ДОКУМЕНТ СООБЩЕСТВА ПО СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ®

Компрессионная терапия после операционного лечения поверхностных вен нижних конечностей: Клиническое руководство от Американского венозного форума, Сообщества по сосудистой хирургии, Американского колледжа флебологии, Сообщества по лечению венозных заболеваний и Международного союза флебологов

• Федор Лурье, врач, канд. мед. наук, ^a,b
• Браеш Лал, врач, ^c
• Пьер Луиджи Антиньяни, врач, ^d
• Джон Блебеа, врач, степень MBA, ^e
• Рут Буш, врач, бакалавр права, степень MPH, f
• Джозеф Каприни, врач, ^g
• Алун Дэвис, врач, ^h
• Марк Форрестал, врач, ⁱ
• Гленн Якобовитц, врач, ^j
• Эви Калодики, врач, ^k
• Луи Киллевич, врач, ^l
• Джоанна Лор, врач, ^m
• Гарри Ма, врач, ⁿ
• Джованни Мости, врач, ^o
• Хьюго Партч, врач, ^p
• Том Рук, врач, ^q
• и Томас Уэйкфилд, врач, b

Толедо и Цинциннати, Огайо; Энн Арбор и Сагино, Мичиган; Балтимор, Мэриленд; Рим и Лукка, Италия; Хьюстон и Галвестон, Техас; Чикаго и Арлингтон Хайтс, Иллинойс; Лондон, Великобритания; Нью-Йорк, Нью-Йорк; Нью Лондон, Коннектикут; Вена, Австрия; и Рочестер, Миннесота

РЕЗЮМЕ

Руководство 1.1: Компрессионная терапия после термической абляции или удаления подкожных вен

По возможности, мы рекомендуем использовать компрессионный трикотаж (эластичные чулки или колготки) после проведения хирургической или термической абляции для удаления варикозных вен. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Руководство 1.2: Норма компрессионной терапии после термической абляции или удаления варикозных вен.

При необходимости использования компрессионной терапии у пациентов, перенесших операцию по абляции или хирургическому удалению подкожных вен, следует использовать изделия, которые создают давление свыше 20 мм рт. ст., наряду с эксцентрично расположенными вставками над удаленной или прооперированной веной для максимального снижения болевых ощущений после операции. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - B]

Руководство 2.1: Продолжительность компрессионной терапии после термической абляции или удаления подкожных вен.

При отсутствии убедительных доказательств, мы рекомендуем, в качестве наилучшей клинической практики, определить продолжительность компрессионной терапии после лечения. [ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ]

Руководство 3.1: Компрессионная терапия после проведения склеротерапии.

Мы рекомендуем использовать компрессионный трикотаж сразу после лечения поверхностных вен с помощью склеротерапии для улучшения результатов лечения. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Руководство 3.2: Продолжительность компрессионной терапии после склеротерапии.

При отсутствии убедительных доказательств, мы рекомендуем, в качестве наилучшей клинической практики, определить продолжительность компрессионной терапии после проведения склеротерапии. [ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ]

Руководство 4.1: Компрессионная терапия после лечения поверхностных вен у пациентов с варикозными язвами.

Для пациентов с варикозными язвами, мы рекомендуем использовать компрессионную терапию поверх традиционной терапии для ускорения заживления варикозной язвы и снижения риска ее повторного образования. [КЛАСС - 1; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - B]

Руководство 4.2: Компрессионная терапия после лечения поверхностных вен у пациентов с артериальными и варикозными язвами.

Для пациентов с варикозными язвами и предрасполагающими заболеваниями артерий, мы рекомендуем ограничить использование компрессионных изделий у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом более 0,5 или, когда абсолютное давление составляет свыше 60 мм рт. ст. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C] (Журн. по сосуд. хир.: Забол. вен и лимф. сист. 2019;7:17-28.)

