А пока расскажем о состоявшемся мероприятии, название которого мы попытались перевести на русский, но лучше будем называть его аббревиатурой HOW3. HOW3 стал возможен благодаря гранту Европейского совета по аккредитации для непрерывного медицинского образования (EACCME), поддержке спонсоров фирм-изготовителей современного оборудования и медикаментов, а также вступительным взносам участников.

Состав организаторов и был поистине «звездным», их имена много могут сказать профессионалам, читающим современную литературу по флебологии. Bo Eklof из Швеции – научный гуру и «душа» Европейского венозного форума, отметивший 5 ноября свое 77-летие, Peter Neglén и Andrew Nicolaides, обосновавшиеся на Кипре, организовавшие там клинику мирового уровня – гостеприимные хозяева и основные организаторы мероприятия. Эта троица по праву считается «отцами-основателями» Европейского венозного форума.

HOW3 не стал бы таким событием, если бы не участие

• Oscar Maleti и Marzia Lugli из Италии (прекрасной пары выдающихся ученых и хирургов, выполняющих сложнейшие реконструктивные операции на клапанах глубоких вен),
• Anthony Gasparis, Nicos Labropoulos и Haraldur Bjarnason – «могучей кучке» специалистов по интервенционному лечению острых тромбозов и посттромботической болезни из США,
• Michel Perrin из Франции - флеболога широкого профиля, одного из основоположников реконструктивной хирургии вен, прочитавшего на HOW3 несколько докладов,
• Hugo Partsch из Германии - классика компрессионной терапии.

По существу, удалось собрать всех выдающихся флебологов Европы:

• Jan Christenson (Швейцария), и
• Tilo Kölbel (Германия, специалист по интервенционной флебологии),
• Andrew Bradbury из Великобритании (достигший высот мастерства в склерооблитерации),
• Athanasios Giannoukas (Греция),
• Evi Kalodiki (из Великобритании), известная своими работами по фармакологии и консервативным методам лечения,
• Niels Baekgaard из Дании (один из пионеров стентирования подвздошных вен),
• Lars Lönn из Дании (увлекающийся помимо интервенционной флебологии оперным пением, что все участники могли оценить по-достоинству на гала-ужине),
• Dragan Milic (Сербия),
• Marianne de Maeseneer и Cees Wittens (Голландия),
• Lars Rasmussen из Дании (известный благодаря своим сравнительным клиническим исследованиям различных методов абляции варикозных вен).

Нашу страну, уже в который раз, достойно представлял Евгений Шайдаков (Санкт-Петербург), активный практикующий хирург практически во всех областях современной флебологии, организовавший, и уже который год возглавляющий Ассоциацию флебологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерельного округа России.

Благодаря усилиям организаторов и спонсоров обучение ультразвуковой диагностике и обсуждение тактики лечения проходило на тематически подобранных пациентах, а основные этапы лечебных манипуляций каждый мог проделать сам на специально созданных тренаж?рах и виртуальных симуляторах.

Участникам HOW3 представилась уникальная возможность подержать в руках практически все новинки современных медицинских технологий во флебологии, таких как внутрисосудистые аппараты УЗИ фирмы Volcano, систему реолитического тромболизиса Angiojet, венозные стенты и кава-фильтры Cook Medical, аппарат для абляции паром фирмы Veniti (представленный изобретателем этой новейшей технологии Rene Milleret) и многое другое. Одной из сенсаций стало объединение американского производителя компрессионных изделий CircAid Medical с крупнейшей европейской производителем и розничной сетью компрессионного трикотажа medi, представивших инновационное компрессионное изделие. В бандаже нового типа решены проблемы подбора размера, класса компрессии и сложности надевания, хотя его эффективность еще требует более длительного изучения.

Первый день конференции был озаглавлен «Варикозная болезнь – основные принципы» и наполнен докладами и дискуссиями, посвященными этиопатогенезу, классификациям, диагностическим методам, прогнозированию исходов, различным подходам к лечению, неоднозначности в методах оценки результатов лечения, лечению рецидивов. Следует отметить, что на медикаментозную и компрессионную терапию пришлось по одному короткому докладу, а остальные десять докладов и наиболее горячие дискуссии разгорелись вокруг различных радикальных методов лечения варикозной болезни.

