Закономерности морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на различных уровнях нижних конечностей в различные периоды жизни человека

© А.Б. САННИКОВ¹, Е.В. ШАЙДАКОВ², В.М. ЕМЕЛЬЯНЕНКО¹

1. ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2. ФГБНУ «Институт мозга человека им. Н.И. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Изучение на примере большой подкожной вены (БПВ) общих закономерностей и качественных отличий морфологической перестройки ее стенки на различных уровнях ее расположения на нижних конечностях в норме и различные периоды жизни человека.

Материал и методы. Структура стенки БПВ у 30 трупов людей, умерших от различных причин, в трех возрастных группах (5 - 10, 20 - 30 и 60 - 80 лет) исследована методом световой микроскопии. Иссекались участки БПВ в различных сегментах конечности (верхняя треть бедра, средняя треть голени и область медиальной лодыжки).

Результаты. В раннем возрастном периоде (5 - 10 лет) стенка БПВ представлена монослоем нежных эластических соединительнотканных волокон с хорошо выраженным эндотелиальным слоем клеток и признаками генеза циркулярных гладкомышечных волокон, равномерно распределенных во всех слоях. Изменения структуры коллагеновых волокон не получено.

Стромальные элементы стенки вены представляют собой единую трехмерную сеть с преимущественным расположением эластических волокон в продольном направлении. Изменения в стенке БПВ во второй группе (20 - 30 лет) соответствовали морфологической картине нагрузочной гладкомышечной концентрической гипертрофии и реактивной соединительнотканной концентрической гиперплазии. Типичным проявлением возрастных инволюционных процессов, происходящих на различных уровнях нижних конечностей в стенке БПВ в третьей группе (60 - 80 лет) была возрастная редукционная гладкомышечная гипотрофия и общая фиброзная инволюция с появлением трабекулярных утолщений в субэндотелиальном слое интимы и активной коллагеновой пролиферацией всех слоев.

Заключение. В результате исследований удалось уточнить формальный генез происходящей морфологической перестройки стенки БПВ на протяжении жизни человека с учетом различных уровней конечности, что позволит более детально изучать характер морфологических изменений в стенке БПВ при ее эктазии и варикозной трансформации.

Ключевые слова: большая подкожная вена (БПВ), венозная стенка, оболочки стенки вен, возрастные структурные изменения, уровни конечности, генез морфологической перестройки, норма, хронические заболевания вен, варикозное расширение вен.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

• Санников А.Б. - https://orcid.org/0000-0003-1792-2434
• Шайдаков Е.В. - https://orcid.org/0000-0002-7260-4968
• Емельяненко В.М. - https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Автор, ответственный за переписку: Санников А.Б. - e-mail: aliplast@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Санников А.Б., Шайдаков Е.В., Емельяненко В.М. Закономерности морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на различных уровнях нижних конечностей в различные периоды жизни человека. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2020;4(4):28?45. https://doi.org/10.17116/operhirurg2020404128

Regularities of morphological rearrangement of the great saphenous vein wall at different levels of the lower extremities in different periods of a person's life

© A.B. SANNIKOV¹, E.V. SHAJDAKOV², V.M. EMEL'YANENKO¹

1. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2. Bekhterev Institute of human brain RAS, St. Petersburg, Russia

ABSTRACT

Objective. The aim of the study was to investigate the general regularities and qualitative differences of morphological reconstruction of the great saphenous vein (GSV) at different levels of the lower extremities in normal status and different periods of human life.

Material and methods. The structure of the GSV wall in 30 human died from various causes at three age groups (5 - 10, 20 - 30 and 60 - 80 years) was studied by light microscopy. Sections of the GSV were excised in various segments of the limb (upper third of the thigh, middle third of the lower leg, and medial ankle).

Results. In the early age period (5 - 10 years), active proliferation of the main elastic-contractile elements of the GSV wall was ob-Operative Surgery and Clinical Anatomy, 2020, vol. 4, no 4 29 Оригинальные статьи Original articles served in all three shells. The GSV wall was represented by monolayer soft elastic connective tissue fibers with a well-represented endothelial cell layer and signs of the Genesis of circular smooth muscle fibers, evenly distributed in all layers; no changes in the structure of collagen fibers were obtained. The stromal elements of the vein wall are a single three-dimensional network with a predominant arrangement of elastic fibers in the longitudinal direction. Analysis of changes in the second group (20 - 30 years) showed a high degree of activity of continuing proliferative and beginning hypertrophic processes in the GSV wall. Structural changes on the part of smooth muscle fibers of the wall corresponded to the morphological picture of loading smooth muscle concentric hypertrophy. Reconstruction of the connective tissue backbone of the GSV wall morphologically corresponded to reactive connective tissue concentric hyperplasia. A typical manifestation of age-related involution processes occurring at various levels of the lower limb in the GSV wall in the elderly group (60 - 80 years) was age-reducing smooth muscle hypotrophy and structural changes in the connective tissue elements of the GSV wall at all levels of the limb. These changes corresponded to the morphological picture of the general age-related fibrotic involution with the appearance of trabecular thickening in the sub-endothelial layer of intima and active collagen proliferation of all layers.

Conclusion. Based on the research results' analysis, it was possible to determine the formal genesis of the ongoing morphological reconstruction of the GSV wall over the course of a person's life, taking into account different levels of limb. The obtained data will be the basis for further research in order to show the dynamics of morphological changes from the norm through moderate ectasia of the vein to its pronounced varicose transformation. This material will be submitted for discussion in the near future as well.

Keywords: great saphenous vein (GSV), venous wall, sheath the walls of the veins, age-related structural changes on the limb levels, genesis of morphological reorganization, norm, chronic venous diseases, varicose veins.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

• Sannikov A.B. - https://orcid.org/0000-0003-1792-2434
• Shajdakov E.V. - https://orcid.org/0000-0002-7260-4968
• Emel'yanenko V.M. - https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Corresponding author: Sannikov A.B. - e-mail: aliplast@mail.ru

To CITE THIS ARTICLE:

Sannikov AB, Shajdakov EV, Emel'yanenko VM. Regularities of morphological rearrangement of the great saphenous vein wall at different levels of the lower extremities in different periods of a person's life. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy = Operativnaya khirurgiya i klinicheskaya anatomiya (Pirogovskii nauchnyi zhurnal). 2020;4(4):28-45. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/operhirurg2020404128

Введение

Хронические заболевания вен - в настоящее время наиболее распространенная в мире сосудистая патология [1]. Варикозная болезнь вен нижних конечностей в промышленно развитых странах встречается у 15% мужчин и 28% женщин [2]. По данным статистики, хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-38 млн россиян, причем почти у 15% из них - декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности с развитием трофических расстройств [3]. По мнению Г.Д. Константиновой и соавт. [4], в Москве и ее области не менее 800 тыс. человек нуждались в оперативном лечении по поводу варикозной болезни, а при проведении в среднем около 8 тыс. оперативных вмешательств в год для оздоровления населения только столицы потребуется более 100 лет.

В основе симптоматики хронической венозной недостаточности (ХВН) у данных пациентов лежат множественные функциональные нарушения, основой которых служат морфологические изменения стенки вен [5]. Среди большого количества флебологических исследований гемодинамическим аспектам развития хронической венозной недостаточности уделяется много внимания, но лишь в некоторых из них авторы в той или иной степени касаются темы изучения патоморфологических изменений [6]. С еще меньшим интересом относятся к данной проблеме гистологи, проявляя большую активность в изучении артериального русла и закономерностей развития атеросклероза, чем венозной системы и варикозного расширения вен нижних конечностей в частности [7-9]. В результате даже в фундаментальных многотомных руководствах по гистологии морфологическому строению венозной системы уделяется мало внимания [10, 11], и описание венозной системы ограничивается подразделением на сосуды со скудным и более развитым представительством в стенке гладких мышечных клеток и соединительнотканных волокон на примере нижней и верхней полой, а также бедренной вен [12, 13]. Ни в одной из этих фундаментальных монографий авторы не уделяют внимание изучению структуры непосредственно большой подкожной вены (БПВ), хотя именно она с многочисленными ее притоками подвержена варикозной трансформации.

