Хроническое венозное заболевание: Гайдлайны и терминология на одном языке

М. Р Перрен (М. R. Perrin), Франция и Б. Эклоф (В. Eklof), Швеция

Одним из важных уроков библейской истории о Вавилонской башне является то, что общий язык позволяет людям достичь необыкновенных вещей. Для всех, кто участвует в лечении хронических венозных заболеваний (ХВЗ), Американский венозный форум (АВФ) создал «общий язык» — классификацию (ХВЗ) — СЕАР (клинико-этиологическо-анатомо-патофизиологическая) классификация. Необходимость точной системы классификации является основополагающей для понимания процессов клинического заболевания а также для коммуникации специалистов, занимающихся этим заболеванием. Система классификации СЕАР была создана в 1994 году. Затем последовали REVAS (рецидив после хирургии варикозных вен), — Париж, 1998 год, и шкала клинического состояния венозной патологии (VCSS), 2000г. Несколько консенсус-документов Международного Союза Флебологии (Union lnternationale de Phlebologie) (UIP) привели к пересмотру системы классификации СЕАР в 2004 году. Последним обновлением терминологии для ХВЗ был консенсус-документ по венозной терминологии (VEIN-TERM), опубликованный в Journal of Vascular Surgery (Журнал сосудистой хирурги) в 2009 году. Все эти усилия привели к созданию общего языка для ХВЗ, что очень важно для создания гайдлайнов по клинической практике. Medicographia. 2011;33:245-252

В библейской истории о Вавилонской башне скрыт интересный и ценный урок: общий язык позволяет людям достичь необыкновенных результатов. Без общего языка этот проект был бы не только невозможным (как это выяснилось впоследствии), но также невообразимым. Созданием СЕАР (клинико-этиологической анатомо­патофизиологической) классификации, как «общего языка» для общения на тему хронических венозных нарушений, Американский венозный Форум (АВФ) заложил основы для будущего прогресса в сфере хронического венозного заболевания (ХВЗ).

Необходимость точной системы классификации венозных болезней имеет фундаментальное значение для понимания механизмов заболеваний а также для обсуждения отдельных тем разными врачами. Неточные диагнозы, которые были нормой для венозной болезни в прошлом, были заменены на точные исследования с момента введения неинвазивного УЗ сканирования в 80-ые годы прошлого века. После того, как была предоставлена возможность точной диагностики причин и механизмов хронического повреждения в отдельных сегментах вен нижних конечностей, настала необходимость разработать систему классификации, способную систематизировать данные понятным для всех.

В 1994 году AVF созвал подкомитет мировых экспертов по ХВЗ для решения этой проблемы. Сознавая тот факт, что современная классификация ХВЗ должна включать больше, чем просто клиническое состояние пациента, этот комитет создал классификацию СЕАР, которая обеспечивает систему, при которой многочисленные вариации ХВЗ можно классифицировать клинически и научно значимым образом, что дает возможность анализа и сравнения разных методов лечения при схожих состояниях.

Так как одни и те же клинические проявления ХВЗ возможны при различной этиологии, а распространение конкретных патологических процессов предполагает различный подход к лечению, и имеет разные последствия для долгосрочного прогноза, классификация СЕАР организует эти элементы в методологию. В системе СЕАР «С» — клини­ ческое состояние дополняется «Е» — этиологической основой заболевания в каждом конкретном случае, и это описывается в терминах «А» — анатомическое распределение и «Р» — патофизиологический процесс по всей осевой венозной дренажной системе, от голени до диафрагмы. Такая организация информации успешно распространилась во всем мире. Ее широкое признание стало основой коммуникации специалистов этой сферы, а также для единой формы описания хронических венозных расстройств.

Разработка классификации СЕАР.

