1 сессия

Первая часть конференции была посвящена профилактике и консервативному лечению острых венозных тромбозов. Все чаще высказывается мысль о неэффективности стандартных схем тромбопрофилактики у пациентов высокого риска. Баринов В.Е. с соавт. (г. Москва) выявили венозный тромбоз в 32,7% случаев после так называемых больших операций у больных этой категории. Среди пациентов с верифицированным тромбозом общая летальность составила 58,3% (30,5% - ТЭЛА-обусловленная и 27,8% не связанная с ТЭЛА), а среди пациентов без тромбоза — 18,9%. Авторами доказательно формулируется вывод, что развитие венозного тромбоза в послеоперационном периоде на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий достоверно увеличивает риск летального исхода, в том числе от не связанных с ВТЭО осложнений. Возможно, исходя из этих данных, следует пересмотреть схемы тромбопрофилактики у пациентов высокого риска.

Крайне интересным и даже футуристическим показался доклад проф. Шевела А.И. из Новосибирска, посвященный биотехнологиям в лечении венозного тромбоза. Доклад, посвященный экспериментальной работе на животных, включил в себя и историю вопроса, и правовые аспекты. Но самое главное — осталась уверенность, что в России проводятся фундаментальные работы на хорошем научном уровне. Автор вводил мезенхимальные стволовые клетки в тромбированную вену или в паравазальные ткани животного и оценивал результат с помощью люминисцентной микроскопии. Удивительно, но происходило восстановление гемоциркуляции путем реканализациитромбированной вены и образования новых сосудов венозного типа (неоваскулогенез). Безусловно это только начало исследования, но уже полученные данные достаточно оптимистичны.

Тему фундаментальных исследований продолжил проф. Крылов А.Ю. с соавт. (г. Москва). Докладчики исследовали тромбодинамику - новый коагулогический тест, основанный на видеомикроскопии фибринового сгустка, растущего от имитированной поврежденной сосудистой стенки. С помощью тромбодинамики определяли степень изменения и прогностическую значимость коагуляционных сдвигов при идиопатических тромбозах глубоких вен. В частности, рассматривались АЧТВ, фибриноген, протромбин, МНО, D-димер, AT III, антиХа, Pr С, LagT, Vst. Авторами получены очень интересные результаты. Они считают, что АЧТВ - достаточно ригидный показатель, который реагирует на гепаринотерапию с определенным опозданием. Более динамичным и объективным тестом достоверного прогнозирования эффективности лечения тромбоза или развития рецидива является определение тромбодинамикиLagT и Vst.Интересно и мнение докладчиков о том, что уровень D-димера нормализуется к 7-10 дню гепарино- и варфаринотерапии, хотя по наблюдениям многих других авторов он остается повышенным до нескольких месяцев.

К. Мазайшвили от лица коллег из Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва) представил свой взгляд на методы визуализации нижней полой вены и ее притоков при посттромботической болезни. Известно, что ультразвуковая диагностика неинформативна при исследовании вен выше паховой связки.В этих случаях эффективны МР-ФГ и МСКТ-ФГ. МСКТ-ФГ позволяет визуализировать артериальную и венозную фазу кровотока, что очень важно при диагностике артерио-венозных мальформаций. Имеется возможность одномоментно исключить тромбоэмболию легочных артерий и определить проксимальную границу тромба. МР-ФГ имеет преимущество перед КФ и МСКТ-флебографией благодаря отсутствию необходимости введения контрастного вещества. Для реконструктивной венозной хирургии особую помощь окажет трехмерное изображение, создаваемое во время МСКТ-ФГ и МР-ФГ.

Порадовало сообщение из Витебского государственного медицинского университета (Ю. Небылицин) о внедрении более агрессивной тактики лечения ТГВ (в версии проф. Шайдакова Е.В.). Коллеги применяют проксимальную тромбэктомию и для профилактики ТЭЛА, и для предупреждения ПТБ. При восходящем ТГВ с формированием флотирующего тромба они считают показанным экстренное оперативное вмешательство. Возможно, стоит уточнить, какую именно локализацию и какую скорость нарастания тромбоза считать восходящим. Также вызывает вопрос необходимость постановки кава-фильтров практически всем пациентам с флеботромбозом магистральных вен.

