Радиочастотная облитерация и стриппинг: сравнительное многоцентровое проспективное нерандомизированное исследование

Д.м.н., проф. Е.В. ШАЙДАКОВ¹, хирург А.Г. ГРИГОРЯН*^1,2, ГЛ. ВРАЧ Е.А. ИЛЮХИН², хирург А.В. ПЕТУХОВ³, хирург, н.с. В.Л. БУЛАТОВ^1,4

1. ФГБУ «НИИ экспериментальной медицины» СЗО РАМН;
2. клиника «Медальп»;
3. клиника флебологии и медицинской косметологии «Артмедия»;
4. Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Санкт-Петербург

The comparison of radiofrequency ablation and stripping: a comparative multicenter prospective non-randomized study

E.V. SHAIDAKOV¹, A.G. GRIGORIAN^1,2, E.A. ILYUKHIN², A.V. PETUKHOV³, V.L. BULATOV^1,4

1. Institute of Experimental Medicine, Russian Academy of Medical Sciences;
2. Clinic «Medalp»;
3. «Artmedia» Clinic of Phlebology;
4. St.-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Russian Academy of Medical Sciences, St.-Petersburg

Цель. Сравнить клинические и анатомические результаты радиочастотной облитерации (РЧО) и стриппинга в лечении варикозной болезни при сроке наблюдения 1 год. Материал и методы. Дизайн: многоцентровое сравнительное проспективное нерандомизированное исследование. Проведено лечение 218 пациентов с варикозной болезнью с несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ). Критерии включения: возраст 18—62 года, диаметр БПВ <2 см, классы С2—С3. РЧО выполнена у 108 больных, стриппинг — у 110. Основной критерий оценки: уровень боли в бедре в 1-е сутки после операции по цифровой рейтинговой шкале. Дополнительные критерии оценки: качество жизни по веноспецифичному опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 мес и 1 год после операции; частота устранения вертикального рефлюкса или неблагоприятного технического результата через 1 год. Результаты. Медиана уровня боли в 1-е сутки после РЧО и флебэктомии составила 1,2 и 3,85 балла соответственно (p<0,05). Аблация, облитерация или реканали- зация в группе РЧО наступила у 74 (68,5%), 25 (23,2%) и 9 (8,3%) пациентов соответственно. После стриппинга у 5 (4,6%) были выявлены неудаленные сегменты БПВ. Относительный риск неблагоприятного технического исхода (реканализация БПВ или выявление ее резидуальных фрагментов) РЧО и флебэктомии через 1 год составил 0,97 (95% ДИ 0,93—1,05). Различия показателей качества жизни между группами до операции статистически незначимы (p=0,18), через 1 мес качество жизни после РЧО выше, чем после стриппинга (p<0,0001), через 1 год различия незначимы (p=0,71). Различия между группами по шкале VCSS до операции статистически незначимы (p=0,1), через 1 мес показатель тяжести заболевания после РЧО меньше, чем после стриппинга (p<0,0001), через 1 год различия незначимы (p=0,1). Выводы. 1. Болевой синдром после РЧО существенно менее выражен, чем после стриппинга. 2. Показатели качества жизни и тяжести заболевания после РЧО через 1 мес существенно превышают таковые после стриппинга, однако через 1 год эти показатели сопоставимы. 3. Частота фиброзной трансформации и облитерации целевой вены после РЧО 92%. Эффективность РЧО и флебэктомии сопоставима. Относительный риск развития неблагоприятного технического исхода составил 0,97 (95% ДИ 0,9—1,05).

Ключевые слова: стриппинг, эндовазальная, радиочастотная, термооблитерация.

