6-ОЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ФОРУМ (РОЖДЕСТВЕНСКИЕ ВСТРЕЧИ).
«СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ФЛЕБОЛОГИИ»
(г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 5-6 ДЕКАБРЯ 2013 г.)
5-6 декабря на берегах Невы в историческом центре города прошел 6-ой Санкт-Петербургский Венозный Форум «Рождественские встречи». В этом году впервые Форум продолжался два дня, участие в нем приняли более 400 человек, которые получили возможность услышать прекрасные доклады представителей российского хирургического сообщества, представлявших более десятка разных городов нашей страны, а также выступления зарубежных коллег из Украины, Беларуси, Великобритании, США, Кипра, Швеции и Франции.
Открывал программу председатель Петербургского общества флебологов (SPSP) профессор Е.В. Шайдаков с докладом: «Санкт-Петербургский Венозный Форум. Путь на интеграцию», в котором акцентировал внимание на ключевых вопросах современной флебологии: необходимости стандартизации стратегии лечения хронических заболеваний вен, уточнения показаний для применения основных современных эндоваскулярных операций, пересмотре прежних представлений о лечении тромбозов глубоких вен, не удовлетворяющих своими результатами. Очертив круг основных нерешенных вопросов современной флебологии, Е.В.Шайдаков отдельно остановился на необходимости интеграции в единое сообщество флебологических ассоциаций разных стран, на важной роли преемственности опыта как прошлых поколений, так и иностранных коллег, подчеркнул ценность междисциплинарного сотрудничества.
Отметил своим присутствием 6-ой Венозный Форум председатель Комитета по науке и высшей школе А.С.Максимов, обратив внимание в торжественной речи на значимость подобного ежегодного проведения на высоком уровне конференции не только для медицинского сообщества, но также для страны и для ее культурной столицы Санкт-Петербурга.
Дальнейшая череда докладов позволяла наиболее полно и всесторонне рассмотреть трудные и вызывающие много споров вопросы лечения хронических заболеваний вен.
Большое внимание участники форума уделили патогенезу варикозной болезни. И что особенно важно, эти доклады были представлены практикующими хирургами с многолетним опытом работы, которые на собственном опыте имеют возможность оценить несовершенство методов лечения и необходимость индивидуального подхода, основанного на глубоких знаниях об этапах развития заболевания. Профессор Л.М.Чернуха (г. Киев, Украина) выступила с докладом о патогенезе хронических заболеваний вен, глубоких межклеточных и медиаторных взаимодействиях, происходящих в их стенках и провоцирующих воспалительные изменения. На другой аспект развития заболевания обратил внимание в своем выступлении профессор А.И.Шевела (г. Новосибирск), показав, что не менее значимым фактором в течении хронических заболеваний вен оказывается также активность матричных металлопротеиназ. Именно они во многом определяют выраженность фиброзных изменений стенки вены, тяжесть течения заболевания, при этом имеют генетическую детерминированность и могут быть использованы для семейного генетического обследования. Как заключил в своем сообщении профессор Ю.М.Стойко (г. Москва), результатом нарушения межклеточных взаимодействий становится дисфункция эндотелия, его структурные и функциональные нарушения. Проявления описанных процессов наблюдаются не только в подкожных венах. Глубокие вены на фоне тяжелого течения варикозной болезни претерпевают не менее выраженные изменения: десквамацию эндотелия, отек интимы, разрастание коллагеновых волокон, дистрофию гладкомышечных клеток - что становится морфологической основой тяжелой венозной недостаточности (С.А.Сушков, г. Витебск, Республика Беларусь).
Вновь в докладах возвращаются к возможности фармакологической коррекции венозной недостаточности, принимая во внимания медиаторные механизмы, лежащие в основе развития многих симптомов. На прошедшей конференции профессором В.Ю.Богачевым (г. Москва) были представлены результаты проведенного исследования DESICION, в котором оценивались возможности микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) в купировании болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся термической облитерации вен. Как показали результаты исследования, применение МОФФ, подавляя выброс медиаторов воспаления, способствует уменьшению болевого синдрома после операции, что особенно важно в амбулаторной хирургии варикозной болезни.