Демьяненко А.В. с соавт. (докладчик Чечулов П.В., Санкт-Петербург) поставили перед собой задачу оценить распределение генетических маркеров венозного тромбоза у лиц молодого возраста. Они подтвердили генетическую природу ВТЭ у молодых пациентов. К самостоятельным наследственным факторам риска ВТЭ, наряду с уже признанными FII 20210 G/A и FV1691 G/A, авторы отнесли полиморфизмы α-субъединицы FI Thr312Ala и EPCR Ser219Gly. Еще один важный момент исследования – коллеги впервые выявили самостоятельную значимость носительства полиморфизма FXIII Val34Leu в риске ВТЭ у женщин молодого возраста. Безусловно необходимо продолжить исследование в этой области, проанализировав результаты в различных специализированных центрах.

Одной из важнейших проблем — профилактике ВТЭО в многопрофильном стационаре — посвящено сообщение коллег из РНМХЦ им. Н.И. Пирогова (профессор Стойко Ю.М.). Частота развития ВТЭО, по их мнению, является одним из ключевых критериев качества оказания медицинской помощи в стационаре. Поэтому главный шаг к созданию эффективной и безопасной системы профилактики ВТЭО - создание локального протокола в каждом стационаре. В этом документе должны быть четко определены с учетом особенностей данного лечебного учреждения критерии включения больных в группу высокого и очень высокого риска.

2 сессия

Продолжение конференции после краткого перерыва получилось насыщенным интересными докладами и дискуссиями. Здесь обсуждались стратегия и тактика хирургического лечения острых венозных тромбозов. Тон задал нестареющий друг нашей научно-исследовательской группы и собственно венозного форума на Неве Bo Eklof (Швеция) с докладом «Возможно ли избежать посттромботической болезни». По сути, Эклоф подытожил и систематизировал проблемы диагностики, лечения и профилактики венозных тромбозов на всех этапах. На вопрос о целесообразности перевязки поверхностной бедренной вены он ответил, что это хорошая операция в плане функциональных результатов. Эклофа поддержал П. Неглен (США), определив, что залогом успеха такого вмешательства является хорошая функция глубокой вены бедра.

Далее Б. Эклоф призвал хирургов быть в целом агрессивнее (в соответствии с рекомендациями Европейского венозного форума) и не бояться вмешательств на глубоких венах. От себя добавим, что не бояться лучше все-таки в специализированных клиниках, предметно занимающихся флебологией и имеющих необходимый арсенал современных технологий. Наши московские коллеги из лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития вплотную применяют как раз одну из передовых технологий - реолитическуютромбэктомию в лечении флотирующих тромбозов системы нижней полой вены с помощью устройства Angiojet. Возможности системы позволяют ее применение как при острой артериальной, так и венозной патологии. Здесь стоит упомянуть о сроках проведения вмешательства: до 14 дней с момента тромбоза. И помнить, что для этого нужен кабинет ангиографии (такое дополнение как IVUS тоже очень приятно, но об этом позже), так как процедура в подавляющем большинстве случаев проводится с предварительной имплантацией кава-фильтра. Успешность процедуры составила почти 90%. Остальным 10% удалена лишь треть верхушки тромба либо удалить флотирующую часть тромба не удалось из-за давности процесса. Завязалась интересная дискуссия: стоит ли проводить эту процедуру в венах ниже паховой связки, не разрушаются ли клапаны самим устройством и др.

Коллеги с кафедры факультетской хирургии, кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта представили крайне интересную и дискутабельную точку зрения о методах профилактики и лечения ВТЭО при беременности и в послеродовом периоде. Они предлагают при выполнении отклонений свертывающей системы крови проводить профилактику с применением антиагрегантов (Курантил, Эскузан, Тромбо – АСС), антикоагулянтов (НМГ), а также поливитаминов группы В и фолиевой кислоты. Хирургическую профилактику ТЭЛА у беременных авторы предпочитают проводить каваклипированиемклипсой собственной конструкции. Уже не раз этот способ вызывал жаркие споры на предмет доказательной базы в плане ближайших и отдаленных результатов. Но большая выборка наблюдений (более тысячи за полтора десятка лет) заставляет только сожалеть об отсутствии хорошего дизайна исследования.

Говоря о ТГВ и ретромбозах, вновь встает вопрос о группе «сверхриска», по образному выражению проф. Фокина А. А. из Челябинска. В эту группу в первую очередь следует отнести онкологических больных. По литературным данным, вероятность тромбоэмболических осложнений у таких пациентов вырастает до 58%. По строгим показаниям (рецидивирующая ТЭЛА, противопоказания к применению антикоагулянтов или осложнения антикоагулянтной терапии, флотирующийилиофеморальный тромб) авторы предлагают имплантировать постоянный кава-фильтр. Возможно, вопрос дискутабельный, но есть действительно одно но: у онкологических больных риск ВТЭО не ограничен по времени.