На протяжении многих десятилетий считалось, что в основе развития ХВН лежит клапанная недостаточность глубоких вен, с распространением ретроградного кровотока из которых в поверхностные вены связывали развитие и прогрессирование варикозной болезни [14-17]. Своевременное устранение клапанной недостаточности в глубоких венах считалось залогом не только успешного лечения, но и предупреждения рецидива [18, 19]. Закономерно, что в исследованиях именно морфологической перестройке стенки глубоких вен уделялось повышенное внимание [20, 21]. По существующей в настоящее время концепции, в основе варикозного расширения поверхностных вен лежит сформировавшийся изолированный сегментарный или протяженный рефлюкс в результате развития первичной клапанной недостаточности подкожных венозных магистралей [1]. В связи с доминированием этой теории на протяжении последнего десятилетия существенным образом претерпела изменения и тактика лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, в основе которой лежит решение радикального выключения из кровотока патологически измененной магистрали любым из методов термической облитерации [1, 22-24]. По этой причине интерес к дальнейшему изучению патоморфологических основ развития варикозной трансформации подкожных вен получил новый импульс.

Морфологические изменения, лежащие в основе клапанной несостоятельности подкожных вен, были подробно описаны в исследованиях Ю.Л. Шевченко иЮ.М. Стойко [6]. Однако насколько эти морфологические изменения на протяжении времени развития варикозного синдрома происходят в самой вене, не описано. Остался без ответа вопрос о первичности морфологических изменений, происходящих изначально в стенке самой вены с последующим развитием ее эктазии или вторичности развития эктазии вслед за наступлением первичной клапанной недостаточности. В связи с поиском ответа на этот вопрос в последние 3 года появился ряд публикаций, на которых мы остановимся подробно во время обсуждения [25-27]. Данные исследования стали важным шагом на пути дальнейшего изучения особенностей морфологической перестройки подкожных вен в различные периоды жизни человека и при развитии варикозной их трансформации. Однако во всех этих работах был один существенный недостаток: гистологическое исследование сегментов БПВ проводилось исключительно в верхней трети бедра в непосредственной близости от сафенофеморального соустья. Кроме того, в выборку гистологических препаратов на общих условиях были включены как сегменты подкожных вен, так и фрагменты глубокой бедренной вены, что не позволило установить качественно отличимую картину частных изменений. Это могло быть связано и с тем, что исследования были проведены исключительно анатомами и гистологами без участия в них физиологов и флебологов, а следовательно, многие важные гемодинамические условия формирования ХВН не были учтены. Не вызывает сомнения, что на различных уровнях нижней конечности вены будут попадать под различный «гемодинамический удар» в зависимости от величин гидростатического, гидродинамического и трансмурального давления [28]. Исходя из этого, в зависимости от уровня конечности морфологические изменения в стенке вен на протяжении жизни человека в норме или в условиях длительно развивающейся варикозной болезни могут иметь качественные отличия.

Цель данных гистологических исследований - установление на примере БПВ не только общих закономерностей, но и качественных отличий морфологической перестройки ее стенки на различных уровнях нижних конечностей в норме и в различные периоды жизни человека.

Материал и методы

В соответствии с определенной основной целью и решения поставленных задач в качестве основного предмета исследования выбрана БПВ человека как наиболее часто подверженная варикозной деформации часть венозной системы нижних конечностей. Работа была выполнена на аутопсийном материале вен 38 людей, умерших в возрасте от 5 до 80 лет от различных причин и не имевших к моменту смерти патологических изменений в стенке вен. Материал получен в патологоанатомическом отделении Областной клинической больницы и Центре судебной экспертизы Курска. Данные исследования проведены в период до 2010 г., однако в силу сложившихся обстоятельств и работы одного из авторов на протяжении длительного времени за рубежом публикуются впервые.

С целью проведения гистологических исследований иссекали участки большой подкожной вены по 1 см в различных сегментах конечности (верхняя треть бедра в области сафенофеморального соустья, средняя треть голени, т.е. на уровне ее мышечной части, и область медиальной лодыжки). Полученные результаты сравнивали в 3 возрастных группах: 5-10, 20-30 и 60-80 лет, исходя из исследований, проведенных другими авторами [28]. Для анализа в каждой из групп было изъято по 25-30 фрагментов БПВ. Весь гистологический материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После стандартной проводки готовили парафиновые срезы. Поперечные и продольные срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, фукселином и пикрофуксином, по методу Маллори (PicroMalloryTrichrome), с импрегнацией серебром по методу «BioOpticaMilanos.p.a.» и гематоксилином-пикрофуксином по Ван-Гизону. Полученный гистологический материал изучали на микроскопе Levenhuk-Zoom с увеличением PL 4X/0.10, PL10X/0.25 и PL40X/0.65. Фотопротоколирование осуществляли с помощью видеокамеры TOUPCAM-UCMOS 14000 KPA с возможностью видео- и цифровой обработки фото в программе TaupView.

Результаты

Общие закономерности строения стенки БПВ. В наших исследованиях за исключением случаев артефакта стенки при получении среза все 3 оболочки БПВ всегда хорошо визуализировались. Гистологическими ориентирами для определения отдельных оболочек венозной стенки служили: для интимы - эндотелий и субэндотелиальный слой; для медии - первый и последний циркулярные слои гладкомышечных волокон; для адвентиции - внутренний слой продольных гладкомышечных волокон (на границе медии) и соединительнотканные элементы, среди которых основными были пучки коллагеновых волокон, степень выраженности которых и оформленность в отдельные мощные пучки в адвентиции существенным образом отличались от этих волокон в других оболочках.

Внутренняя оболочка БПВ (интима - tunica intima, TI) состояла из эндотелия, и субэндотелиального слоя. Эндотелиальные клетки (En), покрывающие всю внутреннюю оболочку, образовывали непрерывный слой и ни в одном из случаев не располагались непосредственно на внутренней эластической мембране (Li). За монослоем эндотелиальных клеток всегда следует субэндотелиальный слой (SEnL), который в БПВ во всех случаях хорошо развит, состоит из нежных соединительных эластических (EF) и коллагеновых волокон (CF), ориентированных в косом или радиальном направлении. Создается впечатление, что данный слой несет на себе функцию соединительнотканного остова эндотелия. Внутренняя эластическая мембрана определялась не во всех случаях и чаще о ее наличии можно было судить лишь косвенно по наличию более организованных нескольких соединительнотканных образований, состоящих из скоплений эластических волокон интимы, переходящих постепенно в среднюю оболочку и изменяющих свое направление с косопродольного на косоциркулярное. Отчетливо внутреннюю эластическую мембрану удается визуализировать на поперечных срезах вены с окраской фукселином или фукселином и пикрофуксином. Наиболее часто это всего лишь сеть эластических волокон, наиболее сконцентрированных на границе внутренней и средней оболочек вены. Во всех гистологических исследованиях в интиме обнаруживались гладкомышечные волокна. В субэндотелиальном слое на границе средней оболочки всегда обнаруживались продольно расположенные небольшие пучки гладких мышечных клеток. Учитывая, что часть этих клеток не только определялась на границе со средней оболочкой, но могла носить и диффузный характер, мы полностью согласны с теми из авторов, которые относят этот мышечный слой к интиме [29, 30]. Внутренняя оболочка БПВ была всегда выражена, а соединительнотканные и гладкомышечные волокна в ней хорошо структурированы, хотя по своей толщине, как и в других венах, интима заметно уступает другим сосудистым оболочкам.