Aim of the study. To compare clinical and anatomical consequences of radiofrequency ablation (RFA) and stripping applied for the treatment of primary varicosis during 1 year follow-up. Material and methods. The present study was designed as a comparative multicenter prospective non-randomized trial. It included 218 patients with primary varicosis and incompetence of great saphenous vein (GSV). Inclusion criteria: 1) age 18—62 years, 2) GSV diameter <2 cm, 3) CEAP C2—C4 class primary varicosis. RFO and stripping were performed in 108 and 110 patients respectively. The primary endpoint was the intensity of hip pain during the first postoperative day (estimated based on the digital rating scale) The secondary end points: (1) quality of life (estimated with the use of the venospecific CIVIQ 2 questionnaire) and the severity of the disease (estimated by the VCSS scale within 1 month and 1 year after surgery), 2) the frequency of elimination of vertical reflux and the unfavourable technical result within 1 year after the treatment. Results. Median postoperative pain score on day 1 after RFO and phlebectomy was 1.2 and 3.85 respectively (p<0.05). Ablation, obliteration or recanalization in the group treated by RFO were documented in 74 (68.5%), 25 (23.2%), and 9 (8.3%) of the patients respectively. Five (4.6%) patients retained unremoved segments of GSV after stripping. The relative risk of the unfavourable technical outcome of RFO and phlebectomy (GSV recanalization or residual fragments of GSV) one year after the operation was 0.97 (95% CI; 0.9—1.05). The difference between the quality of life indices in the patients of both groups prior to surgery were not significant (p=0.18). The quality of life one month after RFO was higher than after stripping (p<0.0001), but the difference became insignificant (p=0.71) within the next year. The intergroup difference of VCSS estimates was insignificant prior to surgery (p=0.1). The severity of the disease was lower within 1 month after RFO than after stripping (p<0.001), but the difference was insignificant one year after the treatment (p=0.1). Conclusion. 1) Pain syndrome was much less pronounced after RFO than after s tripping. 2) The indices of quality of life and severity of the disease 1 month after RFO were significantly higher than after stripping but became comparable within the next year. 3) The frequency of fibrous transformation and obliteration of the affected vein after RFO was estimated at 92%. On the whole, the effectiveness of RFO and phlebectomy were comparable. The relative risk of development of unfavourable technical outcomes was OR =0.97 (95% CI; 0.9—1.05).

Key words: stripping, endovenous, radiofrequency ablation.

С конца XX века в хирургическом лечении варикозной болезни стали широко применяться эндоваскулярные вмешательства. Одним из основных методов ликвидации патологического рефлюкса по несостоятельной вене является радиочастотная облитерация (РЧО) [1]. Первая модификация этой технологии являлась развитием биполярной коагуляции, при которой облитерацию вены проводили с помощью катетера первой генерации ClosurePLUS. В 2007 г. выпуск таких катетеров был прекращен в связи с разработкой катетеров новой генерации — ClosureFAST. Данные катетеры имеют принципиально другое устройство, воздействие на стенку вены осуществляется с помощью электроизолированного нагревательного элемента длиной 7 см [2—4]. Данные по эффективности и безопасности РЧО с катетером ClosurePLUS нельзя экстраполировать на новый вариант методики. Наиболее высоким уровнем доказательности при сравнении эффективности методов лечения обладают проспективные рандомизированные и нерандомизированные исследования [5]. На сегодняшний день опубликованы результаты только одного проспективного исследования по сравнению РЧО новым катетером и стриппинга [6].

Цель исследования — сравнить клинические и анатомические результаты РЧО и стриппинга в лечении варикозной болезни при сроке наблюдения 1 год.

Материал и методы

Материалы исследования представлены в соответствии с рекомендациями по описанию результатов нерандомизированных исследований TREND [7]. Дизайн: многоцентровое сравнительное проспективное нерандомизированное исследование проведено в одной государственной и двух частных клиниках Санкт-Петербурга (Россия). Для проведения исследования получено одобрение этического комитета НИИ экспериментальной медицины Северо-Западного отделения РАМН. Вмешательства проводили хирурги, имеющие значительный опыт эндоваскулярных вмешательств и стриппинга. В период с августа 2009 г. по август 2010 г. проведено лечение 218 неотобранных пациентов старше 18 лет с варикозной болезнью с подтвержденной несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ) классов С2, С3 по классификации CEAP на одной из конечностей. Обеспечена стратификация пациентов по тяжести заболевания за счет критерия включения по CEAP. Ультразвуковым признаком несостоятельности принята продолжительность рефлюкса по БПВ в положении пациента стоя при дистальной компрессионной пробе более 0,5 с. У 108 больных выполнена РЧО, у 110 — стволовая флебэктомия. Критерии исключения: текущий злокачественный процесс, перенесенный тромбофлебит или любые вмешательства на БПВ в прошлом, перенесенный тромбоз глубоких вен, прием антикоагулянтов, доказанная тромбофилия, минифлебэктомия на бедре, удвоение БПВ, наличие приустьевого аневризматического расширения БПВ больше 2 см в диаметре, экстрафасциальное расположение БПВ на бедре, наличие несостоятельности малой подкожной вены (МПВ) в совокупности с несостоятельностью БПВ на одной нижней конечности, хроническая артериальная патология нижних конечностей, проживание пациента в другом городе (для снижения вероятности выбывания из исследования). Лечение: РЧО выполняли через пункционный доступ или венесекцию в наиболее дистальном отрезке несостоятельного сегмента БПВ. Вмешательство проводили под тумесцентной анестезией из расчета 10 мл на 1 см вены (в сред- нем 300—400 мл S. Lidocaini 0,05%, разведенного S. NaCl 0,9%). Анестезию проводили при постоянном ультразвуковом контроле. Конец катетера позиционировали в 2 см от сафенофеморального соустья (СФС), дистальнее v. epigastrica superficialis. РЧО проводили в соответствии с рекомендациями производителя в автоматическом режиме с постоянной температурой 120°С на протяжении 20-секундного цикла. В приустьевом отделе БПВ выполняли два цикла воздействия, затем, в дистальном направлении, выполняли по одному циклу на каждые 7 см вены.