Классификация СЕАР обеспечивает основу, вокруг которой клинические проявления, обнаруженные при ХВЗ связанных с ключевыми патологическими элементами и физиологическими механизмами в конкретных анатомических местах нижней конечности. В частности, для каждого клинического состояния различаются:

• первичные, вторичные и врожденные причины проблемы;
• рефлюкс и/или обструкция как патофизиологическая основа;
• и определяются 18 анатомических сегментов венозного ствола нижних конечностей, подверженных воздействиям рефлюкса или обструкции.

Таким образом, клинические проявления могут быть связаны с конкретной патологической единицей. С использованием этого, могут быть выявлены и изучены естественная история патологических процессов и последствия различного менеджмента при одинаковых клинических состояниях. Классификация описывает статус заболевания на данный момент; эти детали могут меняться с течением времени в связи с интервальным лечением и с естественным ходом процесса заболевания. С помощью регулярных СЕАР обследований возможно документировать изменения, которые происходят с течением времени, или после вмешательств. Эта классификация адресовалась соображениями, связанными с современными возможностями диагностики и лечения. Она была включена в обновленные Стандарты Отчетности для венозных болезней в 1995 году и приобрела известность как классификация СЕАР. Она была принята во всем мире авторитетными специалистами по венозным заболеваниям в Америке, Азии, Австралии и Европе, и эта классификация в настоящее время опубликована на более чем 11 языках (китайском, английском, французском, немецком, греческом, итальянском, японском, польском, португальском, испанском, русском, шведском). Распространение болезни по всему миру отвечает необходимости универсальной классификации, что дает возможность осуществления точной коммуникации между учреждениями и странами по деталям ХВЗ и результатам различных форм лечения. Классификация СЕАР была первоначально предназначена в качестве предварительного документа; предполагалось изменение в свете будущего опыта использования. После этого времени были опубликованы несколько оценок клинических категорий и прилагаемых оценочных систем, основанных на СЕАР, которые утвердили и определили ценность их содержания.

В 1998 году на международной согласительной встрече в Париже, Perrin et al установили классификацию рецидива варикозного расширения вен (рецидив варикоза после хирургической операции [REVAS]). Два года спустя, в 2000 году, Rutherford et al и Специальный комитет по результатам AVF опубликовали обновленную версию оригинальной системы оценки тяжести венозного состояния. Uhl et al создали Европейский венозный реестр на основе СЕАР и сообщили о вариабельности результатов у разных исследователей, которые показали значительные расхождения в клинической классификации СЕАР, что привело к усовершенствованию определений клинических классов С0 до С6. Дальнейшие изменения, касающиеся определений и уточнений клинической классификации, «С» в СЕАР были предложены вскоре после этого на международной согласительной встрече Union lnternationale de Phle­ bologie [Международного союза флебологов] (UIP) в Риме в 2001 году, которые не только внесли вклад в СЕАР, но, в конечном итоге, легли в основу ее модификации . На том же заседании, Caggiati et al опубликовали согласительный документ по номенклатуре вен нижних конечностей, который был обновлен несколькими годами позже.

Избранные аббревиатуры и сокращения:

• AVF (АВФ) — Американский венозный форум
• СЕАР — клинико-этиологическая анатомо-патофизиологическая
• ХВЗ (CVD) — хроническое венозное за боле вание
• LDS — липодерматосклероз
• REVASP — рецидив варикоза после хирургического лечения
• UIP — Union lnternationale de Phlebologie [Международный союз флебологии]

По прошествии десятилетия (в 2004 году), новый международный подкомитет Американского венозного форума принял решение пересмотреть обоснованность и полезность СЕАР и, по необходимости, внести изменения. Эта новая версия подтвердила и сохранила основную структуру категорий СЕАР, но были введены дополнения к классификации, такие, как конкретные определения терминов, уточнения деталей внутри класса «С», а также улучшения способа записи результатов, чтобы классификация была более полной в своей длинной форме, и более удобной для пользователей в своей короткой форме.