Средняя оболочка БПВ (медиа - tunica media, TM) всегда, как и интима, была хорошо представлена в стенке вены и имела оформленные мышечные слои. Количество мышечных слоев в средней оболочке БПВ было различным, однако ни в одном случаев не были представлены монослоем. Всегда определялись 2-3 циркулярных мышечных слоя (SMC), чередующиеся с 2 или 3 продольными мышечными слоями (SML). Продольные мышечные слои в БПВ были постоянными. Первый продольный внутренний, или периинтимальный, слой располагался на границе внутренней и средней оболочек, второй - наружный продольный периадвентициальный слой располагался на границе средней и наружной оболочек, третий продольный - находился в центральной части средней оболочки в окружении циркулярных мышечных волокон. Эластическая строма средней оболочки была представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, которая состояла из межклеточного основного вещества и идущих в различных направлениях эластических и коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна в средней оболочке по сравнению с эластическими волокнами были представлены менее интенсивно. С нашей точки зрения, стромальные элементы стенки вены представляют собой единую трехмерную сеть с преимущественным расположением волокон в продольном направлении. В пределах средней оболочки от продольных эластических волокон отходили тонкие циркулярные волокна, которые сопровождали циркулярные мышечные пучки. Продолжение стромальных элементов кнаружи образовывало эластические элементы адвентиции. Наружная оболочка БПВ (адвентиция - tunica adventitia, TA) всегда была хорошо выражена, однако визуально ни в одном из случаев по толщине не превосходила среднюю оболочку. Проведенные нами исследования показали, что средняя оболочка с хорошо оформленными мышечными слоями по сравнению с адвентицией всегда была более мощной. Еще одной характерной чертой строения адвенитиции БПВ являлось наличие в ней во всех случаях хорошо выраженного периадвентициального продольно ориентированного гладкомышечного слоя. В адвентиции БПВ визуализировался мощный соединительнотканный каркас, состоящий преимущественно из мощных коллагеновых волокон, которые служат основой соединительнотканного остова адвентиции. Эластические волокна содержались в адвентиции в небольшом количестве и без четкой их направленности. Наружная эластическая мембрана в стенке БПВ отсутствовала во всех случаях. Представленная в БПВ сосудистая сеть vasa vasorum в адвентиции всегда была хорошо выражена. Уровнем залегания питающих венозную стенку крупных артериальных сплетений служила граница между наружной и средней оболочками стенки вены. Капиллярная сеть пронизывала почти всю толщину стенки БПВ и в некоторых наблюдениях доходила до внутреннего периинтимального продольного мышечного слоя.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 5-10 лет. У всех пациентов этой возрастной группы при анализе полученных гистологических данных первое, что обращало внимание, - отсутствие законченности оформления слоев венозной стенки. Создавалось впечатление, что процесс активной дифференциации оболочек венозной стенки находился в начале своего пути. Стенка БПВ представляла единый монослой нежных эластических соединительнотканных волокон с хорошо представленным эндотелиальным слоем клеток и признаками генеза гладкомышечных волокон, равномерно распределенных во всех слоях (рис. 1, а). В возрасте от 5 до 10 лет в БПВ уже определялся внутренний продольный мышечный слой, который условно по своей локализации можно было отнести к периинтимальному (рис. 1, б). Однако малая интенсивность присутствия мышечных волокон свидетельствовала, что этот слой находится в стадии формирования.

Отличительной чертой строения стенки БПВ в данной возрастной группе было наличие внутренней эластической мембраны (Li) в большинстве наблюдений, которая практически не визуализировалась в стенке вены в более поздние периоды жизни человека. Визуализировалась внутренняя эластическая мембрана наиболее отчетливо при окраске препаратов фукселином и пикрофуксином и была представлена скоплением циркулярно ориентированных эластических волокон (рис. 1, в). Кроме того, в стадии формирования находился и основной слой циркулярных мышечных волокон, ориентированный в направлении к средней оболочке вены (рис. 1, г). Циркулярные гладкомышечные волокна имели нежную тонкую структуру. Интенсивность нахождения их возрастала от внутренней поверхности венозной стенки к середине стенки. Количество продольных гладкомышечных волокон в венозной стенке было незначительным и в некоторых случаях представлено единичными волокнами. По направлению от середины венозной стенки к наружному слою содержание циркулярных мышечных волокон вновь уменьшалось. На границе адвентиции продольные мышечные волокна были представлены единично, что могло свидетельствовать об отсутствии в этом возрасте хорошо оформленного наружного (периадвентициального) продольного слоя (рис. 2, а). В самой адвентиции мышечные волокна полностью отсутствовали. При рассмотрении стенки вены в поперечном срезе с окраской гистологического препарата фукселином и пикрофуксином обращало внимание большое количество эластических волокон, равномерно распределенных и ориентированных преимущественно циркулярно во всех слоях венозной стенки (рис. 2, б). Создавалось впечатление, что сосудистая стенка представлена одним сплошным пластом эластических волокон без подразделения на TITM-TA. Но представлен ли соединительнотканный остов стенки большой подкожной вены в возрасте 5-10 лет исключительно эластическими волокнами? При более детальном изучении становилось очевидным, что коллагеновые волокна также присутствовали. Наибольшее их количество было сосредоточено непосредственно в наружном слое. Определялись единичные коллагеновые волокна и в среднем слое стенки БПВ. Однако если в 5-летнем возрасте количество продольно направленных коллагеновых волокон явно превосходило количество циркулярных, то к 10 годам положение изменялось. С нашей точки зрения, основной причиной изменения направления хода коллагеновых волокон в средней оболочке венозной стенки с продольного на циркулярный служило начавшееся активное развитие циркулярных гладкомышечных волокон, вслед за которыми и как бы их поддерживая, устремлялись коллагеновые и эластические волокна, создавая каждому из мышечных пучков своеобразный соединительнотканный каркас.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 20-30 лет. Первое, что обращало внимание при анализе строения стенки БПВ в возрастной группе 20-30 лет в сравнении с возрастной группой 5-10 лет, была законченная дифференциация всех трех оболочек стенки вены (TI-TM-ТА). Второе - это наличие большого количества гладкомышечных структур во всех трех оболочках (рис. 3, а, б). Третье - это заметное увеличение толщины адвентиции, которая в некоторых случаях по темпу развития начинала превалировать даже над средним мышечным слоем (рис. 3, в). Четвертое - развитие внутреннего периинтимального (рис. 3, г) и наружного периадвентициального слоев продольных мышечных волокон шло активно. С нашей точки зрения, это связано с наибольшей физической нагрузкой на нижние конечности в связи с наиболее активным образом жизни в этот возрастной промежуток, что требовало не только активизации артериального притока к мышцам, но и венозного оттока из них. В этих условиях интенсивная работа мышечно-венозной помпы голени приводила к неизбежной компенсаторной рабочей гиперплазии мышечных элементов стенки сосуда. Этот же феномен лежал и в основе относительного утолщения адвентиции. Нам представлялось, что если работа мышечных элементов TM была направлена на активное сокращение венозного сегмента, попавшего под повышенное гидродинамическое давление, то компенсаторная задача TA в сложившейся ситуации состояла в обеспечении минимального уровня колебания трансмурального давления в допустимых рамках, для чего было необходимо компенсаторно укрепить наружный каркас стенки вены и не допустить ее эктазию. Обращала внимание достаточно высокая плотностьосновного вещества (BS) и рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани в TI, что могло быть обусловлено незначительным количеством мышечных волокон и продольным их расположением. В TM циркулярные мышечные волокна содержались в большом количестве, а соединительнотканный каркас был представлен переплетающимися в различных направлениях эластическими волокнами. При подробном рассмотрении соединительнотканного каркаса средней оболочки в ней определялось большое количество хорошо оформленных и преимущественно циркулярно ориентированных эластических волокон. Плотность эластических волокон в этой густой соединительнотканной сети в данной группе по сравнению с возрастом 5-10 лет была значительно выше.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в возрастной группе 60-80 лет. В возрастной группе 60-80 лет в сравнении с данными морфологического строения стенки БПВ, полученными в группе 20-30 лет обращает внимание заметное уменьшение толщины среднего слоя венозной стенки относительно интимы (рис. 4, а). Другой особенностью строения стенки БПВ в данной возрастной группе было появление трабекулярного утолщения субэндотелиального слоя интимы. Утолщения эти носили диффузный (рис. 4, б) или ограниченный характер (рис. 4, в). В основе этих трабекулярных утолщений лежала гиперплазия соединительнотканных структур субэндотелиального слоя интимы за счет новообразования циркулярных коллагеновых волокон (рис. 4, г), почти при полном отсутствии гладкомышечных волокон, которые были представлены в единичном количестве лишь в зонах, свободных от коллагеноза (рис. 5, а). Отмеченная морфологическая перестройка, начатая на уровне интимы, продолжалась как в медии (рис. 5, б), так и адвентиции (рис. 5, в), где при скудном наличии эластических волокон коллагеновые волокна буквально оплетали еще сохраняющиеся единичные продольные гладкомышечные волокна (рис. 5, г).