В то время как в России большинство флебологов во главу угла ставят изменение образа жизни, постоянное использование компрессионных бандажей с обязательным назначением флеботоников при любом клиническом классе заболевания, мировой тренд склоняется в сторону активного патофизиологически обусловленного лечения, в первую очередь – устранения вертикального вено-венозного рефлюкса.

При этом все и вся ставится под сомнение и дискуссия возможна по любому поводу – маститые флебологи, не шутя, обсуждают вопрос, всегда ли следует удалять большую подкожную вену при наличии несостоятельности остиального клапана при лечении «косметического» варикоза второго клинического класса (все же склоняясь в сторону преимущества в таких случаях эндовенозной термоабляции) и когда следует устранять перфорантные вены (по мнению большинства, только по узким показаниям при сочетании характерной ультразвуковой и клинической картины).

Нам удивительно это слышать: не только первый, но и второй клинический класс СЕАР большинство флебологов считают «косметическим». Наиболее часто повторяемым афоризмом в докладах и дискуссии стал слоган компании Apple: “Think different”, что можно перевести – «взгляни по-новому».

Что нам дает такой «новый взгляд»? - Многое. Давайте по-новому взглянем на типичную пациентку (пациента) с варикозной болезнью. Асимптомный пациент с классом заболевания вен ниже третьего – это пациент либо не требующий лечения, либо требующий превентивного или косметического минимально-инвазивного вмешательства, при этом не затрагивающего интактные вены (вены без вено-венозного рефлюкса). То есть «классическая» флебэктомия с «широким» иссечением приустьевых притоков (не говоря об архаичном «длинном» стриппинге до лодыжки с перевязкой компенсаторных перфорантов «re-entry») нежелательна для такого пациента, так как потенциальный вред от лечения превышает ожидаемую пользу. Способы достижения результата у этой большой группы пациентов, по мнению большинства докладчиков, - это методы эндовенозной термоабляции (лазерной с использованием волокон с распределяющими энергию наконечниками, радиочастотной, паровой абляции), минифлебэктомия, эхо-контролируемая пенная склерооблитерация, микросклеротерапия. Разумеется, никто из авторитетов мирововй флебологии не станет вместо современного лечения заковывать такого пациента в компрессионный трикотаж и назначать флеботропные медикаменты - “Think different”!

Если пациент предъявляет жалобы, оценка симптомов флебологом должна быть крайне внимательной и критической – во многих случаях варикозная болезнь является маской для подспудно протекающего заболевания опорно-двигательного аппарата и других органов.

Не следует забывать о нередком сочетании у женщин варикозного расширения вен нижних конечностей с синдромом тазового венозного полнокровия – нужно деликатно расспрашивать пациенток, выявляя признаки этого заболевания и при характерной клинической картине направлять на дообследование в специализированные флебологические центры. То же относится и к настороженности по отношению к посттромбоническому синдрому и синдромам компрессии подвздошной вены артерией (синдром Мейо-Тернера), при которых изолированное лечение вторичного варикозного расширения подкожных вен дает неудовлетворительные результаты.

Известно, что ультразвуковой сканер давно стал обязательным инструментом в руках европейского флеболога.Дуплексное сканирование является неотъемлемой частью осмотра пациента на всех этапах лечения от первого обращения, через интраоперационное УЗИ, и далее на последующих регулярных диагностических осмотрах, порой сопровождающихся эхо-контролируемой склерооблитерацией.

Завершился первый день демонстрацией УЗДС на пациенте с патологией глубоких вен в исполнении Nicos Labropoulos. Современные рекомендации предписывают оценивать продолжительность рефлюкса, при этом не обращая внимание на его амплитуду (скорость кровотока) и диаметр сосуда. Вследствие такого подхода бывает сложно трактовать пациентов с так называемым низкоамплитудным рефлюксом. Новая тенденция, озвученная Nicos Labropoulos – призыв оценивать объемный кровоток по венам – вероятно, позволит в дальнейшем выработать новые рекомендации по оценке состоятельности венозных клапанов и, возможно, венозной обструкции.

Нужно сказать, что погода в это время года на Кипре божественна. Любой перерыв в заседаниях хотелось использовать для купания в теплом море и это вполне удавалось, так как отель, аккредитованный организаторами, располагал прекрасным пляжем.