Терминология и новые определения

Классификации СЕАР касается всех форм ХВЗ (CVD). Термин «хроническое повреждение» включает в себя полный спектр морфологических и функциональных нарушений венозной системы от телеангиэктазий до венозных язв. Некоторые из них, такие как телеангиэктазии, широко распространены среди здорового взрослого населения и, во многих случаях, использование термина «болезнь» для них не соответствует. Термин «хроническая венозная недостаточность» подразумевает функциональную аномалию венозной системы и, как правило, применяется для более поздних стадий заболевания, включающих отек (СЗ), кожного покрова (С4) и венозные язвы (С5 — С6).

Было решено сохранить нынешнюю общую структуру классификации СЕАР, но добавить более точные определения. Следующие рекомендуемые определения применимы к клиническому («С») классу СЕАР:

• Белая атрофия
  Локализованные, часто кругообразные беловатые и атрофические области на коже, окруженные расширенными капиллярами, а иногда и гиперпигментацией. Признак тяжелого ХВЗ, не следует путать со шрамами от излеченных язв. Шрамы исцеленных язв могут также проявляться атрофической кожей с пигментными изменениями, но отличаются от белой атрофии историей язв и внешним видом, и исключаются из этого определения.
• Corona Phlebactatica
  Узор веерообразной формы из многочисленных небольших внутрикожных вен на медиальной или латеральной поверхности лодыжки и стопы. Обычно считается ранним признаком продвинутой венозной болезни. Англоязычные синонимы: malleolar flare и ankle flare.
• Экзема Эритематозный дерматит, который может прогрессировать до волдырей, истечения жидкости или отслаивающейся сыпи на коже нижней конечности. Чаще всего располагается вблизи варикозного расширения вен, но может быть в любом месте на нижней конечности. Обычно проявляется при неконтролируемой ХВЗ, но может отражать повышенную чувствительность к местной терапии.
• Отек Ощутимое избыточное накопление жидкости в коже и подкожной ткани, характеризуется ямкой после надавливания. Венозный отек обычно происходит в области лодыжек, но может распространяться на голень и стопу.
• Липодерматосклероз Липодерматосклероз (LDS) является локализованным хроническим воспалением и фиброзом кожи и подкожных тканей голени, иногда связанным с рубцеванием или контрактурой ахиллова сухожилия. Липодерматосклерозу иногда предшествует диффузный воспалительный отек кожи, который может быть болезненным и который часто называют гиподермитом. Лимфангиит, рожу или целлюлит необходимо дифференцировать от LDS по их характерным отличающимся местными признаками и системными чертами. LDS является признаком тяжелой ХВЗ.
• Пигментация Коричневатое потемнение кожи в результате вытекшей из сосудов крови. Обычно происходит в области лодыжки, но может распространяться на голень и стопу.
• Ретикулярная вена Дилатированная голубоватая субдермальная вена, как правило, от 1 мм до 3 мм в диаметре. Обычно извилистая. К этому состоянию не относятся нормальные видимые вены у лиц с тонкой, прозрачной кожей. Синонимы включают голубые вены, субдермальный варикоз и венулэктазию.
• Телеангиэктазия Слияние дилатированных внутрикожных венул калибром менее 1 мм. Синонимы включают сосудистые звездочки, сосудистую сеть и нитевидные вены.
• Варикозная вена Расширенная подкожная вена диаметром 3 мм или больше, измеряется в вертикальном положении, может включать в себя подкожную вену, вены, присоединяющиеся к подкожной вене или другие поверхностные вены нижних конечностей. Варикозные вены обычно извилистые, но трубчатые подкожные вены с выраженным рефлюксом могут быть классифицированы как варикозные вены. Синонимы включают варикозно расширенные вены, варикозное расширение вен и варикоз.
• Венозная язва Дефект кожи на полную толщину, чаще всего в области лодыжки, который не заживает спонтанно и поддерживается ХВЗ.