При сохранении чередования слоев поперечных и продольных гладкомышечных волокон в средней оболочке БПВ в данной возрастной группе обращало внимание гораздо менее интенсивное их присутствие. Создавалось впечатление, что если в группе 20-30-летних имелась рабочая гипертрофия гладкомышечных волокон, то в возрастной группе 60- 80 лет можно было заключить о происходящих атрофических явлениях в них. При рассмотрении гистологического строения адвентициальной оболочки обращало внимание наличие сохранившихся в большом количестве по сравнению с TM продольных гладкомышечных волокон в периадвентициальном слое и в самой адвентиции в окружении хорошо выраженного коллагенового каркаса. По всей видимости, это было связано с тем, что имеющаяся атрофия мышечных волокон на уровне TM и TI требовала для поддержания эффективного поперечного сечения вены своей компенсации на уровне адвентиции.

С нашей точки зрения, в основе пролиферативных процессов в стенке БПВ в старшей возрастной группе лежали гиперпластические процессы в соединительнотканных структурах. Началом появления этих гиперпластических соединительнотканных структур следует считать возраст от 35 до 55 лет, т.е. при среднем возрасте 45 лет, так как в 30 лет данная фиброзная пролиферация еще не началась, а в 60 уже закончилась.

Особенности гистологического строения стенки БПВ в средней возрастной группе на различных уровнях нижней конечности. На уровне сафенофеморального соустья во внутренней оболочке вены во всех случаях продольные мышечные волокна располагались диффузно в субэндотелиальном слое (рис. 6, а). На уровне голени продольные мышечные волокна располагались также в субэндотелиальном слое, но по своей структуре были представлены более мощными с оформлением в переинтимальный слой, где приобретали косопродольное направление (рис. 6, б). На уровне лодыжки продольные мышечные волокна в субэндотелиальном слое по сравнению с проксимальными сегментами были представлены наиболее интенсивно (рис. 6, в). На уровне бедра во внутренней оболочке отмечались большее содержание эластических волокон и умеренная плотность основного вещества стромы. На уровне голени определялись лишь умеренная разрыхленность основного вещества стромы и меньшая концентрация эластических волокон. На уровне лодыжки во внутренней оболочке выявлены самая высокая концентрация основного вещества и лишь единичные эластические волокна в субэндотелиальном и периинтимальном слоях, а также в местах залегания продольных мышечных волокон.

На уровне бедра в средней оболочке вены циркулярные гладкомышечные волокна располагались диффузно, равномерно распределяясь по всему слою. Продольные мышечные волокна были единичными (рис. 7, а). На уровне голени мышечные волокна располагались более отчетливо сформированными слоями, где продольные волокна чередовались с циркулярными. Все гладкомышечные элементы были представлены интенсивно окрашенными пучками (рис. 7, б). На уровне лодыжки в средней оболочке, как и на голени, имелись чередующиеся слои циркулярных и продольных мышечных волокон, хотя гладкомышечные волокна были тоньше и менее интенсивно окрашены (рис. 7, в).

На уровне сафенофеморального соустья в наружной оболочке обращало внимание малое количество диффузно расположенных продольных мышечных волокон с обильно переплетающимися в различных направлениях соединительнотканными эластическими волокнами (рис. 8, а). По направлению к голени количество продольно ориентированных гладкомышечных волокон в адвентиции постепенно увеличивалось, достигая максимума на уровне лодыжки (рис. 8, б). В адвентиции наибольшее количество продольных гладкомышечных волокон отмечалось в ТА на уровне лодыжки, которые располагались как в периадвентициальном слое, так и внутри самой адвентиции, с погружением их в обильно выраженный соединительнотканный футляр, состоящий из большого количества эластических волокон и плотно уложенного основного вещества стромы стенки (рис. 8, в).

Обсуждение

Первые работы по изучению анатомии и особенностей морфологического строения различных вен человека датируются концом 40-х годов прошлого столетия [29, 30]. У истоков этих исследований стояли видные российские анатомы и гистологи, трудами которых была заложена отечественная анатомическая школа: М.Д. Злотников (1947), В.Н. Шевкуненко (1949), Д.Н. Лубоцкий (1953), Б.А. ДолгоСабуров (1958), Г.Ф. Макеев (1956), А.Н. Максименков (1961), В.Н. Тонков (1962), Д.Б. Беков (1965), М.Г. Привес (1969), В.П. Михайлов (1970), И.М. Яровая (1971), В.Г. Косьяненко (1972).

Накопление гистологических данных о строении стенки различных вен позволило сделать вывод, что общие закономерности строения стенки вен человека напрямую связаны с гемодинамическими условиями их функционирования [31]. Детальный анализ результатов исследований показал, что частные гистологические отличия в строении различных вен позволяют считать ранее установленные общие закономерности весьма условными [32]. Было показано, что морфологические особенности структуры слоев стенки различных вен также имеют отличительный характер.

Многообразие структуры стенки вен выражалось в том, что не во всех случаях оболочки содержали все структурные образования, причем эти образования не во всех случаях были развиты одинаково, и если организация средней оболочки вен отличалась большей или меньшей стереотипностью, то строение интимы и адвентиции часто было различным [33]. Кроме того, большие расхождения существовали и при описании гладкомышечных элементов, входящих в большинстве своем в состав средней оболочки [30]. Некоторые авторы отмечали наличие толь ко циркулярного мышечного слоя в средней оболочке при полном его отсутствии во внутренней и наружной [34]. Другие описывали наличие в стенке вен от одного до четырех мышечных слоев, отличающихся друг от друга направлением волокон и пучков, выделяя наряду с основным циркулярным слоем средней оболочки внутренний продольный и наружный мышечные слои [35-38]. Разногласия существовали и при описании соединительнотканных структур венозной стенки. Так, было установлено, что соотношение между коллагеновыми и эластическими волокнами в различных венах различается, а преимущественная их локализация и пространственная организация в стенке являются индивидуальной особенностью строения различных вен, что определяет их индивидуальный сократительный фенотип [39, 40].

Первые наиболее важные работы, в которых авторы попытались выяснить, какие изменения происходят в стенке венозных сосудов на протяжении жизни человека, появились в 60-70-х годах XX века [30]. В первую очередь эти изменения были отмечены в интиме, которая постепенно утолщалась, с одновременно происходящими в ней дегенеративными изменениями эластических элементов [33]. Исследования И.М. Яровой убедительно свидетельствовали, что с возрастом в венах нижних конечностей происходят расслабление и утолщение эластических волокон, их скопление, слияние и деструкция. По сравнению со стенкой соответствующих артериальных сосудов венозная стенка содержит относительно больше коллагеновых волокон, наиболее интенсивное образование которых отчетливо отмечается у пожилых людей в субэндотелиальном слое интимы [34]. В.Н. Ванков обратил внимание на схожий характер морфологических возрастных изменений, происходящих и в средней оболочке венозной стенки [30].

Мысль о постепенном временном развитии склероза интимы в венах нижних конечностей у человека возникла давно [41]. И хотя временные рамки наступления этих изменений существенно разнились, было установлено, что «миосклероз» наблюдался у лиц моложе 40 лет лишь в единичных случаях, у лиц старше 40 лет чаще, а в возрасте 80 лет постоянно [34]. Взгляд на природу этих изменений был различным. Однако наибольшее распространение получила точка зрения, заключающаяся в изменении на протяжении жизни человека степени васкуляризации самой венозной стенки, а именно vasa vasorum [42-44].

Ввиду настойчивости, с которой гистологи раз за разом находили все новые подтверждения возрастного «флебосклероза», данная теория стала все чаще рассматриваться и как патоморфологическая основа развития варикозной трансформации вен нижних конечностей. В стенке пораженной варикозом вены в ответ на повышенную нагрузку вначале происходила гипертрофия мышечно-эластического слоя медии, но в дальнейшем развивались атрофия мышечных элементов и замещение их соединительной тканью [45]. Процесс новообразования соединительнотканных элементов приводил к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем одновременно с гипертрофией мышечных элементов происходила их гибель, на смену которой приходило размножение соединительнотканных клеток, постепенно захватывающее все слои венозной стенки [46].