В современных условиях развивающейся амбулаторной хирургии варикозной болезни особенно актуальными становятся доклады о различных аспектах применения эндовенозных методов облитерации в лечении заболевания. Предваряло череду докладов на эту тему выступление давнего друга Рождественских встреч, всемирно известного шведского сосудистого хирурга Bo Eklof. Его доклад явился обобщением основных современных направлений лечения хронических заболеваний поверхностных и глубоких вен, стандартов диагностики и возможностей дальнейшего развития хирургии вен.
Подхватили эстафету зарубежных докладов профессора из Великобритании G. Geroulacus и Франции Michel Perrin. «Имеет ли значение несостоятельность перфорантных вен?» На этот вопрос ответил в своем докладе Michel Perrin. Наиболее часто несостоятельность перфорантных вен оказывается проявлением выраженных нарушений в системе поверхностных или глубоких вен, и должна рассматриваться именно с этих позиций. Поэтому и лечение направлено на ликвидацию основной причины: устранения поверхностного вертикального рефлюкса, коррекции клапанного аппарата глубоких вен, восстановления нормального тока крови по глубоким венам. Полноценная диагностика, направленная на выявление истинной причины заболевания и дальнейшее адекватное лечение приводят к устранению венозной гипертензии и, как следствие, горизонтального рефлюкса крови по перфорантным венам.
Во все расширяющемся спектре минимально инвазивных вмешательств на подкожных венах одним из важных остается вопрос выбора подходящего варианта операции. В этой связи актуальным стал доклад G. Geroulacus о результатах рандомизированного исследования, проведенного с целью сравнения достоинств и недостатков эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и эхо-контролируемой пенной склеротерапии. Безусловно, основным достоинством ЭВЛО оказалось надежное устранение рефлюкса по большой подкожной вене: через 3 месяца наблюдений окклюзия наблюдалась в 89% случаев, в то время как после склеротерапии – лишь в 74%. Но видимые преимущества таят в себе и неизбежные недостатки: высокую стоимость лечения, более выраженный болевой синдром, а, следовательно, и более длительные сроки реабилитации. Пенная склеротерапия лишена этих недостатков, а при повторном введении препарата позволяет достичь схожих с ЭВЛО результатов.
Очевидно, что ЭВЛО является достаточно безопасной и эффективной процедурой, что позволяет использовать ее у пациентов разных возрастных групп, в том числе у пожилых больных, уменьшая риск развития послеоперационных осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами (В.Л.Булатов, г. Санкт-Петербург).
В то же время существует ряд аспектов, ухудшающих результаты ЭВЛО. Один из них в своем выступлении представил М.А.Карев (г. Москва): применение торцевого световода лазера с длиной волны 1470нм обусловливает большую интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, чем использование радиального световода лазера той же длины волны. Другой немаловажный аспект в применении ЭВЛО в докладе отразил Е.А.Илюхин (г. Санкт-Петербург). В процессе работы лазера происходит карбонизация и повреждение его стеклянного наконечника, которая столь выражена при использовании радиального световода Н-лазера с длиной волны 980нм, что приводит к потере мощности на 3,15 Вт во время операции. При работе W-лазера с длиной волны 1470нм потеря мощности не превышает 0,6 Вт, способствуя большей эффективности его работы.
Широко во флебологическую практику в настоящее время внедрен другой эндовенозный метод лечения варикозной болезни – радиочастотная облитерация. А.Г.Григорян представил в виде доклада результаты проведенного коллективом авторов под руководством Е.В.Шайдкова исследования по изучению большой подкожной вены, подвергшейся термическому радиочастотному повреждению. Полученные данные показали, что стандартное воздействие на стенку вены продолжительностью в один цикл не всегда позволяет добиться полноценного повреждения ее стенки. Морфологические исследования доказали, что однократное воздействие приводит лишь к повреждению интимы, и только лишь двух- и трехкратное повторение циклов способствует более глубокому повреждению вены вплоть до ее адвентиции. Проведены важные исследования реканализованной после радиочастотного повреждения вены. Ее изучение под конфокальным микроскопом позволило обнаружить появление артериальных сосудов в месте возобновления кровотока. Уникальность полученных данных может явиться основанием для пересмотра в дальнейшем представлений о механизмах реканализации вены. Эксклюзивные итоги проведенной работы будут доложены в конце февраля 2014г. в Новом Орлеане (США) на крупнейшем в мире Американском Венозном Форуме. Впервые за всю историю Форума российские ученые имеют возможность представить в виде 15-минутного устного доклада результаты своего исследования.
