить состоятельность магистральных подкожных вен, а также в 80% случаев избавить пациента от симптомов заболевания и в 90% случаев устранить косметические дефекты. Условиями, при которых операция ASVAL оказывается успешной, можно считать диаметр большой подкожной вены не более 10 мм, сегментарный рефлюкс по магистральной подкожной вене, молодой возраст пациента, низкий класс С по классификации СЕАР, ограниченное количество симптомов заболевания с основными жалобами пациента на косметические дефекты. Одним из критериев успешного выполнения операции является УЗ тест на обратимость рефлюкса: при пережатии ее варикозных притоков сегментарный рефлюкс по большой подкожной вене при пробе с компрессией исчезает.
Пристальное внимание было уделено лечению острых венозных тромбозов, сложному вопросу, к сожалению, не достаточно подробно разработанному в нашей стране. Тем более важными в этой связи представлялись доклады зарубежных коллег и в высшей степени столпа сосудистой хирургии Bo Eklof, предложенный алгоритм которого явился лаконичным итогом всех споров и рассуждений, прозвучавших на различных европейских и американских конференциях прошедшего года. Алгоритм «Афродита», как назвал его Bo Eklof, диктует следующую последовательность действий при подозрении на острый венозный тромбоз у пациента. Диагностические мероприятия: УЗДГ вен нижних конечностей, КТ-венография или МРТ-венография для визуализации верхушки тромба, контрастная флебография, а также КТ брюшной полости для исключение органной патологии. Лечение: а) назначение низкомолекулярных гепаринов, б) установка кава-фильтра при наличии флотирующего тромба. Следующий этап: удаление тромба в максимально ранние сроки. В зависимости от давности заболевания и технических возможностей допустимо выполнение катетер-направленного тромболизиса, фармакомеханического тромболизиса (AngioJet, Trellis, EKOS) механической тромбэктомии (AngioVac, Aspirex) либо открытой тромбэктомии. После выполнения контрольной флебографии или IVUS (внутрисосудистого УЗИ) и оценки проходимости глубоких вен по завершению тромбэктомии решается вопрос о необходимости стентирования венозных сегментов с сохраняющейся обструкцией. В послеоперационном периоде обязательным этапом лечения является назначение перемежающей пневмокомпрессии, продолжается терапия антикоагулянтами и при наличии необходимых условий удаляется кава-фильтр.
Рис. 2. Andrew Nicolaides и Bo Eklof.
Отсутствие единых стандартизированных подходов лечения пациентов с острыми венозными тромбозами в нашей стране, отказ в большинстве случаев от тромбэктомии даже при выявлении эмбологенных тромбов приводит к необходимости установки кава-фильтров для предупреждения развития тромбоэмболии легочной артерии в большом числе случаев. При этом из-за сохранения тромботических масс в просвете вены, в том числе эмбологенных, продолженного роста сформировавшегося тромба часто удаление кава-фильтров становится невозможным. Как показал в своем докладе Фокин А.А. (Челябинск), сохранение эмбологенности тромбов и тромбоз кава-фильтра оказываются наиболее частыми причинами, препятствующими удалению последних, и составляют 18,82% и 11,76%, соответственно. Подобные данные демонстрируют необходимость пересмотра подходов лечения больных с тромбозами глубоких вен в нашей стране.
В настоящее время большое количество вопросов сохраняется относительно проводимой антикоагулянтной терапии и оценки ее эффективности. Ряд авторов (Серебрийский И.И., Кательницкий И.И.) указывали на то, что общепринятая величина МНО в считающемся терапевтическим интервале от 2 до 3 не является величиной абсолютной, достоверно характеризующей адекватность проводимой терапии. На это указывает приобретающий все большее распространение тест тромбодинамики, позволяющий в ряде случаев выявить результаты диаметрально противоположные ожидаемым при подобном интервале МНО. Сохраняющаяся на фоне антикоагулянтной терапии гиперкоагуляция связана с высоким риском развития ретромбозов, эмболических осложнений. По данным литературы, частота ретромбозов в первые 3 месяца приема варфарина достигает 6%, при этом 26% из них происходят в течение первой недели, 57% - в течение первых 14 дней, 72% ретромбозов приходятся на первые 20 дней приема варфарина. Проведенное исследование Серебрийским И.И. позволило сделать вывод, что тест тромбодинамики позволяет с 94% вероятностью выявить больных с неэффективной терапией варфарином.
В связи с появлением на рынке новых препаратов, в том числе перорального прямого ингибитора Xa фактора, большое количество исследований в настоящее время направлено на изучение возможных осложнений, возникающих при его приеме, и оценке целесообразности его применения в качестве альтернативы антагонистам витамина К. Сопоставимость эффективности приема препаратов двух групп представили Счастливцев И.В. с соавторами (Москва). Результаты проведенного авторами исследования по типу «случай-контроль» показали, что прием перорального прямого ингибитора Xa фактора по эффективности предотвращения рецидивов тромбоза не уступает привычно применяемому в клинической практике препарату варфарин, а по безопасности даже превосходит его, о чем свидетельствует частота развития больших геморрагических осложнений (0% и 6,7%, соответственно). Andrew Nicolaides, выступивший с комментариями к представленной работе, отметил, что в настоящее время накопленный опыт позволяет говорить об особой структуре осложнений, возникающих при приеме новых пероральных антикоагулянтов. Преобладание среди последствий их приема кишечных кровотечений при меньшем количестве внутричерепных кровоизлияний, более характерных для приема варфарина, нуждаются в более подробном изучении.
Во время второго дня конференции совет экспертов, приглашенных на Санкт-Петербургский Венозный Форум, проводил отбор докладов, представленных российскими исследователями для участия в Европейском Венозном Форуме 1-4 июля 2015 года в Санкт-Петербурге. Президентом EVF 2015 станет профессор Евгений Владимирович Шайдаков. К настоящему времени основная программа предстоящей конференции уже подготовлена организаторами. В течение трех дней проведения конференции ожидаются выступления мировых лидеров флебологии из США, Великобритании, Швеции, Франции, Италии и других стран. Планируется осветить все вопросы современной флебологии: от патогенеза заболеваний вен до современных методов их диагностики и лечения, которые еще только появляются в арсенале крупнейших зарубежных клиник. Крайний срок приема тезисов для желающих принять участие в шестнадцатом EVF – февраль 2015 года. Всю необходимую информацию о правилах подачи тезисов, о регистрации на конференцию можно найти на
официальном сайте Европейского Венозного Форума www.europeanvenousforum.org
Гостеприимная атмосфера величественного Санкт-Петербурга, его завораживающая красота, радушный прием, к которому уже привыкли гости нашего города, стремительно развивающаяся в нашей стране флебология, ее перспективные научные исследования – все это, как показали итоги Санкт-Петербургского Венозного Форума, обещают сделать Европейский Венозный Форум 2015 года незабываемым событием не только для нашей страны, но для всего мирового хирургического сообщества.