Наиболее полное и развернутое описание морфогенеза «флебосклероза» как причины развития варикозной трансформации вен было дано Э.П. Думпе и соавт. [33] в монографии «Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей». Повышенный интерес к этой монографии продиктован тем, что это была первая и по сей день единственная совместная работа авторитетных в своих областях специалистов: флеболога и патоморфолога. Впервые исследования коснулись изучения временной морфологической перестройки стенки непосредственно БПВ с проведением подробного сравнительного анализа имеющихся отличий и при варикозной ее трансформации. По мнению авторов, в основе развития «флебосклероза» лежало последовательное замещение сократительных структур средней оболочки стенки вен грубоволокнистой соединительной тканью. Процесс этот начинался со склероза соединительнотканных прослоек, формирующих вторичный коллагеновый каркас стенки вен. Это приводило к утолщению соединительнотканных перегородок среди диффузно расположенной гладкой мускулатуры медии с гипертрофией последних и врастанием коллагена в мышечные пучки. Заканчивалась морфологическая перестройка полной атрофией всех сократительных компонентов стенки с развитием варикозной трансформации, в основе которой лежала типичная гистологическая картина «флебосклероза», формально сходного с качественными процессами, происходящими в стенке вен на протяжении жизни человека [33].

Таким образом, к концу 80-х годов прошлого века теория постепенного развития «флебосклероза» в различные временные отрезки жизни человека с морфологической перестройкой сосудистой стенки заняла прочную доминирующую позицию при рассмотрении механизмов варикозного расширения вен нижних конечностей. С учетом этого на протяжении последующих двух десятилетий понятия «флебосклероз» и «варикоз» почти полностью отождествлялись.

Исходя из приведенной выше характеристики возрастных изменений в стенке вен следует, что итогом этого является неминуемое развитие на рубеже 60 лет жизни человека «флебосклероза». Но какое отношение это может иметь к непосредственному развитию варикозной болезни? Если принять эту концепцию в качестве основополагающей, то после 60 лет в условиях сформировавшегося «флебосклероза» появление варикозной трансформации БПВ и ее развитие должны быть наиболее активными, но такая тенденция не описана. Наоборот, бесспорным является то, что к 60 годам у человека варикозная болезнь имеется на протяжении 25- 30 лет. Исходя из чего была отмечена лишь корреляция выраженности морфологических изменений в стенке вен с длительностью заболевания, которая, как известно, связана с возрастом человека [47]. Следовательно, приведенные в литературе описания морфологических изменений в стенке вен в процессе старения человека не так уж близки к истине или описанная картина «флебосклероза» не может считаться тождественной перестройке, происходящей на уровне стенки вены при развитии варикозной ее трансформации в раннем возрасте. Кроме того, отмечено, что наличие во внутреннем и наружном слоях мышечных элементов - непостоянный структурный признак, который имеет гораздо большее отношение к процессам реактивной перестройки вен, чем к ее строению в норме [48, 49].

С нашей точки зрения, рассматривая все приведенные данные в контексте прикладного значения гистологии в поиске ответа на основной вопрос о морфологических причинах развития варикозного расширения вен нижних конечностей, само понятие возрастного «флебосклероза» как морфологической основы формирования варикозной трансформации требует своего уточнения как минимум, а то и более глубокого переосмысления.

В связи с поиском ответа на этот вопрос в последние 3 года появился ряд публикаций, на которых следует остановиться подробнее [25-27]. Данные исследования стали важным шагом на пути дальнейшего изучения особенностей морфологической перестройки подкожных вен в различные периоды жизни человека и при развитии варикозной их трансформации. С чем был связан вновь возникший интерес к подобным исследованиям? Дело в том, что начиная с конца 90-х годов XX века многие ученые в мире обратились к изучению каскада патологических изменений в стенке сосудов, получившего название дисфункции эндотелия [50, 51]. На протяжении этих лет было проведено большое количество исследований по изучению нескольких десятков субстанций, имеющих прямое или косвенное отношение к данному физиологическому феномену. Однако если в отношении развития склеротического поражения артериального русла и тромбоза участие эндотелийзависимых реакций не вызывает сомнения, то в отношении участия дисфункции эндотелия на правах триггера в развитии варикозного процесса в венах убедительных данных нет [52].

С нашей точки зрения, это может быть обусловлено противоречием, возникающим в отношении влияния на венозную стенку трех основных биохимических факторов, связанных с работой эндотелиоцитов (оксида азота - NO, эндотелиального гиперполяризующего фактора - EDHF и эндотелина). Во всей цепочке развития эндотелий-зависимых событий есть слабое звено, связанное с отсутствием ответа на простой вопрос - почему снижение основных прямых биохимических эндотелиальных агентов NO и EDHF, являющихся по своей сути самыми сильными эндотелиальными вазодилататорами при снижении их продукции во время развития дисфункции эндотелия, не приводит к констрикции вен, как это закономерно происходит в артериях? В полной мере этот парадокс касается и основного эндотелиального вазоконстриктора - эндотелина, выработка которого при дисфункции эндотелия возрастает, а следовательно, мы вправе рассчитывать на еще большее ответное сужение вен. Однако этого не происходит. Да, в отношении развития венозного тромбоза теоретические представления влияния дисфункции эндотелия выглядят логичными и не вызывают в настоящее время в научном сообществе вопросов. Однако в отношении влияния дисфункции эндотелия на развитие непосредственно варикозной трансформации вен нижних конечностей полученные научные сведения остаются во многом противоречивыми и не выходят за рамки иногда даже очень активных дискуссий. Вот почему дальнейший поиск морфологических механизмов перестройки венозного русла нижних конечностей остается важной задачей современной флебологии, а работа ученого с микроскопом не потеряла своей актуальности и сегодня.

К вопросу изучения морфологических параметров перестройки компонентов стенки вен нижних конечностей у людей разных возрастных групп в 2017 г. вернулись Х.А. Абдувосидов и соавт. [25]. Полученные ими данные согласовывались в целом с ранее описанными морфологическими изменениями [53-56], однако количественные показатели, касающиеся характера и степени изменений структуры стенки вен у лиц разных возрастных групп, были получены впервые. В результате проведенных морфометрических исследований авторы сделали основополагающий вывод, что объемная доля структурных компонентов стенки вен нижних конечностей достигает наибольших значений в возрасте до 40 лет. С возрастом стенка вен приобретает по периметру разную толщину, что приводит к различиям в объемной доле ее структурных компонентов, а плотность интимы в старости уменьшается в 2 раза по сравнению с таковой в молодом возрасте [25].

Второе исследование этим же коллективом авторов было проведено в 2018 г. и касалось изучения ультраструктурных изменений стенки БПВ при варикозной болезни вен нижних конечностей в зависимости от возраста и длительности заболевания [26]. Было установлено, что в стенке БПВ лиц молодого возраста с небольшой длительностью заболевания наблюдаются слабо выраженные патоморфологические изменения, характеризующиеся умеренно выраженной гипертрофией гладких мышечных клеток средней оболочки. В группе лиц среднего возраста, кроме возрастных изменений, в структуре стенки варикозной расширенной БПВ отмечаются патологические изменения, характерные для более длительного течения заболевания. На протяжении последующего возрастного периода усиливается «гетерогенность» гладких мышечных клеток в средней оболочке и нарушаются коммуникационные связи между измененными клетками, а дезорганизация соединительной ткани приводит к снижению прочности соединительнотканного каркаса вены. С увеличением возраста пациента и длительности заболевания изменения в БПВ прогрессируют [27].

По мнению Е.В. Шайдакова и соавт. [57], в основе данных структурных изменений стенки БПВ при варикозном расширении лежит наступающая в зависимости от возраста дезорганизация архитектоники гладкомышечной и соединительной ткани, особенно различного типа коллагеновых волокон. Одним из основных факторов развития этой дезорганизации стенки вены могут быть кардинально наступающие изменения vasa vasorum [57].

Таким образом, в результате исследований, проведенных в последние годы, были принципиальным образом уточнены общие временные закономерности морфологической перестройки стенки вен нижних конечностей как в норме, так и у пациентов с варикозным расширением подкожных вен, однако некоторые частные вопросы оказались вне поля зрения.

В зависимости от уровня нижней конечности морфологическая перестройка в стенке БПВ может идти по отличимому сценарию. Кроме того, в исследованиях Х.А. Абдувосидова и соавт. [25, 26] в общую информационную базу включались биоптаты как поверхностных, так и глубоких вен, что методологически представляется не совсем верным. Это исходит из понимания биофизических законов, лежащих в основе венозной гемодинамики. Различия в анализе морфологических данных теоретически могут иметь разную степень выраженности не только по вертикали (лодыжка, голень и стопа), но и по горизонтали (поверхностные и глубокие вены). И если основным фактором, инициирующим эти изменения в первом случае, будет изменение величин гидростатического и гидродинамического давлений, то во втором - в качестве основного фактора, определяющего морфологическую перестройку вен, будет выступать трансмуральное давление [28].