VEIN- TERM определения/клинические венозные термины

Предыдущие определения	VEIN-TERM, обновленные
Хронические венозные нарушения: включают все клинические аномалии (симптомы или признаки) в результате заболевания вен нижних конечностей, которые прогрессируют хронически.	Хронические венозные нарушения: этот термин включает в себя полный спектр морфологических и функциональных аномалий венозной системы.
Хроническое венозное заболевание: определяется как аномальное функционирование венозной системы, вы- званное недостаточностью венозных клапанов, со связанной с этим состоянием обструкцией венозного оттока или без нее, что может повлиять на поверхностную венозную систему, глубокую венозную систему или на обе системы.	Хроническое венозное заболевание: длительные морфологические и функциональные нарушения венозной системы, проявляющиеся симптомами и/или признаками, указывающими на необходимость исследования и/или лечения.
Хроническая венозная недостаточность: предполагает функциональное нарушение венозной системы и, как правило, применяется для более поздних стадий заболевания, включая отек (С3), изменения кожи (С4) или венозные язвы (С5-С6).	Хроническая венозная недостаточность (СЗ*-С6): термин, применяемый при более продвинутых хронических венозных нарушениях, при таких функциональных нарушениях венозной системы, которые ведут к отеку,* изменениям кожи или венозным язвам. (СЗ*: умеренный или тяжелый отек, стратификация по Rutherfoгd et al].
Венозные симптомы: могут быть связаны с телеангиэктатическими, ретикулярными или варикозными венами и включают чувство тяжести, боль и раздражение кожи нижних конечностей.	Венозные симптомы*: жалобы, связанные с венозным заболеванием, которые могут включать покалывание, тяжесть, жжение, боль, мышечные судороги, отек, ощущения пульсации или тяжести, зуд кожи, беспокойные ноги и/ или утомленность или усталость ног. Эти симптомы хотя и не патогномоничны, они могут указывать на возможное хронической венозное заболевание, особенно если они усугубляются при тепле или в течение дня, и облегчаются при отдыхе и/или поднятии ног.
Венозные признаки: описаны в разделе «С» СЕАР классификации.	Венозные признаки: видимые проявления венозных нарушений, в том числе расширенные вены (телеангиэктазии, ретикулярные вены, варикозное расширение вен), отек нижних конечностей, изменения кожи и язвы, которые включены в СЕАР классификацию.
Рецидивирующий варикоз: наличие варикозного расширения вен на нижней конечности ранее оперированной по поводу варикозного расширения вен (с или без адъювантной терапии).	Рецидивирующий варикоз: повторное появление варикозного расширения вен в области ранее успешно проведенного лечения.
Сохраняющийся или остаточный варикоз: начальный варикоз, который может сохраняться таким образом, что безуспешность лечения видна на ранней стадии после хирургического лечения.	Остаточный варикоз: варикозное расширение вен, оставшееся после лечения.
Нет предыдущего определения	Новый акроним PREVAIT: этот акроним расшифровывается как: присутствие варикоза (остаточного или рецидивирующего) после оперативного лечения.
Посттромботический синдром: термин может быть использован, если у пациента был объективно документированный предыдущий эпизод тромбоза глубоких вен.	Посттромботический синдром: хронические венозные симптомы и / или признаки, вторичные, после тромбоза глубоких вен
Синдром тазового полнокровия: характеризуется хронической болью в области таза при варикозе тазовых вен. Показано, что этот синдром является результатом тазового застоя по причине крупного расширения и недостаточности одной или обеих вен яичников.	Синдром тазового полнокровия: хронические симптомы, которые могут включать боль в области таза, тяжесть в промежности, позывы к мочеиспусканию и посткоитальную боль, вызванную рефлюксом и/или обструкцией вен яичников и/или таза, что может быть связано с варикозом вульвы, промежности и/или нижних конечностей.
Нет предыдущего определения	Варикоцеле: наличие варикозного расширения вен мошонки.
Венозная аневризма: диаметр, выше которого вена считается аневризматичной, обсуждается: общепризнано, что ее диаметр должен быть в два раза больше, чем нормальная вена. Аневризмы подразделяются на мешковидную и веретеновидную.	Венозная аневризма: локализованное мешковидное или веретенообразное расширение венозного сегмента с калибром не менее чем на 50% больше, чем нормальный ствол.
Недостаточность венозных клапанов: аномальное функционирование вен нижних конечностей клинически признается как венозная дисфункция	Недостаточность венозных клапанов: дисфункция венозного клапана, результатом которой является ретроградный венозный кровоток аномальной продолжительности
Венозный рефлюкс: обратное изменение потока в сегменте вены после ее дилатации и/ или анатомической или функциональной недостаточности клапанов.	Венозный рефлюкс: ретроградный венозный поток аномальной длительности в любом венозном сегменте.