От института сосудистой хирургии Джобста Промедика, Толедо; Университета Мичигана, Энн Арбор; школы медицины Университета Мэриленда и медицинского центра Балтимора, Балтиморc; центра сосудистой хирургии, Нуова Вилла Клаудиа, Рим; центрального университета Мичигана, колледжа медицины, Сагино; колледжа медицины Университета Хьюстона, Хьюстонf; системы здравоохранения Университета Нортшор, Чикаго; школы медицины императорского колледжа, Лондонh; медицинской группы NCH, Арлингтон Хайтс; школы медицины Университета Нью-Йорка, Нью-Йорк; Лондонского императорского колледжа, Лондон; медицинского отделения Университета Техаса, Галвестон; хирургов медицинского центра Лор, Цинциннати; специалистов в области сосудистой хирургии, Нью Лондон; клиники доктора Барантини, Лукка; Венского медицинского университета, Вена; и клиники Майо, Рочестер.

Конфликт интересов авторов: отсутствует.

Корреспонденция: Федор Лурье, врач, канд. мед. наук, ПроМедика, институт сосудистой хирургии Джобста, 2109 Hughes Dr, Ste 400, Толедо, штат Огайо 43606 (Email: fedor.lurie@promedica. org).

Независимая экспертная оценка и рецензирование предоставлены членами Коллегии Сообщества по сосудистой хирургии: Томас Форбс, врач, Али Абурахма, врач, Кваме Ананква, врач, Нил Баршез, врач, Рональд Далмэн, врач, Ханс Геннинг Экштейн, врач, Анил Хингорани, врач, Ева Ручидло, врач, Марк Шермерхорн, врач.

2213-333X

Защищено авторским правом © 2018 Сообщество по сосудистой хирургии. Опубликовано издательством Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2018.10.002

ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Настоящая практика применения компрессионной терапии после операционного лечения поверхностных вен основывается на клиническом опыте целого поколения практикующих специалистов, использующих такой вид терапии после хирургического удаления подкожных вен, флебэктомии и склеротерапии. В случае со склеротерапией, такая практика основывается на экспериментальных данных.¹ В других случаях, особенно при термической абляции подкожных вен, полученные доказательства пока не организованы в единый набор рекомендаций, что делает текущую клиническую практику сильно зависимой.

Коллегия по клиническим рекомендациям Американского венозного форума (AVF) поставил задачу этой группе авторов по рассмотрению всех доступных доказательств и созданию клинических рекомендаций.

МЕТОДОЛОГИЯ

В данном документе используется ранее сформулированная методология, применяемая Объединенной коллегией по клиническим рекомендациям, образованным форумом AVF и Сообществом по сосудистой хирургии (SVS).²

Группа авторов по созданию Руководства по применению компрессионных изделий сформирована Коллегией по клиническим рекомендациям форума AVF. Представители Сообщества по сосудистой хирургии, Американского колледжа флебологии и Международного союза флебологов были приглашены и включены в состав группы авторов. Информационный поиск (MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Scopus, Google Scholar, Ovid) выполнен по ключевым словам: “вены нижних конечностей”, “компрессионный трикотаж”, “компрессионный бандаж”, “компрессия”, “компрессионная терапия”, “склеротерапия,” “венозная хирургия”, “лигирование”, “вытягивание”, “флебэктомия” и “абляция вен”. Весь список был проверен группой авторов, а найденные публикации, имеющие отношение к данной тематике, были выбраны для первостепенного анализа. Предварительный перечень был рассмотрен членами авторской группы с последующей экспертизой для определения дальнейших отрецензированных публикаций. Все публикации, вошедшие в окончательный перечень, были независимо проанализированы и классифицированы, тремя членами авторской группы.

Таблица. Рекомендации по системе GRADE (система оценки качества доказательств и убедительности рекомендаций) на основе уровня обоснованности.

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования. На основе материалов Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, и других авторов. Точность классификации рекомендаций и качество доказательств клинических руководств: отчет Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины. Chest 2006;129:174-81.