Исходя из этого основной целью наших исследований стала оценка морфологических изменений в БПВ человека, не пораженной варикозным процессом, не только среди разных возрастных групп, но и на различных уровнях нижней конечности. Результаты этих исследований представлены в данной работе. Учитывая имеющиеся не только противоречивые, но и порой диаметрально противоположные данные о строении стенки подкожных вен нижних конечностей, изначально мы считали необходимым сформировать собственное представление об общих закономерностях строения стенки БПВ в средней возрастной группе. Эти данные стали отправной точкой при дальнейшем анализе морфологических структурных изменений, развивающихся в различные периоды жизни человека, с учетом уровня нижней конечности.

Заключение

Исходя из анализа полученных нами результатов исследования, можно сделать вывод, что формальный генез морфологической перестройки стенки большой подкожной вены на протяжении жизни человека носит закономерный, логический и компенсаторно-приспособительный (нормальный) характер, являясь зеркальным отражением особенностей гемодинамики нижних конечностей в тот или иной временной отрезок жизни среднестатистического человека. Подтверждением тому являются установленные нами закономерности изменений упруго-сократительных и опорных элементов на уровне всех трех оболочек большой подкожной вены на различных уровнях нижней конечности. Нами впервые не просто проведено общее изучение морфологического строения стенки большой подкожной вены, а выявлена зависимость перестройки ее гладкомышечных и соединительнотканных элементов в различных возрастных группах и уровнях нижних конечностей, что чрезвычайно важно, по нашему мнению, для понимания развития варикозной болезни на этих уровнях, так как гемодинамические механизмы и фактор давления также различны.

В раннем возрастном периоде (5-10 лет) во всех трех оболочках отмечается значительная активная пролиферация основных упруго-сократительных элементов стенки большой подкожной вены, которыми, безусловно, являются эластические и гладкомышечные волокна, ориентированные главным образом циркулярно относительно оси сосуда. В данный период жизни отмечается нарастающая двигательная активность растущего организма с интенсивной, но рациональной с точки зрения нормальной физиологии нагрузкой на нижние конечности. Ни в одном из случаев мы не могли отметить характер изменений, касающихся в какой-либо степени коллагеновых волокон, даже на уровне адвентиции, которая к этому времени уже представляет из себя отчетливо дифференцируемый главный соединительнотканный опорный остов венозной стенки.

Анализ результатов во второй группе (20-30 лет) выявил пролиферативные и гипертрофические процессы в стенке большой подкожной вены. По понятным причинам человек в этот период жизни испытывает наибольшую двигательную и физическую нагрузку, что требует значительного повышения эффективности работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Закономерно, что морфологическая перестройка стенки большой подкожной вены в этот временной период наиболее интенсивна на уровне всех ее оболочек. Отмечается заметное постепенное утолщение интимы за счет активной пролиферации эластических волокон с одновременным увеличением количества гладкомышечных волокон в субэндотелиальном слое. С биомеханической точки зрения появление продольных мышечных волокон во внутренней оболочке продиктовано необходимостью создания первого уровня защиты венозной стенки от колебаний трансмурального давления, которые в период физической нагрузки становятся более значительными. Чередование продольно и циркулярно ориентированных гипертрофированных гладкомышечных пучков наиболее отчетливо проявляется на уровне средней оболочки, при среднем их количестве, равном трем, т.е. трем продольным соответствуют три слоя циркулярных гладкомышечных волокон при более выраженной степени развития последних. Оба типа гладкомышечных волокон наряду с расположенными между ними эластическими волокнами составляют единую упруго-сократительную функциональную систему венозной стенки, активно участвующую как в обеспечении венозного тонуса, так и в формировании основной силы, обеспечивающей венозный отток в норме vis а fronte. Данный морфофизиологический процесс получил название «нагрузочная гладкомышечная концентрическая гипертрофия».

Сравнительный анализ поперечных и продольных срезов венозной стенки на уровне различных ее слоев позволил нам установить закономерность перестройки и соединительнотканного остова большой подкожной вены. Коллагеновые волокна, имеющие преимущественно продольную направленность по сравнению с таковой в предыдущей возрастной группе, становятся более заметными на уровне средней оболочки. На этом уровне расположенные между пучками гладкомышечных волокон коллагеновые волокна следуют за циркулярными и продольными гладкомышечными пучками, создавая, таким образом, единый коллагеновый каркас. Однако наиболее мощные коллагеновые пучки отмечаются на уровне адвентиции. Активно представленные эластические волокна на уровне гиперплазированной интимы и хорошо оформленной медии расположены диффузно, меняя свое направление с циркулярного на продольное и обратно, занимая в большинстве случаев среднее радиальное направление. Межклеточное основное вещество, ранее представленное аморфными массами, равномерно распределенными на уровне интимы и медии, в данной возрастной группе в наибольшем количестве начинает концентрироваться на уровне адвентиции, что в сочетании с наибольшей степенью развития здесь коллагеновых волокон служит прямым доказательством значительных пролиферативных процессов, происходящих в наружной оболочке. Можно ли сказать, что в основе морфологической перестройки стенки большой подкожной вены в период жизни человека до 45 лет лежит общая коллагенизация ее слоев? Представляется, что нет! Проведенные нами исследования свидетельствуют, что этот процесс захватывает в большей степени или даже исключительно наружную оболочку. Установленные закономерности соединительнотканной морфологической перестройки стенки большой подкожной вены во второй группе были объединены нами в один отражающий суть происходящих изменений процесс - реактивной соединительнотканной концентрической гиперплазии.

Типичным проявлением возрастных инволюционных процессов на различных уровнях нижней конечности в стенке большой подкожной вены в пожилой группе (60-80 лет) следует считать гипотрофические явления, происходящие в средней оболочке, характеризующиеся деструктуризацией циркулярных гладкомышечных волокон. Они становятся разрозненными, приобретая удлиненную и часто извилистую форму с гораздо менее интенсивно окрашенным ядром. Подобные изменения касаются и продольно расположенных гладкомышечных волокон, которые выражаются в еще более значительном уменьшении их общей массы в сравнении с циркулярными. Весьма заметные гипотрофические явления отмечаются и на уровне всегда хорошо обозначенного в предыдущей возрастной группе периадвентициального слоя продольных гладкомышечных волокон, интенсивность присутствия которых резко уменьшается. Данные изменения, касающиеся гладкомышечных элементов венозной стенки, происходящие на уровне всех трех ее оболочек в пожилом и старческом возрасте, мы обозначили термином «возрастная редукционная гладкомышечная гипотрофия».

В данной возрастной группе наличие гиперплазии соединительнотканных структур субэндотелиального слоя интимы при наличии единичных продольных гладкомышечных волокон свидетельствует об общем инволюционном характере морфологической перестройки стенки БПВ в старческом возрасте. Данные гиперпластические процессы соединительнотканных структур венозной стенки проявляются трабекулярными утолщениями в субэндотелиальном слое интимы, морфологической основой которых служит формирование множественных радиальных коллагеновых тяжей. Расположенные вдоль циркулярных мышечных пучков коллагеновые волокна по сравнению с предыдущей возрастной группой имеют гипертрофированный вид, на основании чего можно сделать вывод о весьма заметной соединительнотканной пролиферации на уровне средней оболочки венозной стенки. Причиной образования данных структурных изменений следует считать закономерные морфологические процессы, укладывающиеся в картину общей возрастной фиброзной инволюции, происходящей на уровне всех слоев венозной стенки.