Первичная дисфункция клапанов: отсутствие полного закрытия клапанов.	Первичный: вызванный идиопатической дисфункцией венозного клапана.
Вторичная дисфункция клапанов: клапаны необратимо повреждены тромботическим процессом.	Вторичный: вызванный тромбозом, травмой или механической, термической или химической этиологией.
Врожденная дисфункция клапанов: атрофия или отсутствие клапанов.	Врожденный: вызванные отсутствием или анормальным развитием венозных клапанов.
Нет предыдущего определения	Осевой (аксиальный) рефлюкс: беспрерывный ретроградный венозный поток от паха до голени.
Поверхностный: рефлюкс во всей большой подкожной вене до области ниже колена.	Поверхностный: ограничивается поверхностной венозной системой.
Глубокий: поверхностная бедренная вена и подколенная вена или глубокая бедренная вена и подколенная вена, когда они соединены.	Глубокий: ограничивается глубокой венозной системой.
Нет точного предыдущего определения	Комбинированный: включает любую комбинацию из трех венозных систем (поверхностные, глубокие, перфорантные).
Нет точного предыдущего определения	Сегментный рефлюкс: локализованный ретроградный кровоток в венозных сегментах любой из трех венозных систем (поверхностные, глубокие, перфорантные) в любой комбинации на бедре и/ или голени, но не непрерывно от паха до голени.
Перфорантная недостаточность: ретроградный (наружу) отток, продолжающийся дольше 0,5 сек или дольше, чем антеградный поток во время фазы релаксации после освобождения от ручного сжатия.	Перфорантная недостаточность: перфорантные вены с кровотоком изнутри наружу (outward flow) аномальной длительности.
Неоваскуляризация: рецидив варикоза после пересечения вены, вызванный развитием новых сосудов в окружающих тканях и венозной стенке	Неоваскуляризация: наличие нескольких новых, малых извилистых вен в анатомической близости от предыдущего венозного вмешательства.
Нет точного предыдущего определения	Венозная окклюзия: полная облитерация венозного просвета.
Нет точного предыдущего определения	Венозная обструкция: частичное или полное блокирование венозного кровотока.
Венозная компрессия: сжатие внешними структурами	Венозная компрессия: сужение или окклюзия венозного просвета в результате экстралюминального давления.
Нет точного предыдущего определения	Реканализация: развитие нового просвета в ранее закупоренной вене.
Нет точного предыдущего определения	Синдром обструкции подвздошной вены: венозные симптомы и признаки, вызванные сужением или окклюзией общей или наружной подвздошной вены
Синдром Мея-Тернера: компрессия левой общей подвздошной вены костным захватом сосуда. Передней поверхностью захвата является общая подвздошная артерия, задняя формируется позвоночным столбом.	Синдром Мея-Тернера: венозные симптомы и признаки, вызванные обструкцией левой общей подвздошной вены из-за внешнего сжатия на уровне пересечения с правой общей подвздошной артерии, кзади от последней.
Высокая перевязка и пересечение: перевязка и пересечение длинной подкожной вены и ее притоков на сафено-феморальном соединении.	Высокая перевязка и пересечение: перевязка и пересечение большой подкожной вены (БПВ) на месте ее слияния с общей бедренной веной, в том числе прерывание всех верхних притоков БПВ.
Стриппинг: удаление подкожной вены	Стриппинг: удаление длинного отрезка вены, обычно большей части БПВ или малой подкожной вены при помощи инструмента.
Нет точного предыдущего определения	Венозная абляция: удаление или уничтожение вены при помощи механических, термических или химических средств.
Нет точного предыдущего определения	Прерывание перфорантной вены: отделение перфорантной вены при помощи механических, химических или термических средств.
Нет точного предыдущего определения	Перевязка перфорантной вены: разделение перфорантной вены при помощи механических средств.
Нет точного предыдущего определения	Абляция перфорантной вены: уничтожение перфорантной вены при помощи механических, химических или термических средств.
Нет точного предыдущего определения	Минифлебэктомия: удаление сегмента вены через небольшой кожный надрез.
Нет точного предыдущего определения	Склеротерапия: облитерация вены путем введения химического вещества (жидкости или пены).
Эндофлебэктомия: хирургическая дисоблитерация хронически закупоренного венозного сегмента.	Эндофлебэктомия: удаление посттромботического остатка из просвета вены.
* - В оригинальной статье за определением следует фраза: «Существующие венозные признаки и/или (неинвазивные) лабораторные доказательства имеют решающее значение для связи этих симптомов с хроническим венозным нарушением», которая вступает в противоречие с признанным существованием клинической категории СЕАР C0s Еn An Рn, что соответствует пациентам, жалующимся на симптомы со стороны нижних конечностей, без видимых признаков и без обнаруживаемых патофизиологических нарушений, идентифицируемых при помощи обычных исследований. Вот почему мы удалили этот пункт из настоящей брошюры.