Система GRADE (система оценки качества доказательств и убедительности рекомендаций) (Таблица) повсеместно использовалась в ходе процесса анализа и обобщения данных.^2,3 Качество доказательств классифицировано как «высокое» в случае, когда дополнительные исследования вероятнее всего не могут изменить уверенность при оценке данного эффекта; как «умеренное» в случае, когда дальнейшие исследования скорее всего сильно повлияют на оценку данного эффекта; или «низкое» в случае, когда дальнейшие исследования сильно повлияют на изменение оценки данного эффекта. В случае, когда преимущества от вмешательства перевешивают его риски, указывается сильная рекомендация. Тем не менее, если преимущества и риски в меньшей степени точные, вследствие некачественные доказательств или качественных доказательств при условии, что преимущества и риски тесно связаны, указывается слабая рекомендация. Составители клинического руководства использовали фразу «мы рекомендуем» для обозначения сильной рекомендации, а для слабой рекомендации использовалась менее конкретная фраза «мы предлагаем». На основании методологии предшествующего руководства форума AVF, когда не было достаточно доказательств или отсутствовали адекватные альтернативы по рекомендации, то такая рекомендация отмечалась как [ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ]. Эта классификация проанализирована и утверждена всей авторской группой и служит в качестве основания для оценки рекомендаций. Коллегия по клиническим рекомендациям проанализировала и утвердила эту окончательную версию документа.

ОБЩИЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ КОПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время доступны пять категорий изделий для компрессионной терапии конечностей: компрессионный бандаж, компрессионный трикотаж, изделия на липучке с регулировкой, пневмокомпрессия и гибридные изделия. Компрессионный бандаж и компрессионный трикотаж чаще всего используются для кратковременного применения после операций на варикозных венах.

Компрессионный бандаж изготавливается из широкого спектра материалов и тканей с различной эластичностью.⁴ Существенным фактором является обучение по корректному применению изделий.⁴ Для того, чтобы применения бандажа было более простым, безопасным и эффективным, большинство современных бандажей объединяют в себе компоненты, изготовленные из различных материалов. Из-за наличия трения между такими компонентами и применения материалов с адгезивными свойствами, бандажи, изготовленные с применением нескольких компонентов, оснащаются недеформируемыми манжетами для ног с высокой жесткостью, несмотря на то, что отдельные их компоненты могут быть эластичными. Такая жесткость эластичных текстильных материалов приводит к повышенному давлению под самим бандажом в момент, когда пациент стоит или идет.⁵ Примером выступают такие “многослойные бандажи” как Profore (производитель Smith & Nephew, Мемфис, Теннесси), Comprifore (производитель Jobst, Шарлотт, Северная Каролина), и Coban 2 (производитель 3M, Сент-Пол, Миннесота) в качестве двухслойной версии. Фактически, каждый бандаж состоит по меньшей мере из двух слоев и, таким образом, термин многослойный бандаж вводит в заблуждение. Такой многокомпонентный бандаж следует применять с давлением примерно 50 мм. рт. ст. в области голени и 30 мм рт. ст. в области бедра.⁶

Основным преимуществом такого типа бандажа является его способность обеспечивать еще большее давление под собой при вертикальном положении тела и при ходьбе пациента, в то время как в состоянии покоя давление терпимо низкое.7 Эффект переменного пикового давления при ходьбе сравнимы с пиковым давлением переменной пневмокомпрессии, для которой существует больше опубликованных доказательств касательно гемодинамической эффективности.5 Основным же недостатком такого бандажа является присутствие риска его неплотного наложения или снижения давления сразу после наложения вследствие уменьшение отека, после чего бандаж ослабляется.

Компрессионный трикотаж представляют собой наиболее часто используемый вид компрессионных изделий. Для того, чтобы пациенту было проще надевать бандаж через обувь, он должен достаточно растягиваться. Основным недостатком бандажа является то, что при его использовании меньше повышается давление в сравнении с другими компрессионными бандажами при вертикальном положении тела или при ходьбе.⁷ Следовательно, такой бандаж менее эффективен, что касается его гемодинамического действия. Тем не менее, компрессионный трикотаж доказали свою эффективность в снижении отеков и болевых ощущений в сравнении с неиспользованием^8,9 и демонстрируют свои противовоспалительные свойства.¹⁰

НОРМА КОМПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ СВОЙСТВА

Главной целью компрессионной терапии после операций на поверхностных венах является поддержание перекрытия оперированных вен для предотвращения образования гематом и восстановления кровотока, как показывают результаты исследований на животных.¹¹ Для достижения этого эффекта необходимо, чтобы внешнее давление превышало внутривенное давление. Главным образом внутривенное давление зависит от положения тела пациента, что соответствует высоте столба крови между точкой измерения и правой стороны сердца. Давление в венах нижних конечностей становится очень низким, когда пациент лежит горизонтально. В этом положении, магнитно-резонансная томография свидетельствует о том, что давление сжатия <10 мм рт. ст. может сузить кровоток в большой подкожной вене (БПВ).