Участие авторов:

• Концепция и дизайн исследования - А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков
• Сбор и обработка материала - А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков В.М. Емельяненко
• Статистическая обработка данных - В.М. Емельяненко
• Написание текста - А.Б. Санников, Е.В. Шайдаков
• Редактирование - А.Б. Санников, В.М. Емельяненко

Participation of authors:

• Concept and design of the study - A.B. Sannikov, E.V. Shajdakov
• Data collection and processing - A.B. Sannikov, E.V. Shajdakov, V.M. Emel'yanenko
• Statistical processing of the data - V.M. Emel'yanenko
• Text writing - A.B. Sannikov, E.V. Shajdakov
• Editing - A.B. Sannikov, V.M. Emel'yanenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCE

1. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof Bo G, Gillespie DL. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5):2S-48S. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.01.079
2. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: The San Diego Population Study. Submitted 2002, San Diego population study. J Vasc Surg. 2004;37(5):823-828. https://doi.org/10.1093/aje/kwg166
3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология. Руководство для врачей. Под редакцией Савельева В.С. М.: Медицина; 2001. Savel'ev VS, Gologorskij VA, Kirienko AI. Phlebology. A guide for doctors, by ed Savel'ev V.S. M.: Meditsina, 2001. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
4. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар-М; 2000. Konstantinova GD, Zubarev AR, Gradusov EG. Phlebology. M.: Vidar-M; 2000. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
5. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Glovieszki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the Vein-Term transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009;49(2):498-501. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09.014
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. М.: Шико; 2013. Shevchenko YuL, Stojko YuM. Fundamentals of clinical phlebology. M.: Shiko; 2013. (In Russ). https://www.search.rsl.ru
7. Heuser RR, Henry M. Textbook of Peripheral Vascular Interventions. CRC-Press. 2008. https://doi.org/10.3109/9781439801970
8. Bergan J, Pascerella L. Venous Anatomy, Physiology, and Pathophysiology. Book Chapter in The Vein Book. Academic Press. 2007. https://doi.org/10.1016/b978-012369515-4/50007-7
9. Vasudeva N, Mishra S. Textbook of Human Histology (With Color Atlas and Practical Guide). New Delhi: Medical College; 2016. https://doi.org/10.5005/jp/books/12918
10. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Под ред. Афанасьева Ю.И. и Ченцова Ю.С. В 5 томах. Т. 4. М.: Мир; 1983. Hem A, Kormak D. Histology. Ed. Afanasieva Yu.I., Chentsova Yu.S. In 5 volumes. V. 4. M.: Mir; 1983. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
11. D'Alessandro MP, Bergman RA. Anatomy Atlases, copyright, 1995 - 2020. https://www.anatomyatlases.org
12. Елисеев В.Г. Гистология. М.: Медгиз; 1963. Eliseev VG. Histology. M.: Medgiz; 1963. (In Ruuss.). https://www.search.rsl.ru
13. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. Гистология, эмбриология, цитология. Учебник. 6-е изд. М.: ГЭОТАР-Меdia; 2012. Afanas'ev YuI, Yurina NA, Kotovskij EF. Histology, embryology, Cytology. Textbook. 6th ed. M.: GEOTAR-Media; 2012. (In Russ.). https://www.medpoiskpro.ru
14. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина; 1983. Vedenskij AN. Varicose disease. L.: Meditsina, 1983. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
15. Гладких В.Г., Фирсов Е.Ф., Лазаренко В.А., Шевелев Е.Л. Оценка изменений глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни. Хирургия. Российский журнал им. Н.И. Пирогова. 1989;9:83-87. Gladkih VG, Firsov EF, Lazarenko VA, Shevelev EL. Assessment of changes in the deep veins of the lower extremities in varicose disease. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 1989;9:83-87. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru
16. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. Основные закономерности передачи вертикального рефлюкса крови из глубоких вен бедра в поверхностные у больных варикозной болезнью. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990;7:38-42. Sukovatyh BS, Nazarenko PM, Belikov LN. The main regularities of transmission of vertical blood reflux from the deep veins of the hip to the superficial veins in patients with varicose disease. Vestnik Khirurgii im. I.I. Grecova. 1990;7:38-42. (In Russ.). https://www.vestnik-grekova.ru
17. Санников А.Б., Суковатых Б.С., Назаренко П.М. Патогенетическая роль ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в развитии декомпенсированных форм варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 1998;3-4:31-37. Sannikov AB, Sukovatyh BS, Nazarenko PM. Pathogenetic role of retrograde blood flow in the deep veins of the lower extremities in the development of decompensated forms of varicose disease. Angiologiya i Sosudistaya khirurgiya. 1998;3-4:31-37. (In Russ.). https://www.angiolsurgery.org
18. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. Ленинград. 1979. Vedenskij AN. Plastic and reconstructive operations on the main veins. Leningrad. 1979. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
19. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Вахратьян П.Е. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006;12(3):61-66. Gavrilenko AV, Sandrikov VA, Vahrat'yan PE. The role of femoral vein valvular insufficiency in the course and recurrence of lower limb varicose disease. Angiologiya i Sosudistaya khirurgiya. 2006;12(3):61-66. (In Russ.). https://www.angiolsurgery.org
20. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989;6:40-43. Vedenskij AN. Peculiarities of blood flow and functions of venous valves in the lower extremities. Vestnik Khirurgii im. I.I.Grecova. 1989;6:40-43. (In Russ.). https://www.vestnik-grekova.ru
21. Веденский А.Н., Зайцева К.К., Стойко Ю.М. Электронно-микроскопические исследования клапанов глубоких вен нижних конечностей. Архив патологии. 1990;4:21-24. Vedenskij AN, Zajceva KK, Stojko YuM. Electron microscopic studies of the valves of the deep veins of the lower extremities. Arkhiv patologii. 1990;4:21-24. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru, https://www.search.rsl.ru
22. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;3:146-240. Diagnostics and treatment of Chronic Venous Disease: Guidelines of Russian Phlebology Association clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 2018;3:146-240. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/flebo20187031146
23. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни. «Боргес». 2010. SHevchenko YuL, Stojko YuM, Mazajshvili KV. Laser surgery for varicose veins. «Borges». 2010. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
24. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Клиническая флебология. М.: Пресс; 2016. Shevchenko YuL, Stojko YuM, Clinicalphlebology. M.: Press; 2016. (In Russ.). https://www.dpk-press.ru
25. Абдувосидов Х.А., Макеева Е.А., Колесников Л.Л. Морфологические параметры компонентов стенки вен нижних конечностей у людей разных возрастных групп. Морфология. 2017;152(6):29-34. Abduvosidov HA, Makeeva EA, Kolesnikov LL. Morphological parameters of lower limb vein wall components in people of different age groups. Morfologiya. 2017;152(6):29-34. (In Russ.). https://www.docviewer.yandex.ru
26. Абдувосидов Х.А., Колесников Л.Л. Особенности структурных изменений стенки большой подкожной вены у лиц разных возрастных групп при варикозной болезни. Морфологические ведомости. 2018;26(1):20-23. Abduvosidov HA, Kolesnikov LL. Chenges of volumes of structural components of a great saphenous vein with age and in varicose disease. Morfologicheskie vedomosti. 2018;26(1):20-23. (In Russ.). https://doi.org/10.20340/mv-mn.18(26).01.20-23
27. Чекмарева И.А., Абдувосидов Х.А., Паклина О.В., Макеева Е.А., Колесников Л.Л. Ультраструктурные изменения стенки большой подкожной вены при варикозном расширении вен нижних конечностей у пациентов различных возрастных групп. Морфологические ведомости. 2018;2:26-31. hekmareva IA, Abduvosidov HA, Paklina OV, Makeeva EA, Kolesnikov LL. Ultrastructiral changes in the wall of the great saphenous vein at the varicose disease of veins of lower lims depending on age and illness duration. Morfologicheskie vedomosti. 2018;26(2):26-31. (In Russ). https://doi.org/10.20340/mv-mn.18(26).02.26-31