В последующие дни после короткой теоретической части из нескольких докладов по отдельным специальным разделам – начинались практические занятия. В одном из таких специальных разделов, посвященном лечению хронической венозной недостаточности С3-С6, вызвало оживленную дискуссию и интерес доклад Евгения Шайдакова о собственом опыте экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен спиралями А.Н.Веденского. Впервые за многие годы прозвучал объективный доклад о возможностях этого метода в наружной коррекции клапанов глубоких вен. Автор не только глубоко проанализировал многолетний опыт применения лавсановой спирали, сопоставив его с таким же опытом интравазальной вальвулопластики.Впервые прозвучали данные об морфологических особенностях клапанных створок и клапанных валиков вен, данные по физиологии клапанов. На основании этих исследований разработана и применяется в клинической практике новая форма спиралей, повторяющая физиологическую форму нормального венозного клапана.В докладе научно обоснованы показания к различным видам коррекции клапанов. Экстравазальная коррекция спиралями может успешно применяться в том числе и после реконструктивного интравенозного вмешательства на створках клапана для улучшения отдаленных результатов лечения. Об этих операциях, в том числе о методах формирования неоклапана, прозвучал прекрасно иллюстрированный обзорный доклад хирургов Oscar Maleti и Marzia Lugli из Италии.

Несколько докладов о профилактике и лечении глубоких и поверхностных тромбозов базировались на результатах новейших мультицентровых рандомизированных клинических исследований и освещали разработанные последние руководства (гайдлайны).В том числе и гайдлайны по лечению поверхностных тромбозов.Именно тромбозов, а не тромбофлебитов, согласно новой консенсусной классификации, принятой в этом году.Особое внимание было уделено «новым оральным антикоагулянтам».Благодаря своим преимуществам, эта перспективная группа препаратов уже вошла в широкую клиническую практику за рубежом, несмотря на сюрпризы выявленные при клинических исследованиях «первенца», прямого ингибитора тромбина Дабигатрана (повышает риски сердечно сосудистых событий), единственного применяемого сегодня в России. «Младшие братья» Дабигатрана, ингибиторы Ха фактора (Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан) по имеющимся данным, не уступают низкомолекулярным гепаринам, что позволяет использовать эти препараты не только для профилактики, но и для лечения венозных тромбозов, однако пока эти лекарства недоступны в России.

Постепенно меняется парадигма компрессионной терапии.Такие авторитеты в этой области как Hugo Partsch и Michel Perrin вынуждены признать, что доказательная база рекомендаций по применению того или иного класса трикотажа слаба. Да и качество имеющихся исследований не удовлетворяет современным тенденциям: стандарту компрессии RAL уже 100 лет, периодически появляются исследования, ставящие под сомнение идею проградиентной компрессии, да и такая характеристика, как эластичность (растяжимость) бандажа никак не оценивается этим стандартом, хотя, по всей видимости, играет первостепенную роль в эффективности компрессии.

Демонстрации клинических случаев сопровождалась демонстрацией ультрасовременной диагностической аппаратуры – каждый новый больной – новый аппарат. Не смотря на поразительную четкость изображения, современная техника не всегда шла во благо делу – футуристические панели управления затрудняли работу, а масса сложных настроек порой ставила в тупик даже приставленного к аппарату инженера.

Благодаря тщательному планированию и четкому распределению групп по секциям, организаторам удалось избежать накладок.Но для обучающихся - это был настоящий марафон.По двадцать минут давалось на освоение каждой методики. После четырех стендов – 30 минут кофе-брейк – и еще четыре стенда на освоение. Даже при неплохом знании языка от такого внезапного погружения в англоязычную среду захватывало дух и ночами снились новые английские слова и впервые увиденные приборы. Утро флебологов начиналось с купания в море или пробежки вдоль берега, а к 8 утра колокольчик председателя уже созывал всех на работу.

Достойным завершением HOW3 стал гала-ужин, с танцем сиртаки в исполнении местных артистов, которые увлекли в гигантский хоровод всех участников. Маститые гуру флебологии не стесняясь танцевали, шутили. Душа компании, нестареющий Bo Eklof проявил талант артиста эстрады, конферансье и танцора, а датчанин Lars Lönn спел хорошо поставленным баритоном итальянскую арию, поздравив таким образом Marzia Lugli с днем рождения.