Ну и гвоздь программы данной секции был доклад Шайдакова Е. В. (Санкт-Петербург) об алгоритме хирургического лечения острых венозных тромбозов. Прямое руководство к действию, начиная с первых дней от начала заболевания. Регионарный тромболизис, тромбэктомия, условия для наложения артерио-венозной фистулы, эндофлебэктомия - все расписано пошагово и появится на нашем сайте в подробном виде в ближайшее время.

Завершил секционное заседание Сокуренко Г.Ю.из СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург). Приведя интересные данные АССР 2012 г. докладчик задался справедливым вопросом: что же делать, если закончился срок приема НАК, рекомендованный АССР для идиопатических тромбозов (3-6 месяцев)? Возникают2 решения - идентифицировать подгруппы больных, которым пролонгированная терапия АВК показана несмотря на повышенный риск кровотечений либо искать альтернативные пути медикаментозной профилактики ретромбозов. В качестве последних предложены препараты аспирина либо сулодексида. Ждем окончательных результатов исследований.

3 сессия

Третья сессия рождественских встреч была посвящена хирургическому лечению посттромботической болезни. Докладчики затронули проблемы реконструктивной хирургии глубоких, особенности коррегирующих операций поверхностных вен и аспекты лимфовенозной недостаточности.

Сессию открыл Peter Neglen — один из самых авторитетных специалистов в мире в области венозной реконструкции при ПТБ. В своем докладе автор акцентирует внимание на сложность патогенетических механизмов развития венозной гипертензии, в то время как классические модели слишком упрощены и не объясняют всех постоперационных эффектов. Упоминаются такие важнейшие факторы функциональной модели как состояние поверхностных и перфорантных вен, мышечная активность и мобильность суставов ног. Автор представляет результаты собственных исследований, посвященных стентированию при ПТБ и болезни May-Thurner, где применяются твердые конечные точки: отек, боль, заживление язвы и данные инструментальных исследований. На основании чего выработан алгоритм и принципы реконструктивной хирургии системы нижней полой вены. Однако критическое мышление автора ставит ряд острых краеугольных вопросов, решение которых могло бы улучшить тактику лечения:

• как исследовать количественные характеристики венозного возврата (самые современные методы исследования – дуплексное сканирование, МРТ, КТ, интравенозное УЗ — не дают ответов на эти вопросы).
• какова величина гемодинамически значимой венозной обструкции.
• какова доля вклада локальной обструкции или рефлюкса в многоуровневой сложной венозной системе.

В заключение автор напомнил и перспективах венозной реконструкции — чрескожной имплантации искусственных венозных клапанов, которая может значительно изменить настоящую парадигму.

Профессор Чернуха Л.М. из Украины в своем докладе дала обоснование к дифференцированному подходу и агрессивной тактике в отношении тяжелых форм ХЗВ. В оригинальном исследовании, наряду с классической лимфедемой, используются не часто употребляемые термины липедема и флебэдема, что, по ее мнению, расширяет понимание дифференциального диагноза и патогенетических процессов в мягких тканях при ХВН. Выделены причины появления инкурабельных больных, главной из которых ризнано надлежащее и/или не своевременное хирургическое лечение. Автор приводит оригинальную классификацию патогенетических механизмов при различном сочетании рефлюкса, окклюзии поверхностных и глубоких вен, нарушений лимфатического оттока и врожденные сосудистые мальформации. В связи с этим представлен алгоритм хирургической тактики при трофических язвах. Кроме того, не малое значение отводится важности реабилитации и диспансерного наблюдения этих тяжелых больных.

Настоящим украшением форума стали два блестящих доклада итальянских хирургов: Oscar Maleti и Marzia Lugly (г. Модена, Италия) Наглядно показаны интраоперационные видеоматериалы внутривенозного фиброза. При этом хирург делает, казалось бы, невозможное: с помощью микрохирургической техники разделяет фиброзные внутивенозные изменения, подготавливая вену к пластике, и демонстрирует технику коррекции сохраненных створок клапанов или формирования моно- и бикуспидальногонеоклапана из интимы сосуда. Авторы подчеркивают, что такие операции целесообразны только после устранения илеокавального стеноза. Операции транспозиции бедренной вены под защиту клапанов глубокой бедренной и реже в большую подкожную вены, трансплантация аксиллярной вены в бедренную или подколенную позицию так же возможны. Однако из-за ряда технических ограничений эти операции возможны лишь у половины нуждающихся пациентов. Авторы призывают к активной тактике лечения ПТБ и декларируют соотношение операций проведенных в Университете Ferrara за период с 2000-2012г: эндоваскулярные вмешательства - 198, открытые операции 327!