28. Завьялов А.В., Санников А.Б., Лазаренко В.А., Комиссаров В.И., Снегирева Л.В. К вопросу физиологии и патологии венозного кровообращения нижних конечностей. Курский Научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2002;1:9-15. Zav'yalov AV, Sannikov AB, Lazarenko VA, Komissarov VI, Snegireva LV. To the question of physiology and pathology of venous circulation of the lower extremities. Kurskii Nauchno-prakticheskii vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2002;1:9-15. (In Russ.). https://www.kursk-vestnik.ru
29. Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. Рязань. 2009. Shval'b PG, Uhov YuI. Pathology of venous return from the lower extremities. Ryazan', 2009. (In Russ.). https://www.rzgmu.ru
30. Ванков В.Н. Строение вен. М.: Медицина; 1974. Vankov VN. The structure of the veins. M.: Meditsina; 1974. (In Russ.). https://www.alib.ru
31. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. М.: Медицина; 1979. Tkachenko BI. Venous circulation. M.: Meditsina; 1979. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
32. Вальдман В.А. Заболевания венозной сосудистой системы. Ленинград: Медицина; 1967. Val'dman VA. Diseases of the venous vascular system. Leningrad: Meditsina; 1967. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
33. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина; 1982. Dumpe EP, Uhov YuI, Shval'b PG. Physiology and pathology of venous circulation of the lower extremities. M.: Meditsina; 1982. (In Russ.). https://www.rzgmu.ru
34. Яровая И.М. Органные особенности гистологического строения стенки венозных сосудов и возрастные их изменения. В кн.: Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки. М.: Медицина; 1971. Yarovaya IM. Organ features of the histological structure of the wall of venous vessels and their age-related changes. In book «Essays on hemodynamic reconstruction of the vascular wall». M.: Meditsina; 1971. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
35. Bujan J, Jimenez-Cossio JA, Jurado F. Evalution of the smooth muscle cell component and apoptosis in varicose vein wall. Histol Histopathol Cell Mol Biol. 2000;15:745-752. https://doi.org/10.14670/HH-15.745
36. Rose SS, Ahmed A. Some thoughts on the aetiology of varicose veins. J Cardiovasc Surg. 1986;27(5):534-543. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
37. Travers JP, Brookes CE, Evans J, Baker DM, Kent C, Makin GS, Mayhow TM. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11(2):230-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
38. Bouissou H, Julian M, Pieraggi MT, Louge L. Vein morphology. Phlebology. 1998;3:1-11. https://www.phlebolymphology.org
39. Гистология для будущих врачей: тесты для эффективного освоения цитологии, эмбриологии и гистологии. Под ред. А.В. Павлова, А.Н. Гансбургского. СПб.: СпецЛит, 2011. Gistologiya dlya budushchikh vrachei: testy dlya effektivnogo osvoeniya tsitologii, embriologii i gistologii. Pod red. A.V. Pavlova, A.N. Gansburgskogo. SPb.: SpetsLit, 2011..
40. Wali MA, Eid RA. Intimal changes in varicose veins: an ultrastructural study. J Smooth Muscle Res. 2002;38(3):63-74. https://doi.org/10.1540/jsmr.38.63
41. Benda C. Venen. Handbuch der speziellen pathologischen. Anatomie und Histologie. Berlin. 1924. https://www.springer.com
42. Caggiati A. Fascial relations and structure of the tributaries of the saphenous veins. Surg Radiol Anatomy. 2000;22(3-4):191-196. https://doi.org/10.1007/s00276-000-0191-3
43. Khan AA, Eid RA, Hamdi A. Structural changes in the tunica intima of varicose veins; a histopathological and ultrastructural study. Pathology. 2000;32(4):253-257. https://doi.org/10.1080/pat.32.4.253.257
44. Wali MA, Eid RA. Smooth Muscle Changes in Varicose Veins: An Ultrastrustural Study. J Smooth Muscle Rec. 2001;37(5-6):123-135. https://doi.org/10.1540/jsmr.37.123
45. Тальман И.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Л.: Медгиз; 1961. Tal'man IM. Varicose veins of the lower extremities. L.: Medgiz; 1961. (In Russ.). https://www.search.rsl.ru
46. Макеева Г.Ф. Морфологические изменения стенки вен нижних конечностей при варикозном расширении вен. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1956;9:66-71. Makeeva GF. Morphological changes of the lower limb vein wall in varicose veins. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 1956;9:66-71. (In Russ.). https://www.mediasphera.ru
47. Porto LC, Alves Azizi MA, Pelagro-Machado M. Elastic fiberes in Saphenous Varicose Veins. Angiology. 2002;53(2):131-140. https://doi.org/10.1177/000331970205300202
48. Jurukova Z, Milenkov C. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin and smooth muscle content. Exp Mol Pathol. 1982;37(1):37-47. https://doi.org/10.1016/0014-4800(82)90020-x
49. Venturi M, Bonavina L, Annoni F, Colombo L, Butera C, Peracchia A, Mussini E et al. Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. J Surg Res. 1996;60(1):245-248. https://doi.org/10.1006/jsre.1996.0038
50. Griffith OM, Stuehr DJ. Nitric oxide synthases: properties and catalytic mechanisms. Ann Rev Physiol. 1995;57:707-736. https://doi.org/10.1146/annurev.ph.57.030195.003423
51. Gout B. Impaired endothelium-dependent relaxation by adrenomedullin in monocrotaline-treated rat arteries. Eur J Pharmacol. 1999;380(1):23-30. https://doi.org/10.1016/s0014-2999(99)00519-1
52. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Новиков А.Н., Мнихович М.В., Пшенников А.С. Экспериментальное моделирование и коррекция венозной эндотелиальной дисфункции. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. Kalinin RE, Suchkov IA, Novikov AN, Mnihovich MV, Pshennikov AS. Experimental modeling and correction of venous endothelial dysfunction. M.: GEOTAR-Media; 2015. (In Russ.). https://www.labirint.ru
53. Porto LC, da Silveira PR, de Carvalho JJ, Panico MD. Connective tissue accumulation in the muscle layer in normal and varicose saphenous vein. Angiology. 1995;3:243-249. https://doi.org/10.1177/000331979504600308
54. Tonar Z, Thomas Kural Jr, Petra Kochova. Vasa vasorum quantification in human varicose great and small saphenous vein. Ann Anatomy. 2012;194:473-481. https://doi.org/10.1016/j.aanat.2012.02.019
55. Elsharawy MA, Naim MM, Abdelmaguid EM, Al-Mulhim AA. Role of saphenous vein wall in the pathogenesis of primary varicose veins. Interactive CardioVasc Thor Surg. 2006;6(2):219-224. https://doi.org/10.1510/icvts.2006.136937
56. Tonara Z, Kural Jr. T, Kochova P. Vasa vasorum quantification in human varicose great and small saphenous veins. Ann Anatomy. 2012;194:473-481. https://doi.org/10.1016/j.aanat.2012.02.019
57. Шайдаков Е.В., Булатов В.Л., Чумасов Е.И., Петрова Е.С., Сонькин И.Н., Черных К.П. Структурные особенности варикозно расширенной большой подкожной вены у пациентов разных возрастных групп. Новости хирургии. 2014;22(5):560-567. Shajdakov EV, Bulatov VL, Chumasov EI, Petrova ES, Son'kin IN, Chernyh KP. Structural features of the varicose great saphenous vein in patients of different age groups. Novosti khirurgii. 2014;22(5):560- 567. (In Russ.). https://doi.org/10.18484/2305-0047.2014.5.560
58. Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А., Дроздова И.В. Анатомическое строение венозного коллектора икроножной мышцы по данным МСКТ-флебографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(1):19-26. Sannikov AB, Emel'yanenko VM, Rachkov MA, Drozdova IV. The anatomical structure of the venous collector of the gastrocnemius muscle according to multispiral computed tomography venography. Operativnaya khirurgiya i klinicheskaya anatomiya. 2019;3(1):19-26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/operhirurg2019301119
59. Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А., Дроздова И.В. Анатомическое строение венозного коллектора камбаловидной мышцы по данным МСКТ-флебографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(2):5-12. Sannikov AB, Emel'yanenko VM, Rachkov MA, Drozdova IV. The anatomical structure of the venous collector of the soleus muscle according to multispiral computed tomography venography. Operativnaya khirurgiya i klinicheskaya anatomiya. 2019;3(2):5-12. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/operhirurg201930214
60. Шайдаков Е.В., Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А., Дроздова И.В. Варианты развития эктазии внутримышечных вен голени у пациентов с хроническими заболеваниями вен по данным мультиспиральной компьютерной томографиифлебографии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2019;3(3):22-30. Shajdakov EV, Sannikov AB, Emel'yanenko VM, Rachkov MA, Drozdova IV. Variants of ecstatic development of the leg intramuscular veins in patients with chronic venous diseases according to multispiral computed tomography phlebography. Operativnaya khirurgiya i klinicheskaya anatomiya. 2019;3(3):22-30. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/operhirurg2019303122