Кроссэктомию выполняли из пахового доступа, стволовую флебэктомию проводили инвагинационным способом зондом Oesch до верхней трети голени под внутривенной или регионарной (спинальной) анестезией.

Оба варианта вмешательства у всех пациентов дополняли удалением варикозно-измененных притоков с помощью методики минифлебэктомии крючками Oesch, в некоторых случаях проколы ушивали мононитью полипропилена 5/0.

После операции на конечность накладывали бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции БПВ и надевали компрессионный трикотаж 2-го класса. Пациентов активизировали непосредственно после операции. Рутинно антибиотики или антикоагулянты не назначали. В послеоперационном периоде назначали парацетамол 0,5 г до 4 раз в сутки или ибупрофен 0,4 г до 3 раз в сутки с рекомендацией приема только при появлении болей. Круглосуточную компрессию осуществляли в течение 24 ч после операции, ношение компрессионного трикотажа рекомендовали в дневное время на период 2 нед.

Режим наблюдения, оценка результатов. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием выполняли в сроки 48 ч, 1 и 3 мес, 1 год после операции. Дополнительно определяли выраженность болевого синдрома в течение 7 сут по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Пациенты ежедневно самостоятельно оценивали уровень боли, заполняли выданную форму, которую сдавали лечащему врачу на втором контрольном осмотре. Анкетирование по CIVIQ2 и VCSS проводили до лечения и на сроке 1 год после вмешательства.

В контрольные сроки осмотрены все пациенты. При реканализации, выявленной на промежуточных осмотрах, дополнительных вмешательств не проводили. Для регистрации результатов лечения на основании существующих международных рекомендаций [8, 9] была разработана специальная анкета. Анкета состояла из трех частей: паспортная часть и исходные данные, характеристика вмешательства, результаты. Первая часть включала следующие сведения: паспортные данные, вид эндовазальной аблации, пол, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), возраст больного, причина обращения за помощью и/или ведущий клинический симптом, локализация вертикального рефлюкса (БПВ, МПВ), диагноз по CEAP, исходные показатели шкалы тяжести заболевания вен VCSS и качества жизни по CIVIQ2. Вторая часть содержала детальное описание вмешательства: протяженность несостоятельного ствола и зоны воздействия, локализация и причина выбора места пункции, диаметр БПВ в пределах 2 см от СФС, расстояние от конца катетера до СФС, расположение конца катетера по отношению к устью передней добавочной подкожной вены и поверхностной надчревной вены, количество, концентрация и метод введения анестетика, вид дополнительного вмешательства на притоках БПВ, а также ключевые технические параметры вмешательства и режим послеоперационной компрессии. Третья часть включала раздел для регистрации осложнений с разделением их по характеру (нарушения чувствительности, кровоизлияния, флебит, тромбоз глубоких вен и т.п.) и тяжести, а также раздел для регистрации технического (анатомического) и клинического результата вмешательства при каждом контрольном осмотре пациента. При регистрации технического (анатомического) результата были выделены следующие параметры: достигнута окклюзия/аблация, протяженность и локализация сегмента с отсутствием облитерации или наличием реканализации, наличие и продолжительность рефлюкса в «открытом» сегменте, рефлюкс в приустьевых притоках. При регистрации клинического результата заново определяли значения по CEAP, VCSS, CIVIQ2.

Статистический анализ. Для расчета использовали статистический пакет Statistica 6, StatSoft, Inc. При анализе использовали методы непараметрической статистики: критерий Манна—Уитни для независимых и Вилкоксона для зависимых переменных. Расчет объема выборки исследования, необходимого для достижения требуемой мощности, выполнен по основному критерию оценки (первичной конечной точке). Для предварительной оценки клинического различия проведено пилотное исследование. Основной критерий оценки: интенсивность боли в бедренном сегменте в 1-е сутки после операции по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Шкала градуирована от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Боль оценивали на бедре (зона проведения эндоваскулярного вмешательства), чтобы нивелировать влияние на оценку боли выполненной минифлебэктомии. Анализ результатов провели с помощью U-критерия Манна—Уитни. При анализе выраженности болевого синдрома в течение 7 сут по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале применяли посуточное сравнение уровня боли между группами с помощью U-критерия Манна—Уитни. Дополнительные критерии оценки:

