Качество жизни, связанное с хроническими заболеваниями вен

Проф. Е.В.Шайдаков, А.В. Петухов, Е.А. Илюхин

НИИ Экспериментальной Медицины СЗО РАМН, клиника флебологии и медицинской косметологии Артмедия, клиника «Медальп» ( Санкт-Петербург)

Хронические заболевания вен (ХЗВ) имеют самые различные признаки и симптомы, многообразные как по внешним проявлениям (от телеангиоэктазов до трофических язв), так и по тяжести течения. Общая оценка заболевания и результаты лечения остается затруднительной и трактуется по-разному клиницистами и пациентами. Использование только клинических шкал в большинстве случаев не отражает в полном объеме картину имеющегося патологического процесса, равно как и его динамику. Невзирая на актуальность проблемы, на сегодняшний день, к сожалению, нет четкого алгоритма подобного рода оценки заболевания, с помощью которого возможно было бы определять начало, особенности течения болезни, выбрать тактику лечения и адекватно оценить его эффективность.

Цель работы:

Проанализировать основные методики по исследованию качества жизни пациентов (КЖ), и качества жизни связанного с заболеванием (КЖССЗ). Оценить наиболее популярные инструменты по исследованию качества жизни в общеклиническом обследовании больных с ХЗВ. Показать необходимость широкого их использования в изучении КЖССЗ, определив целесообразность продолжения поиска оптимально сбалансированного опросника, удовлетворяющего клиническим требованиям в отечественной языковой среде. Используемые сокращения:

• КЖ – качество жизни
• КЖССЗ – качество жизни, связанное с заболеванием
• ХЗВ – хронические заболевания вен
• МКФИЗ - Международная классификация функциональности, инвалидности и здоровья
• ТГВ – тромбоз глубоких вен

Состояние проблемы

Хронические заболевания вен на сегодняшний день самая распространенная форма патологии среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, представляющая важную проблему для индустриально развитых стран как в социальном, так и в экономическом аспекте из-за широкой распространенности и общих затрат на лечение [1, 3, 6]. Eberhard Rabe, президент Международного союза флебологов, отмечает, что ХЗВ являются одной из ведущих причин снижения качества жизни и развития инвалидности [8]. Сегодня в развитых странах КЖССЗ – предмет многочисленных научных исследований. Между тем, в отечественной флебологии этому важному фактору до сих пор уделялось мало внимания. Отсутствие должного понимания и глубокого изучения данного вопроса объясняется многими факторами. Как показывает рутинная повседневная практика, тактические подходы к диагностике и лечению у большинства хирургов и флебологов различаются порой кардинально, так как в голове укореняется свое понятие о ХЗВ и динамике их развития. Обратная связь с пациентом в лучшем случае заключается в единичных спорадических визуальных осмотрах доктора после проведенного лечения. В стационаре же все наблюдение обычно заканчивается в день выписки. Судьба пациента чаще всего не прослеживается, либо ограничивается оценкой двух-трех дежурных признаков («Что же Вы хотите, ведь варикозно расширенные вены мы Вам убрали?»). В тоже время субъективная оценка пациента чаще всего весьма разнится с мнением врача о динамике заболевания и результатах оперативного или консервативного лечения. Отсутствие структурированного подхода к изучению качества жизни оставляет открытым вопрос о корреляции между клиническими данными и субъективным восприятием пациента своей болезни и степени ее тяжести.

Между тем, Специальный Комитет Общества Сосудистой Хирургии (An ad hoc committee of The Society for Vascular Surgery/ International Society for Vascular Surgery) еще несколько лет назад призывал увеличить количество исследовательских работ в изучении влияние ХЗВ на качество жизни. Внимание акцентировалось на необходимость дополнения клинических шкал, оцениваемых врачом, специальными опросниками, отражающими качество жизни пациента. В отечественной литературе мы нашли лишь единичные работы, посвященные данному вопросу [4, 5]. Единственное крупное отечественное исследование, VEIN CONSULT Program, проходит в настоящее время в рамках международной программы, поддерживаемой Международным Союзом Флебологов (UIP). В тоже время полномасштабные аналогичные исследования в США и Канаде, насчитываются десятками. По-прежнему актуальны слова А.В. Покровского о том, что «потребность сегодняшнего дня все более остро ставит вопрос о стандартизации клинических данных, полученных разными исследователями» [2].