Потребность в обновлении терминологии ХВЗ.

Несмотря на пересмотр классификации СЕАР и обновление номенклатуры венозной анатомии нижней конечности, для многих терминов необходимо более точное определение, чтобы создать общий научный язык для исследования и лечения ХВЗ. В октябре 2007 года на борту M/S Trollfjord, мы организовали Вводную Арктическую Конференцию и воркшопы по ХВЗ (Arctic Fjords Conference and workshops on CVD). Во время этого путешествия, междисциплинарная группа экспертов под эгидой Европейского Венозного Форума, AVF, UIP, Международного Союза ангиологов, Американского Колледжа Флебологов и Общества Сосудистой Хирургии встретились для того, чтобы разработать рекомендации для фундаментальной венозной терминологии. Группа вновь встретилась в феврале 2008 года на АВФ в Чарльстоне, Южная Каролина с целью доработки документа, который был одобрен организациями и опубликован в Journal of Vascular Surgery, как консенсус-документ VEIN-TERM. Венозные термины, определенные в этом документе, представлены под тремя заголовками: клинические, физиологические и описательные, наряду с определениями, данными в предыдущей литературе, в случае существования таковых. Некоторые, возможно, не были использованы в предыдущих публикациях. Большинство терминов, ранее определенных в документах СЕАР и предыдущие уточнения венозной номенклатуры были исключены.

Целью Таблицы I, Таблицы II, Таблицы III является обобщение венозных терминов, связанных с лечением хронических венозных нарушений нижних конечностей, которые широко используются, и признанны для применения и интерпретации в докладах в медицинской литературе, посвященной венозным проблемам. Венозные термины, вновь определенные в консенсус-документе VEIN-TERM сравниваются с терминами, данными в ранней литературе. Определения, представленные в VEIN­TERM, свидетельствуют о продолжающихся усилиях, направленных на создание общего языка, на котором мы можем строить клинические рекомендации (представлено Peter Gloviczki в своей редакционной статье).