В том, что склеротерапия заняла свое прочное место в комбинированном лечении хронических заболеваний вен, можно было вновь убедиться прослушав доклады А.И. Шиманко (г.Москва) и А.Ю. Крылова (г.Москва). Причем последний докладчик, представив собственный опыт предоперационного использования склеротерапии притоков большой подкожной вены, вызвал немало споров среди участников Форума о целесообразности применения подобной методики.
С особым вниманием участники форума отнеслись к докладам Д.Д.Купатадзе (г.Санкт-Петербург) «Классификация и патогенез врожденных дисплазий магистральных вен у детей» и С.В.Сапелкина «Венозные мальформации. Тактические аспекты хирургического лечения». Нестандартным оказался взгляд на развитие дисплазий как на следствие перенесенного во внутриутробном периоде тромбоза глубоких вен. Исходя из этого, авторами была предложена и тактика лечения, перекликающаяся во многом с таковой при лечении посттромботической болезни у взрослых.
Об алгоритмах сложного комплексного лечения посттромботической болезни рассказал в своем блестящем докладе сосудистый хирург с мировым именем, профессор Peter Neglen, работы которого по изучению данной проблемы широко известны в Европе и Америке. Автор обратил внимание, что залогом удовлетворительных результатов лечения посттромботической болезни является полноценное обследование, направленное на уточнение характера и причины рефлюкса по глубоким венам, выявление возможного стеноза подвздошных вен и нижней полой вены, оценку состояния подкожных вен. Обследование должно включать МСКТ с венографией, УЗДГ, нисходящую и восходящую флебографию, внутрисосудистое УЗИ (IVUS). Лечение посттромботической болезни является комплексным и включает в себя устранение поверхностного вертикального рефлюкса, стентирование глубоких вен для восстановления их просвета, операции на клапанах глубоких вен, а также консервативные мероприятия – компрессионную терапию и местное лечение трофических язв. P.Neglen акцентировал внимание на необходимости пересмотра прежних представлений о вторичной варикозной трансформации вен как о компенсации венозного оттока. Поверхностный аксиальный рефлюкс, усиливая венозную гипертензию, усугубляет течение заболевания. Его ликвидация является одним из этапов комплексного лечения больных с посттромботической болезнью.
Много внимания было уделено проблеме лечения острых тромбозов глубоких вен, актуальной во всем мире. Открыл череду докладов, посвященных этой теме, профессор из США, директор Jobst Vascular Institute Antony J. Comerota. С каждым годом все больше публикуется результатов рандомизированных исследований, свидетельствующих о преимуществах активной хирургической тактики в лечении острых тромбозов перед консервативной терапией антикоагулянтами. Выполнение тромбэктомии позволяет добиться сохранения проходимости глубоких вен и предотвратить развитие тяжелых форм посттромботической болезни. Для выполнения тромбэктомии одинаково успешно могут быть использованы как эндоваскулярные методики – катетерный тромболизис, фармакомеханический тромболизис – так и открытая тромбэктомия. Добиться еще более надежных результатов позволяют комбинированные методы лечения с применением стентирования суженного участка глубокой вены.