1. частота аблации (фиброзной трансформации), облитерации, реканализации при РЧО и частота обнаружения резидуального сегмента БПВ через 1 год на уровне середины бедра по результатам ультразвукового исследования. Под аблацией (фиброзной трансформацией) подразумевали отсутствие вены при ультразвуковом исследовании, под облитерацией — сохранение вены при отсутствии кровотока, под реканализацией – определяемый кровоток при компрессионных пробах. Реканализацию БПВ или выявление ее резидуальных фрагментов расценивали как неблагоприятный тех- нический исход. Анализ результатов в виде таблицы сопряженности выполнен с помощью критерия χ². Отдельно рассчитали относительный риск наступления неблагоприятного технического исхода между группами;
2. динамика качества жизни по опроснику CIVIQ2 через 1 мес и 1 год после операции;
3. динамика степени тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 мес и 1 год после операции.

Сравнительную оценку изменений показателей качества жизни и тяжести заболевания между группами в течение срока наблюдения проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Изменения клинических показателей определены как разность (дельта) значений исходных и через год после вмешательства.

Результаты

Расчет объема выборки. В пилотном исследовании в соответствии с основным критерием оценки провели оценку уровня боли в бедренном сегменте в 1-е сутки после операции у 10 пациентов после РЧО и 10 — после флеб эктомии. Для достижения 90% мощности исследования при уровне ошибки первого рода в 5% требуемый объем выборки составил 83 пациента.

Характеристика групп пациентов. На 218 конечностях проведено 108 РЧО и 110 флебэктомий. Группы пациентов не имели значимых различий по полу, возрасту, ИМТ, исходным показателям качества жизни по опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по опроснику VCSS (табл. 1).

Основной критерий оценки (боль после вмешательства). Медиана уровня боли в бедре в 1-е сутки после РЧО оказалась равной 1,5, после стриппинга — 4,0, различия статистически значимы (p=0,0002). Диаграмма размаха значений уровня боли представлена на рис. 1.

Динамика болевого синдрома в течение 7 сут после вмешательства представлена на рис. 2.

Технический (анатомический) результат вмешательства. Частота аблации (фиброзной трансформации), облитерации, реканализации при РЧО и частота обнаружения резидуального сегмента БПВ через 1 год на уровне середины бедра по результатам ультразвукового исследования представлена в табл. 2. Статистически значимого различия между частотой неблагоприятного технического исхода (реканализация или наличие неудаленного сегмента БПВ) не обнаружено (p=0,25).

Относительный риск (ОР) развития неблагоприятного технического исхода составил 0,97 (95% ДИ 0,9—1,05).

Динамика показателей качества жизни. Медиана показателя качества жизни по опрос нику CIVIQ2 в группе РЧО равнялась до операции 7,68, через 1 мес — 6,06, через 1 год — 5,38, в группе стриппинга — соответственно 7,96, 6,96, 5,38. Статистически значимых различий показателей качества жизни между группами до операции не было (p=0,18). Через 1 мес показатели качества жизни после РЧО меньше, чем после флебэктомии (p<0,0001), через 1 год различия незначимы (p=0,71).

Диаграммы размаха изменения показателей качества жизни после РЧО и стриппинга представлены на рис. 3.

Динамика тяжести заболевания. Медиана показателя тяжести заболевания по шкале VCSS в группе РЧО равнялась до операции 5,31, через 1 мес — 2,39, через 1 год — 1,41, в группе стриппинга — соответственно 5,63, 4,43, 1,64. Статистически значимых различий по тяжести заболевания между группами до операции не было (p=0,1). Через 1 мес показатели тяжести заболевания после РЧО были меньше, чем после стриппинга (p<0,0001), через 1 год различия отсутствовали (p=0,1).

Диаграммы размаха изменения тяжести заболевания после РЧО и стриппинга представлены на рис. 4.

Анализ осложнений. Не зарегистрировано осложнений, которые могли повлиять на сроки временной нетрудоспособности, реабилитации, потребовать госпитализации или дополнительных назначений. Малые осложнения представлены в табл. 3. Подкожные кровоизлияния и парестезии развивались значимо чаще после стриппинга.