Как видно, отсутствие удовлетворяющего единым требованиям собирательного инструмента, взаимосвязывающего параметры КЖ с клиническими, диагностическими и лечебными показателями подтверждает необходимость и перспективность работ в этом направлении (7,12).

В недрах Всемирной Организации Здравоохранения была разработана Международная классификация функциональности, инвалидности и здоровья — ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF), которая призвана унифицировать языковое и терминологическое понимание и описание специалистами механизмов влияния какого-либо заболевания на качество жизни пациента. Классификация представляет собой модель из пяти компонентов: физические страдания, ограничения общей физической активности, ограничения в социальной активности, изменения в средовых взаимодействиях (межличностные отношения на работе, семье и тд.) и влияние личностных восприятий заболевания. Несомненно, что выбор и разработка любого инструмента для оценки влияния ХЗВ нижних конечностей на качество жизни должны органично вписываться в рассматриваемые базовые критерии ICF, с учетом , с нашей точки зрения, особенностей возрастных групп.

Позволим себе проанализировать наиболее часто применяемые и цитируемые инструменты при оценке КЖ.

В настоящее время имеется много формулировок качества жизни, также как и методов определения. Несомненно то, что предлагаемые инструменты должны быть надежными, удобными в использовании и давать точную количественную оценку. Некоторые авторы [26, 27] считают, что КЖ — понятие настолько индивидуальное, зависящее от уровня культуры, образования и прочих факторов, что его невозможно измерить или оценить.

ВОЗ рекомендует pаccматpивать КЖ как индивидуальную оценку человеком cвоего положения в жизни общеcтва, в контекcте культуpы и cиcтем ценноcтей этого общеcтва, с точки зрения целей данного индивидуума, с его планами, возможноcтями, стандартами, интересами. Кроме того, помимо заболевания, на оценку КЖ влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников. Однако работы ведутся и на сегодняшний день создано большое количество достаточно надежных инструментов.

Инструменты для исследования согласно международным стандартам включают генерик (общий, не привязанный к какой-либо нозологической форме опросник, исследующий общие стороны качества жизни), и предметно-ориентированный опросник (ориентированный на влияние конкретного патологического процесса на здоровье, качество жизни и проведенного лечения). Таким образом, формируется четкая обратная связь с пациентом и его видение проблемы, что позволяет детально прояснить влияние конкретной патологии на КЖ и оценить результаты последующего лечения. Приведем примеры наиболее часто используемых генериков.

Генерики

Один из самых популярных генериков (не ориентированных на нозологическую единицу) является SF -36, поэтому на нем целесообразно остановиться более подробно. Итоговые результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Соответственно 100 – высший балл, т.е. отражает известное «практически здоров». В SF-36 оцениваются следующие показатели:

1. общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
2. физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
3. влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
4. влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).
5. социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
6. интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
7. жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
8. самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Как видно, SF-36 всесторонне обхватает параметры КЖ. Полномасштабные работы по оценке КЖ у больных с самой различной патологией подтвердили его валидность, надежность и чувствительность в разных языковых культурах. Использование опросника вместе с клиническими шкалами позволяет установить частоту встречаемости ХЗВ и их влияние на отдельные параметры качества жизни [18, 19]. Данный опросник достаточно гармонично дополняет предметно-ориентированный по основным параметрам КЖ, позволяя проводить параллели и различия для определения ценности того или иного признака заболевания. Корреляции с SF-36 важны для определения валидизации изучаемых инструментов. Имеются работы, где SF-36 выступал в качестве единственного инструмента для оценки КЖ у больных с ХЗВ, к примеру, работа MH Criqui , M Jamosmos и соавторов [6]. Такое использование его несколько некорректно, поскольку помимо всех своих положительных сторон SF-36 имеет и свои существенные недостатки. Так, при использование в качестве моноинструмента SF-36 не чувствителен к динамике заболевания и результатам лечения. К тому же компоненты физического функционирования и фактор самооценки психического здоровья практически не различаются с таковыми в группах с невенозной патологией [14].

Ноттингемский профиль здоровья (NHP) представляет собой емкий краткий опросник, отражающий физическую, социальную и эмоциональную составляющую при различных видах патологии. Состоит из двух частей, всего 38 вопросов (компонентов). Вопросы сконструированы по типу «да-нет».