Следующие три доклада посвящены эндоваскулярным термическим способам устранения патологического рефлюкса по поверхностным венам.

Соколов А.Л. и Луценко М.М. (г. Москва) рассказали о неоспоримых достоинствах эндоваскулярнойтермооблитерации поверхностных вен при ПТБ, зарекомендовавшие себя как эффективные, безопасные и малотравматичные методы. Через 1 год авторы отметили 95% закрытие целевых вен. Эпителизация трофических язв у 7 из 8 пациентов наступила на сроке 12 недель. Выявлено улучшении качества жизни в соответствии со шкалами VCSS и Виллальта.

В докладах команды Санкт-Петербургской группы авторов во главе с Е.В. Шайдаковым представлены результаты двух ретроспективных когортных исследований на базах трех специализированных сосудистых клиник города. В качестве оценки результатов впервые во флебологии применена комбинированная конечная точка, которая одновременно позволяет оценить анатомический результат эндоваскулярного вмешательства и твердые клинические конечные точки, такие как боль, обширность экхимозов, наличие парестезий. В докладе А.Г. Григоряна (Санкт-Петербург) сопоставлены результаты флебэктомии и РЧО у пациентов с большим диаметром целевой вены (более 14 мм). В группе, где применен метод РЧО, хороший результат наблюдался у 95%, в группе флебэктомии — всего в 35%. Эти данные, по мнению авторов, могут способствовать более широкому применению методики в отношении вен большого диаметра.

В докладе Е.А. Илюхина (Санкт-Петербург) определены оптимальные режимы ЭВЛО на основании клинических данных и анатомического результата, которые позволяют получать лучший результат (боль менее 3 по цифровой рейтинговой шкале, площадь экхимоза менее 20 см2, отсутствие реканализации). 2 главных критерия успешности: 1 стратифицикация пациентов по диаметру вен: для лазеров с длиной волны 970 нм до 8 мм, для лазеров с длиной волны 1470 и 1560 нм - 10 мм; 2 расчет линейной плотности энергии в пределах 60-90 Дж/см.

Следует отметить, что два последних исследования проведены по четким международным стандартам, и на сегодняшний день рассматривается возможность опубликования этих работ в ведущих зарубежных специализированных журналах.

4 сессия

Заключительная четвертая сессия, посвященная хирургическому лечению хронических заболеваний вен, открылась как всегда злободневным докладом Клецкина А.Э., профессора Нижегородской ГМА. Достаточно привести несколько выдержек доклада: аппаратов c высокими технологиями много, специалистов — мало; операции на глубоких венах, такие как тромбэктомии из магистральных вен и реконструкции клапанного аппарата, должны быть уделом только специализированных отделений; операции Линтона и Фельдера ушли в прошлое. Интересен и анализ осложнений типичных флебэктомии и кроссэктомии (прошивание бедренной артерии, пересечение бедренных вены и артерии, соскальзывание лигатуры с культи БПВ с развитием массивного кровотечения, раздавливание бедренного нерва, повреждение малоберцового нерва) и путей их профилактики.

Два доклада посвящены такой серьезной и мало изученной проблеме как варикозное расширение вен малого таза у женщин. Проф. Игнатьев И.М. (г. Казань) В случае идиопатической несостоятельности ЯВ и наличия клиники СТПВ, не купируемой консервативно, показано выполнение их эндоваскулярной облитерации или хирургической резекции. Показанием к выполнению шунтирующих и реконструктивных операций на венах таза является гемодинамически значимый стеноз ЛПВ и наличие выраженного СТПВ.

Словно перекликается с коллегами из Казани M. Perrin (г. Лион, Франция), который утверждает, что препараты могут иногда достигать временного улучшения у части пациентов с синдромом тазовых дисфункций. Данные по результатам склерозирующей терапии при таком синдроме еще не окончательны. И в настоящее время единственно оправданным может быть эндовенознаяэмболизация (рекомендации 1C).

Завершил конференцию гала-ужин в зимнем ресторане одной из красивейших гостиниц Санкт-Петербурга — «Астории». Прекрасную теплую рождественскую атмосферу, царившую весь вечер в замнем саду поддерживала классическая музыка в исполнении одного из самых знаменитых квартетов мира.

Материалы конференции опубликованы здесь.