Обсуждение

В ходе нашего исследования было обнаружено явное преимущество РЧО над стриппингом в отношении уровня боли в 1-е сутки после операции. Аналогичный результат оценки боли в послеоперационном периоде опубликован в рандомизированном контролируемом исследовании L. Rasmussen и соавт. [6]. Эффективность РЧО сопоставима с таковой стриппинга. При обработке данных в таблице сопряженностей, критерия χ² и расчета ОР развития неблагоприятного технического исхода статистически значимых различий ме жду группами нет (ОР=0,97; 95% ДИ 0,9—1,05).

Доля пациентов с облитерацией БПВ после РЧО составила 23,2% через год после вмешательства. Это вносит неопределенность в прогноз отдаленных результатов. Если предположить, что у всех пациентов с облитерацией вены в дальнейшем наступит ее реканализация, различие по частоте неблагоприятного технического исхода между группами РЧО и флебэктомии станет статистически значимым в пользу флебэктомии. Вместе с тем в проспективном исследовании по определению эффективности РЧО вероятность реканализации магистральной вены после ее полной облитерации оценена лишь как 3,7% через 24 мес и 4,1% через 36 мес [4]. Эти данные позволяют прогнозировать не меньшую эффективность РЧО в сравнении со стриппингом и на отдаленных сроках наблюдения.

Показатели качества жизни по опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по шкале VCSS через 1 мес после вмешательства были существенно лучше в группе пациентов, перенесших РЧО, однако через 1 год эти различия исчезли. Это свидетельствует о меньшей травматичности эндоваскулярной облитерации в сравнении со стриппингом, что отражается на раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем способ устранения несостоятельного субфасциального сегмента магистральной подкожной вены предположительно не должен влиять на показатели качества жизни и тяжести заболевания на сроке 1 год. Таким образом, отсутствие разницы по этим показателям в отдаленном периоде ожидаемо.

Выводы

1. Болевой синдром после РЧО существенно менее выражен в сравнении со стриппингом.
2. Показатели качества жизни и тяжести заболевания после РЧО через 1 мес после вмешательства существенно превышают таковые после стриппинга, однако через 1 год эти показатели сопоставимы.
3. Частота фиброзной трансформации и облитерации БПВ после РЧО составила 92%. Эффективность РЧО сопоставима со стриппингом. ОР риск развития неблагоприятного технического исхода составил 0,97 (95% ДИ 0,9—1,05).

Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, при сборе, анализе и интерпретаци и данных.

Участие авторов:

• Концепция и дизайн исследования — Е.Ш., А.Г.
• Сбор и обработка материала — А.Г., Е.И., В.Б., А.П.
• Статистический анализ — А.Г., Е.И.
• Написание текста — А.Г.
• Редактирование — Е.Ш., Е.И.

ЛИТЕРАТУРА

1. Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum. Ed. P. Gloviczki. Hodder Arnold Publishers 2009; 3.
2. Proebstle T.M., Vago B., Alm J., Göckeritz O., Lebard C., Pichot O. Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: first clinical experience. J Vasc Surg 2008; 47: 1: 151—156.
3. Creton D., Pichot O., Sessa C., Proebstle T.M., ClosureFast Europe Group. Radiofrequency-Powered Segmental Thermal Obliteration Carried out with the ClosureFast Procedure: Results at 1 Year. Ann Vasc Surg 2010; 24: 3: 360—366.
4. Proebstle T.M., Alm J., Göckeritz O., Wenzel C., Noppeney T., Lebard C., Pichot O., Sessa C., Creton D., European Closure Fast Clinical Study Group. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequencypowered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. J Vasc Surg 2011; 54: 1: 146—152.
5. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М: ГЭОТАР-Медиа 2006.
6. Rasmussen L.H., Lawaetz M., Bjoern L., Vennits B., Blemings A., Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98: 8: 1079—1087.
7. Jarlais D.C. Des, Lyles C., Crepaz N. Improving the reporting quality of nonrandomized evaluations of behavioral and public health interventions: the TREND statement. Am J Public Health 2004; 94: 3: 361—366.
8. Khilnani N.M., Grassi C.J., Kundu S., D’Agostino H.R., Khan A.A., McGraw J.K., Miller D.L., Millward S.F., Osnis R.B., Postoak D., Saiter C.K., Schwartzberg M.S., Swan T.L., Vedantham S., Wiechmann B.N., Crocetti L., Cardella J.F., Min R.J. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1: 14—31.
9. Kundu S., Lurie F., Millward S.F., Padberg F.Jr., Vedantham S., Elias S., Khilnani N.M., Marston W., Cardella J.F., Meissner M.H., Dalsing M.C., Clark T.W., Min R.J. Recommended reporting standards for endovenous ablation for the treatment of venous insufficiency: joint statement of the American Venous Forum and the Society of Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 2007; 18: 9: 1073—1080.