1. жизнеспособность) (три компонента).
2. интенсивность боли (восемь компонентов).
3. эмоциональное состояние (девять компонентов).
4. сон (пять компонентов).
5. социальное функционирование (пять компонентов).
6. физическая активность (восемь компонентов).

Здесь оценка 0 - «практически здоров». 100 – соответственно худший показатель. Имеются данные о его использовании как для ХВН, так и в оценке ишемии нижних конечностей. В последнем варианте опросник показал высокую чувствительность [17, 20]. На наш взгляд имеются некоторые ограничения в использовании данного инструмента, особенно без предметно-ориентированных опросников.

1. Структура опросника позволяет его широкое использовании в различных областях клинической практики от неврологии до ИБС, что уже ставит под сомнение его использование в конкретной области.
2. Конструкция вопросов по типу «да-нет» неибежно искажает истинное положение вещей, так как в большей степени зависит от психологического настроя пациента в момент заполнения анкеты. SF-36 благодаря своей структуре дает более объективную картину для анализа [28].
3. Малая чувствительность опросника к результатам лечения. Особенно это касается пациентов с трофическими язвами. Различные результаты независимых исследований подтверждают данный факт [22].
4. Ограниченная доступность.

EQ-5D. Генерик, оценивающий 5 компонентов (в каждом 3 уровня), а именно:

1. Физическая активность
2. Самообслуживание
3. Повседневная деятельность
4. Интенсивность боли
5. Эмоциональное состояние

Отмечается его простота в использовании и желательное применение с другим генериком [10]. Нетрудно увидеть, что его использование при исследовании ХЗВ при рекомендуемых условиях заметно усложняет исследование, так приходится обрабатывать данные трех опросников (вместе с предметно-ориентированным). Опросник применяется в травматологии, офтальмологии и прочих различных медицинских дисциплинах. Отметим, что данный генерик нечасто применяется за рубежом в исследованиях по венозной патологии. Есть ряд недостатков, усложняющих работу с этим инструментом:

1. Удлинение времени на исследование и обработку результатов (243 возможных варианта ответов).
2. Нечувствительность к результатам лечения [24].
3. Ограниченная доступность (чаще применяется в Англии).

Существуют еще так называемые domain-specific опросники, разработанные для оценки влияния какой-либо специфичного признака, например, отдельно взятого симптома или синдрома (например, боли). Однако здесь не оценивается этиология этого данного признака, клиника и динамика развития самого заболевания, соответственно использовать такой опросник в качестве отдельного инструмента в рамках научного исследования нельзя. В связи с этим анализ упомянутой категории не входил в цели нашей работы. Некоторые авторы допускают возможность использования таких опросников для оценки важности того или иного признака конкретной болезни, но только вместе с применением основных предметно-ориентированных инструментов [10].

Предметно-ориентированные опросники.

Эта разновидность опросников наиболее широко используются в научных и практических целях. Позволяя достаточно объективно оценивать клиницисту динамику и тяжесть заболевания, они являются одним из основных критериев успешности/неуспешности лечения. Выбранные нами опросники чаще других фигурируют в различных базах данных и исследованиях, посвященных проблемам хронических заболеваний вен, давно являясь непосредственной составляющей общеклинического обследования флебологических пациентов.

Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ)

Один из самых популярных предметно-ориентированных опросников, составленный из 20 пунктов, отражающих 4 компонента КЖ: физический, психологический, социальный и выраженность болевого синдрома. Суммируемые баллы ранжируется от 20 до 100 (худший показатель).

1. С доказанной валидностью по отражению физического, психологического и болевого статуса опросник нестабилен при изучении социального компонента [16]. Возможно, это следует считать недостатком, так как данный компонент входит в стандарты качества жизни МКФИЗ.
2. Мало внимания уделено анамнестической составляющей. В частности, нет данных, отражающих наследственный фактор.
3. Образ жизни пациента и характер работы могли бы дополнить этиологическую составляющую.
4. Нет четкого описания симптомов ХЗВ и их влияние на КЖ. В практической работе это помогло бы в оценке динамики заболевания и его осложнений, проведенного лечения и дифференциального диагноза.
5. Акцентируется внимание пациента на последних 4 неделях до момента заполнения анкеты. Поскольку сам термин ХЗВ предполагает гораздо более длительный период заболевания это узкие временные рамки, если речь не идет об осложнениях и острых «внезапно появившихся» состояниях. Так, например, пациент с обострением заболевания опорно-двигательного аппарата, кожной патологии или же ишиасом скорее всего займет свое место в конце шкалы.
6. Все упомянутые нюансы практически не усложнят заполнение опросника, а только добавят целостность к общей картине заболевания. Наличие вопросов в анкете анамнестического плана помогут врачу направить клиническое мышление в нужное русло и упростить первичное представление о пациенте. Выделение возможных симптомов ХЗВ может помочь в дифференциальном диагнозе и понять важность наиболее значимого того или иного симптома для больного.

Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study (VEINES)

Данный инструмент состоит из двух разделов, VEINES-QQL и VEINES-SYM. Всего рассматривается 26 позиций, из которых 10 позиций отражают выраженность конкретных симптомов заболевания, 9 – ограничение физической активности (повседневной привычной деятельности), 5 позиций отражают психоэмоциональный компонент. Социальный компонент представлен единственным пунктом. Баллы градуированы от двух до семи. Далее баллы суммируются и наибольшая сумма отражает лучшее КЖ. Инструмент прошел валидность на 4-х языках. По результатам анализа литературы, данный опросник больше отражает клинические аспекты заболевания и акцентирует внимание на ограничении физической активности. Однако в меньшей степени затрагивается психоэмоциональный и социальный компоненты [19].

К недостаткам по нашему мнению можно отнести следующее:

1. Практически не отражается анамнестический и этиологический факторы
2. Отсутствует представление пациента о возможных ухудшениях его патологии, что также отражается на оценке психоэмоционального звена КЖ.
3. Нет предметных вопросов о нарушениях трофики, что является немаловажным компонентом опроса в плане оценки как самой тяжести заболевания, так и результатов его лечения
4. Акцентируется внимание пациента узкими временными параметрами (4 недели)
5. Структура опросника предполагает его использование при различных ХЗВ. Ряд авторов считают инструмент удобным в изучении КЖ при ТГВ [13]. По мнению некоторых исследователей для исследования КЖ при варикозной болезни он менее удобен [18].

Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ)

Этот узкоспециализированный опросник, разработанный еще в 1993 в помощь клиницистам, суть которого отражается в названии, состоит из 13 вопросов, отражающих оценку различных симптомов варикозной болезни. Здесь в большей степени анализируются повседневная деятельность, клинический статус, социальный статус. Шкала ранжируется от 0 до 100 баллов, где 100 является наихудшим показателем. Опросник неоднократно доказывал свою валидность в отношении пациентов именно с варикозной болезнью [21, 23]. Имеются пункты о трофических нарушениях, что мы видим в единичных опросниках. JJ Smith и соавторы еще в 1999 году проводили исследование вместе с генериком SF-36 у пациентов с варикозной болезнью до и после оперативного лечения, где было четко показано изменение параметров качества жизни у пациентов [22]. При всей краткости и на первый взгляд оптимальной функциональности, есть ряд недостатков, ограничивающих его широкое применение.

1. Наличие графы, где пациент должен схематически обозначить варикозные вены на рисунке. Нет сомнений, что это удлиняет время заполнения опросника, а проблемные зоны, будь то язвы или телеангиоэктазы, будут обозначены весьма условно.
2. Отсутствуют анамнестические и этиологические данные, о важности которых упоминалось выше.
3. Нет четкой градации симптомов, как это, к примеру, продемонстрировано в VEINES, , что должно помочь сориентироваться как врачу, так и пациенту.
4. Внимание акцентируется на последних 2 неделях от времени заполнения опросника, что, по меньшей мере, некорректно. Осложнения ХЗВ различны и могут случиться внезапно, а прогрессирование основного заболевания, как всем хорошо известно, может протекать много лет.
5. Вопросы о необходимости применения анальгетиков именно с патологией вен представляются также некорректными. Нельзя забывать о возможной сопутствующей патологии, где болевой фактор может быть ведущим и единственным наиболее тревожащим пациента.
6. Для оценки влияния прочих ХЗВ на КЖ Абердинский опросник подходит меньше, учитывая его изначальный ориентир на варикозную болезнь.

Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CXVUQ)

Этот опросник был разработан для изучения влияние трофических язв (венозного генеза) на КЖ. JJ Smith и соавторы видоизменили опросник и дополнили исследования генериком SF-36, что позволило с достаточной валидностью оценивать отражение клинической картины на динамику язв и результаты лечения. Корреляция отмечена со всеми доменами SF-36 [23]. Достаточно полно отражены основные положения КЖССЗ.

К недостаткам, по нашему мнению, следует отнести:

1. скудную анамнестическую информацию;
2. отражает лишь один специфичный симптом болезни;
3. отсутствие предметных вопросов о течение заболевания до образования язвы. Язвенный генез может быть различной этиологии, что не учтено.
4. Кроме того, опросник не отражает должной динамики в процессе лечения [18].
5. Не учитывается спектр ХЗВ и нет четкой градации симптомов.

Freiburger Questionnaire of Quality of Life in Venous Diseases.

Опросник, отражающий практически все ХЗВ и их осложнения. Состоит из 80 позиций, анализирующих основные компоненты КЖ. ПО нашему мнению недостаткам следует отнести:

1. громоздкость и сложность заполнения.
2. Кроме того, здесь много позиций, свойственных генерикам, поэтому некоторые исследователи считают его валидность спорной, особенно в переведенных вариантах. Кстати, в переводе с немецкого невалиден [24].
3. Используется в качестве моноинструмента, что не предполагается установленной методологией исследования.
4. Не обладает требуемой доступностью, что также является необходимым критерием для широкого применения;
5. Нет данных о частом использовании.

Как видно, ни один из имеющихся инструментов не является универсальным и валидным средством повсеместно. Каждый из них по-своему удобен, особенно в своей языковой среде, но не покрывает требуемый спектр ХЗВ с особенностями динамики заболевания. Пациенты по-разному оценивают прогрессирование или регрессирование симптоматики в зависимости от тяжести заболевания, проведенного лечения и его разновидностей.

Заключение

В настоящее время разработаны сотни КЖССЗ - опросников для измерения различных показателей качества жизни при самых различных заболеваниях и куда меньше – при оценке влияния ХЗВ. Количество предметно-ориентированных инструментов, разработка новых и попытки их модификации в разных странах по изучаемой проблеме лишний раз свидетельствуют об актуальности проблемы. Кроме того, остаются проблемы языкового и культурного барьеров. Неоднократно доказывавший валидность инструмент в США и Канаде, например, оказывается несостоятелен в ряде Европейских или арабских странах.

В литературе приводятся различные виды исследований и открытым остается вопрос насколько значимы полученные данные о параметрах КЖ и их взаимосвязь с клиническими данными и данными специальных методов исследования. Когда баллы КЖССЗ – исследования становятся клинически значимыми? Насколько изменяются показатели жизни после проведенного лечения? Насколько зависят они от метода лечения?

Несомненно одно: КЖ следует рассматривать как самостоятельный показатель у больных с ХЗВ наравне с привычными врачу клиническими параметрами. Более того, исследование качества жизни следует считать обязательным компонентом в клиническом обследовании пациентов. С учетом роста заболеваемости и количеством страдающих различными формами ХЗВ, вольной трактовкой данных исследования различными специалистами, желательно выработать более цельный и единый диагностический алгоритм. Изучение КЖ и корреляция этих данных с клиническими шкалами способствуют детализации диагноза и усовершенствованному лечебно-тактическому подходу [9, 20].

Выводы:

1. Применение инструментов по исследованию КЖССЗ является важной составляющей в клиническом флебологическом исследовании.
2. Несмотря на их многообразие, лишь немногие показывают свою состоятельность в языковой среде, отличной от той, где эти инструменты создавались.
3. Существующие предметно-ориентированные опросники не удовлетворяют необходимым по нашему мнению требованиям.
4. Разработка удобных и простых в использовании отечественных КЖССЗ – опросников и их внедрение в повседневную практику должна стать одной из первоочередных задач наших исследований.