Большее значение давления требуется для сужения вен нижних конечностей, когда пациент находится в сидячем или стоячем положении. Обследования с помощью дуплексного ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии подтверждают, что в положении стоя давление сжатия >50 мм рт. ст. в области голени и >30-40 мм рт. ст. в области бедра требуется для того, чтобы пережать вену. Давление такого значения эффективно и хорошо переносится пациентами при профессиональном наложении неэластичных компрессионных материалов. Это наиболее вероятная причина того, что согласно недавним исследованиям, в которых сравнивались различные компрессионные изделия, рекомендуется начать с компрессионного бандажа в первые несколько дней после процедуры для сдавливания недавно оперированных вен. Ограничением таких отчетов является отсутствие в них данных об эффективных значениях давления компрессионных изделий.

Благодаря применению специальных вставок особой формы, такие значения давления можно достичь в отдельных местах над оперированной веной, даже при использовании компрессионного трикотажа. Это обусловлено искусственным уменьшением местного радиуса ноги (закон Лапласа). Компрессия может быть эксцентрической,^12,13 эксцентрическо-концентрической,¹⁴ или тангенциальной.^15,16

Идея о том, что компрессия должна нарастать постепенно, при условии уменьшения давления от края к центру, кажется менее существенной после проведения сосудистых операций у способных к передвижению пациентов. Можно даже рассмотреть возможность применения щадящего компрессионного бандажа, который повышает свободу перемещения и движения в области лодыжки и препятствует образованию отеков в частях, не подверженных компрессии.¹⁷

СООТВЕТСТВИЕ

Основной проблемой при компрессионной терапии является недобросовестное соблюдение пациентом режима лечения, особенно при запланированной длительной программе лечения.18 Основным жалобами от пациентов являются сложности при надевании (натягивании) и снятии компрессионного трикотажа, а также проблемы с соскальзыванием зафиксированного бандажа с ноги и обеспокоенность личной гигиеной вследствие длительного ношения таких изделий. Наилучшим аргументом для улучшения соответствия является облегчение болевых ощущений пациентов и другие положительные стороны таких изделий при их обеспечении надлежащего уровня компрессии.

1. СРАВНЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ И ЕЕ ОТСУТСТВИЯ ПОСЛЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ ИЛИ УДАЛЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ВЕН

Руководство 1.1: Компрессионная терапия после термической абляции или удалении подкожных вен.

По возможности, мы предлагаем использовать компрессионные изделия (эластичные чулки или колготки) после проведения хирургической или термической абляции для удаления варикозных вен. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Руководство 1.2: Норма компрессионной терапии после термической абляции или удалении подкожных вен.

При необходимости использования компрессионных изделий у пациентов, перенесших операцию по абляции или хирургическому удалению подкожных вен, следует использовать изделия, которые создают давление свыше 20 мм рт. ст., наряду с эксцентрично расположенными вставками над удаленной или прооперированной веной для обеспечения максимального снижения болевых ощущений после операции. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - B]

Всего было определено 13 публикаций, имеющих отношение к данном вопросу,^12,13,19-29 одна из которых является системным обзором,¹⁹ и еще две - руководством, составленным другими группами.^20,21 Остальные 10 рукописей представляют собой девять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)^{12,13,22-27,29} и одно исследование методом случай-контроля.²⁸