Отечественные доклады в основном оказались сосредоточены на лечении флотирующих тромбозов, поскольку именно эти состояния при тромбозе глубоких вен в настоящее время являются общепринятым показанием для оперативных вмешательств. Основной целью подобных операций является предотвращение развития массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что получило отражение во всех четырех прозвучавших на эту тему докладах. Эндоваскулярная фибринолитическая терапия при острых тромбозах в настоящее время мало распространена на территории нашей страны и выполняется, в основном, при развитии тяжелой тромбоэмболии легочной артерии для предотвращения развития легочной гипертензии, о чем сообщил И.И. Кательницкий (г. Ростов-на-Дону). Докладчик обратился и к показаниям для установки кава-фильтра: невозможность или неэффективность проведения адекватной консервативной антикоагулянтной терапии, протяженность флотирующего тромба более 4 см, рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой степенью легочной гипертензией. В большинстве же случаев автор предложил выполнять пликацию магистральных вен после проведения тромбэктомии. Схожей тактики лечения в своем выступлении рекомендовал придерживаться Ю.С.Небылицин (г. Витебск, Республика Беларусь). В докладе автор счел необходимым уточнить критерии эмболоопасности тромба, на которые он и его коллеги ориентируются в своей практике: размер флотирующей части тромба, превышающий 2 см; диаметр основания флотирующей части тромба меньше протяженности головки тромба; диаметр флотирующей части в два раза меньше диаметра просвета венозного сосуда; неорганизованные тромботические массы. П.М.Ефименко (г. Москва) поделился опытом выполнения тромбэктомии из магистральных вен, показанием для которой также является флотирующий тромб, а условием выполнения благоприятный прогноз течения заболевания. Завершать операцию автор предложил формированием артериовенозной фистулы для достижения лучших результатов. Обсуждение флотирующих тромбозов оказалось бы неполным без доклада, посвященного установке кавафильтров. Подводя итоги многолетних наблюдений, Д.Г.Сощенко (г. Челябинск) обратился к отдаленным результатам установки кава-фильтров. Оказалось, что пациенты, перенесшие установку кава-фильтра при илиофеморальном тромбозе, демонстрируют худшие показатели качества жизни, нежели пациенты, пролеченные без его имплантации. Подобные результаты указывают на необходимость уточнения показаний для установки кава-фильтров.
Традиционными на флебологических конференциях становятся выступления, посвященные нарушениям свертывающей системы крови, исследования которых все более углубляются в связи с появлением новых возможностей генетических исследований. На прошедшем Венозном Форуме О.В.Сироткина и Т.В.Вавилова представили наиболее значимые факторы системы свертывания, ассоциированные с риском тромботических осложнений. Открытым остается вопрос необходимости формирования единой панели набора генов, кодирующих факторы свертывания, а также контингента больных, которым показано проведение подобного дорогостоящего генетического тестирования. В настоящее время безусловные показания для исследования системы гемостаза определены лишь у женщин: тромботические осложнения на фоне беременности, родов, приема оральных контрацептивов, гормонозаместительной терапии, а также при самопроизвольном прерывании беременности неясной этиологии на втором и третьем треместре.
Актуальной остается проблема лечения тяжелых трофических язв голени на фоне хронической венозной недостаточности, заставляющая искать все новые пути лечения. С.В.Шахрай (г. Минск, Республика Беларусь) продемонстрировал результаты успешного применения комплексного трансплантата с аутологичными стволовыми клетками из жировой ткани, доказав существование альтернативного пути лечения трофических язв.
Одним из наименее решенных вопросов современной флебологии до сих пор оказывается создание искусственного венозного клапана. Очередную попытку приблизиться к решению этого вопроса сделали Ю.А.Кудрявцева и ее соавторы, подводя промежуточные итоги в докладе «Перспективы использования ксеногенного материала для создания протеза венозного клапана». Авторы доклада предлагают в качестве ксеногенного протеза использовать участок вены с клапаном коровы, преимущества которого состоят в широком выборе диаметра сегментов вен и при правильном подборе позволяют сохранить естественную конфигурацию клапана. In vitro были оценены разные способы обработки ксенотрансплантата и выявлено, что повышения гемосовместимости биопротезов возможно достичь с помощью консервации диэпоксидом и послойной модификацией «альбумин-гепарин».
Венчал двухдневную череду выступлений доклад врача-генетика В.И.Ларионовой (г.Санкт-Петербург) «Наследственные заболевания с поражением вен. Современная лабораторная диагностика. Метаболические и молекулярно-генетические основы выбора терапии», обрисовавший перспективу дальнейших научных исследований.
Подводя итоги марафона докладов, председатель Петербургского общества флебологов (SPSP) профессор Е.В. Шайдаков заключил, что участниками и организаторами конференции прекрасно проведена интенсивная сложная работа, которая создала прочную основу для подготовки самого значимого события ближайшего будущего – Европейского Венозного Форума, который пройдет на берегах Северной Пальмиры 1-4 июля 2015г.