Литература:

1. А.В. Покровский, С.В. Сапелкин. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – современные проблемы диагностики, классификации, лечения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003; 9, №1: 53-58.
2. А.В. Покровский, С.В. Сапелкин. Ангиология сегодня. №6.
3. Флебология: руководство для врачей/ В.С. Савельев и др.; под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001.
4. А.В. Сергеев. Особенности исследования качества жизни у пациентов с заболеваниями венозной системы нижних конечностей. Флебология. 2009; 2: 27-30.
5. О. В. Голованова. Оценка результатов лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов. Автореферат диссертации, 2002.
6. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, Denenberg J. Langer RD. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: The San Diego Population Study. Submitted 2002; Robert M. Kaplan, PhD, Michael H. Criqui, MD, MPH, Julie O. Denenberg, MA, John Bergan, MD, and Arnost Fronek, MD, San Diego, Calif . Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J. of vascular surgery 2004; 37:5: 823-828.
7. European venous forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin. 2002.
8. Eberhard Rabe, Horst E. Gerlach . Praktische Phlebologie, 2 Auflage. 2005Frank Padberg, Regarding “Evaluating outcomes in chronic venous disorders of the leg: Development of a scientifically rigorous, patient-reported measure of symptoms and quality of life.” J of vascular surgery 2003; 37: 911-12.
9. Fayers PM & Machin D. Quality of Life. Assessment, Analysis and Interpretation. John Wiley and Sons Ltd, Chichest. 2000.
10. Garratt AM, Ruta DA, Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF-36 health survey questionnaire: an outcome measure suitable for routine use within the NHS? BMJ 1993; 306:1440-4.
11. Iglesias et al. Quality of life of people with venous leg ulcers: a comparison of the discriminative and responsive characteristics of two generic and a disease specific instruments. Quality of Life Research 2005; 14, 1705–1718.
12. Kahn SR, Lamping DL, Ducruet T, et al; VETO Study Investigators. VEINESQOL/Sym questionnaire was a reliable and valid disease-specific quality-of-life measure for deep venous thrombosis (published correction appears on J Clin Epidemiol. 2006; 59(12): 1334)
13. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR, Baccaglini U, Zuccarelli F, Spreafico G, et al. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study. J Vasc Surg 2001
14. Lamping D.L., Schroter, Kurz X. et al. Evaluation of outcomes in chronic venous disorders of the leg: development of a scientifically rigorous, patient reported measure of symptoms and quality of life. J of Vascular Surgery 2003; 37:2: 410—419.
15. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the chronic venous disease quality-of life questionnaires (CIVIQ-20). Eur J Vasc Endovasc Surg.
16. Meissner MH, Moneta G, Burnand K, et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J of Vascular Surgery 2007; 46(suppl S): 4S–24S
17. Michael A. Vasquez, Carolyn E. Munschauer. Venous Clinical Severity Score andquality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebolymphology. 2010; 17(2): 108-115.
18. M. A. Vasquez and C E Munschauer. VCSS and QoL assessment tools. Phlebology 2008; 23: 259–275
19. Moneta GL. Regarding “The ‘C’ of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts.” J of vascular surgery 2003; 37: 224-225.
20. Sharp B, Davies A. Quality-of-life in patients with venous ulcers. In: DaviesтAH, Lees TA, Lane IF, eds. Venous Disease Simplified. TFM Publishing Ltd: Shrewsbury, Shropshire, England, 2006.
21. Simon J Palfreyman, Angela M Tod, John E Brazier and Jonathan A Michaels. A systematic review of health-related quality of life instruments used for people with venous ulcers: an assessment of their suitability and psychometric properties. Journal of Clinical Nursing 2010; 2673-2703.
22. Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh R, Davies AH. Measuring quality of life in patients with venous ulcers. J of vascular surgery 2000; 31: 642-9.
23. Smith J. J. , FRCS, A.M. Garratt, PhD, M. Guest, FRCS, R.M. Greenhalgh, MA, MD, MChir, FRCS, and A.H. Davies, MA, DM, FRCS, London and York, United Kingdom. Evaluating and improving health-related quality of life in patients with varicose veins. J of vascular surgery 2003; 30:4.
24. Smith S.C et others. Patient-Reported Outcome Measures (PROMs)for routine use in Treatment Centr: recommendations based on a review of the scientific evidence. Health Services Research Unit, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK. Final report to the department of health, 2005.
25. S. M. Hunt. The problem of quality of life. Quality Life Res 1997;6.
26. D. T. Wade. Measurement in neurologinal rehabilitation. Oxford: Oxford University Press, 1992.
27. Wann-Hansson C, Hallberg IR, Risberg B, Klevsgård R. A comparison of the Nottingham Health Profile and Short Form 36 Health Survey in patients with chronic lower ischemia in a longitudinal perspective. Health Qual Life Outcomes. 2004; 2:9.