Ни одно РКИ^{12,13,22-27,29} и ни одно исследование методом случай-контроля²⁸ в этом перечне не рассматривает пациентов, которые не подвергались компрессионной терапии. Большинство практикующих специалистов обычно рекомендуют использовать компрессионную терапию после хирургического или термического удаления варикозных вен, подразумевая то, что пациенты получат выгоду от применения компрессии. В опубликованных исследованиях эксперты не испытывали наличие выгоды от компрессии, а лишь проверяли различные уровни компрессии, которые следует поддерживать после операции. Схожие результаты были получены в двух других, ранее опубликованных руководствах. Клинические руководства Европейского сообщества по сосудистой хирургии²⁰ дают следующие рекомендации: “Рекомендуется применение послеоперационной компрессии после хирургии поверхностных вен, эндовенозной трункулярной абляции и склеротерапии [класс I, уровень A].” Клинические руководства Национального института здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании²¹ устанавливают: Поскольку отсутствуют существенные доказательства использования или неиспользования компрессионной терапии, группа GDG (Группа по разработке клинических руководств) посчитала, что не может дать свои рекомендации не использовать компрессионный трикотаж после любых операций, и пришла к консенсусу, что основываясь на своей собственной клинической практике, некоторые пациенты не ощущают какой-либо пользы от ношения такого трикотажа после хирургических операций. Тем не менее, группа GDG, учитывая стоимость компрессионной терапии, посчитала, что не может рекомендовать ее применение при длительном лечении.” Рекомендация от группы GDG выглядит следующим образом: “При выборе компрессионного бандажа или трикотажа для применения после хирургических операций, не следует использовать такие изделия дольше 7 дней.”²¹

На основе результатов этих исследований, любое экстраполирование доступных в настоящее время данных с целью попытки ответить на изначальный вопрос будет рассматриваться как спекуляция. Тем не менее, также будет опрометчиво рекомендовать не использовать компрессионную терапию после абляции или удалении подкожных вен. В целом рассматривая такие доказательства, кто-то может посчитать, что лучше использовать хоть какую-то компрессионную терапию, чем не использовать совсем. Рекомендации этой коллегии выглядят следующим образом: По возможности, мы предлагаем использовать компрессионные изделия (эластичные чулки или колготки) после проведения хирургической или термической абляции для удаления варикозных вен. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Пять исследований рассматривали норму и методику применения компрессионной терапии после лигирования/удаления подкожных вен или термической абляции.^{12,13,23,25,28} В четырех из пяти исследований рассматривались 237 пациентов и сравнивались результаты, связанные с различными методиками и нормами компрессионной терапии после разными типами хирургии подкожных вен.^13,23,25,28 В пятом исследовании сравнивались результаты применения различных методик компрессионной терапии после эндовенозной абляции у 200 пациентов.¹² Четыре исследования представляют собой рандомизированные контролируемые исследования,^12,13,23,25 а одно - исследования методом «случай-контроля».²⁸ В одном из рандомизированных исследований, авторы четко формулируют, что лечение проводилось в слепом режиме25; в других исследованиях это никак не конкретизируется.

Компрессия обеспечивалась посредством применения различных трикотажных изделий разной длины, обхвата и «эксцентричных» вставок из вспененного материала или «крупных повязок», которые накладывались непосредственно на участки прооперированных подкожных вен. Значения давления компрессионной терапии различной методики применения были приведены в трех исследованиях,13,25,28 частично указывались в четвертом,¹² и не приводились в пятом исследовании.²³ Значения давления компрессионной терапии варьировались от низкого 18 мм рт. ст. при использовании одного изделия, до высокого 100 мм рт. ст. при сочетании двух изделий и эксцентричной вставки в положении стоя.¹³ Приведенные результаты включают в себя послеоперационные болевые ощущения по прошествии 7 дней, отеки, осложнения (гематомы, кровотечение сквозь одежду, раздражение кожи, воспаление вен, глубокий венозный тромбоз [ГВТ]) и качество жизни. Болевые ощущения оценивались во всех пяти исследованиях, различные комбинации осложнений - в трех исследованиях,^13,25,28 а качество жизни только в рамках одного исследования.²⁸

Наиболее достоверными результатами этих исследований стало то, что пациенты, у которых применялась компрессионная терапия высокого уровня, указывали на меньшие болевые ощущения по прошествии 7 дней, чем пациенты с более низким уровнем такой терапии. Это наблюдалось в четырех из пяти исследований.^12,13,25,28 В рамках одного одноцентрового исследования,²⁵ на 88 пациентах, перенесших различные операции по удалении вен, применялась компрессионная терапия с низким (18-21 мм. рт. ст.) и умеренным давлением (23-32 мм рт. ст.) ежедневно (по 8 часов в день) продолжительностью 6 недель. Последующее наблюдение проводилось через 1 неделю и 6 недель. Наблюдение состояло из анкеты (нестандартной), клинического осмотра, ультразвукового обследования отека и дуплексного ультразвукового обследования воспаления вен. По прошествии одной недели снизились болевые ощущения, сдавленность, дискомфорт и отечность у пациентов с умеренным давлением компрессионных изделий в сравнении с группой пациентов с низким уровнем. По прошествии шести недель полностью отсутствовали любые различия между группами пациентов в отношении сдавленности, дискомфорта и отечности, тем не менее снижение болевых ощущений по-прежнему присутствовало. Авторы пришли к заключению, что лучше использовать более высокое давление при компрессионной терапии, в особенности на ранних этапах (в течение первой недели) послеоперационного периода.

В двух исследованиях оценивались преимущества использования компрессионного трикотажа вместе со вставками в области бедер, «эксцентрично» расположенными над областью лигирования и удаления подкожной вены у пациентов.^13,28 В исследовании методом случай-контроля, проведенного в трех Европейских медицинских центрах, 36 пациентов использовали два компрессионных чулка с набедренными вставками и 17 пациентов - только два компрессионных чулка. К 3 дню после операции, болевые ощущения значительно снизились при оценке по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у группы пациентов, которые использовали чулки и вставки, в сравнении с пациентами, которые использовали только чулки (31 против 19; P ¼ .05). Отчет о коэффициентах физического состояния из анкеты качества жизни (краткая оценка состояния здоровья по 12 пунктам) также продемонстрировал улучшенные результаты у пациентов, использовавших чулки и вставки, в том время как общие болевые ощущения были снижены на 49% по сравнению с использованием только чулок. Различий в негативных проявлениях не выявлено. Во втором исследовании по использованию эксцентричных вставок после операции по удалению подкожных вен, 54 пациента были поделены на три разные группы: группа 1 применяла только компрессионные чулки (23-32 мм рт. ст.), группа 2 - только эластичные адгезивные бинты (Porelast и Panelast; L&R, Rengsdorf, Germany), а группа 3 - компрессионные чулки и эксцентричные вставки в области БПВ на бедре. Все изделия носились на протяжении 7 дней.

Результаты этого исследования были следующими: обеспечено необходимое давление (в положении стоя и лежа на спине, день 1 и день 7), существенные неблагоприятные явления на седьмой день (болевые ощущения по ВАШ >6 баллов, обширные гематомы, кровотечение сквозь различный бандаж, тромбоз поверхностных вен или глубокий венозный тромбоз), незначительные неблагоприятные явления к седьмому дню (болевые ощущения по ВАШ - 3-5 балла, дискомфорт, раздражение кожи, тромбы в оперированном канале) и дуплексные ультразвуковые исследования на седьмой день. Высокое давление было получено в группе 2 (по сравнению с группой 1) и в группе 3 (по сравнению с группами 1 и 2). В группе 1 было больше существенных неблагоприятных явлений, а в группе 3 - больше незначительных неблагоприятных явлений (раздражение кожи). Ни у одного пациента не наблюдалось тромбоза поверхностных вен или ГВТ. Авторы пришли к заключению, что лучше применять более высокое давление, тем не менее приходилось дополнительно фиксировать вставки пластырем, что приводило к увеличению раздражения кожи.¹³

В одноцентровом исследовании пациентов, перенесших операцию по эндовенозной лазерной абляции подкожной вены, 200 участников исследования были случайным образом распределены по группам, в которых использовались только чулки (35 мм рт. ст.) и чулки с эксцентрично расположенными вставками над удаленной веной (ватные материалы под чулком для создания дополнительного местного давления непосредственно в области удаленной вены). Затем пациенты прошли медицинский осмотр на седьмой день для оценки степени болевых ощущений с помощью шкалы ВАШ, где 0 - боль отсутствует; а 10 - максимальная боль). Результаты продемонстрировали очень существенное снижение болевых ощущений на седьмой день у пациентов, которые использовали дополнительные ватные вставки (оценка по шкале - 1,4 балла при использовании чулок со вставками, 4,9 балла - только чулок). Авторы пришли к заключению, что применение дополнительных эксцентрично расположенных компрессионных изделий в области удаленной вены существенно уменьшает болевые ощущения в течение 7 дней.¹²

В ходе пятого исследования за авторством доктора Бонда и других23 проводился анализ эффективности применения различных компрессионных чулок от трех производителей (TED [Cardinal Health, Waukegan, Ill], MediTech [Danbury, Conn], Panelast) для снижения послеоперационных болевых ощущений у 48 пациентов, перенесших лигирование и удаление большой подкожной вены. У каждого пациента на обе ноги случайным образом накладывалось от одного до трех типов компрессионных чулок. По прошествии одной недель после данной процедуры не наблюдалось существенной разницы между болевыми ощущениями, оцененными по числовой шкале, при использовании любого сочетания этих чулок.

Общее качество опубликованных исследований оценивается как недостаточное вследствие небольшого объема выборки, отсутствия метода слепых исследований, отсутствие рандомизации, отсутствие данных по величине компрессии и несогласованность результатов). Тем не менее, в целом, авторы полагают, что послеоперационные болевые ощущения в течение первых 7 дней после хирургии подкожных вен или термической абляции можно снизить путем применения компрессионной терапии с более высоким давлением и дополнительных эксцентрично расположенных вставок

2. КРАТКОВРЕМЕННАЯ КОМПРЕССИЯ (МЕНЕЕ ДВУХ НЕДЕЛЬ) В СРАВНЕНИИ С БОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ ПОСЛЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ

Руководство 2.1: Продолжительность компрессионной терапии после термической абляции или удалении подкожных вен.

При отсутствии убедительных доказательств, мы рекомендуем, в качестве наилучшей клинической практики, определить продолжительность компрессионной терапии после лечения. [ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ]

Всего было определено 8 публикация, имеющих отношение к данном вопросу^{21,22,25-27,30-32}; одна из которых представляет собой клиническое руководство,²¹ еще четыре - это РКИ,^22,25-27 а оставшиеся три - это не рандомизированные не экспериментальные исследования.^30-35 Ни одно из этих исследований не было достаточным образом обеспечено данными или соответствующим образом составлено для принятия решения по выбору оптимальной продолжительности компрессионной терапии. Включенные в список исследования являются разноплановыми по части выбора времени оцениваемых показателей, тактики лечения и абляции вен, и методики и нормы компрессионной терапии.

В одном исследовании сравнивались результаты 4-часовой и 72-часовой компрессии ноги после радиочастотной абляции БПВ.²² В это исследование группы из 101 пациента не были включены заболевания C5 и C6 по Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (CEAP), двусторонняя радиочастотная абляция, абляция малой подкожной вены и дооперационное нарушение компрессионной терапии. Это исследование продемонстрировало то, что пациенты при небольшой продолжительности компрессионной терапии испытывали значительное уменьшение объема ноги и меньшее число осложнений.

Послеоперационные болевые ощущения и время до полного выздоровления не различалось между этими группами. Результатом этого исследования стало заключение о том, что ношение компрессионного трикотажа в течение короткого периода времени не уступало такой же терапии при длительном ношении. В отчете по результатам этого исследования не указывается количество пациентов (при их наличии) с предрасполагающей глубокой венозной недостаточностью.

В объем исследования по применению эндовенозной лазерной абляции на 109 пациентах не были включены глубокая венозная недостаточность, венозные изъязвления, более одной вены с недостаточностью в одной конечности, антикоагуляционная терапия и флебэктомия. Результаты исследования сравнивались у пациентов, использующих компрессию в течение 2 дней, и пациентов, использующих компрессию в течение 7 дней после операции. Все пациенты перенесли операцию с применением лазерного диода 810 нм с открытым оптическим наконечником. В течение первой недели наблюдалась существенная разница в степени болевых ощущений и в нарушении физических функций и жизненной активность в пользу продолжительности периода компрессионной терапии, однако все преимущества исчезли к шестой неделе. Между группами пациентов не наблюдалось разницы в успешном перекрытии большой подкожной вены. Авторы исследования утверждают, что по прошествии 48 часов пациент иметь право на принятие решение о том, что неудобство ношения компрессионных чулок перевешивает возможные болевые ощущения и сниженные физические функции, связанные с неиспользованием таких изделий.²⁷ В другом исследовании, когда применялся диодный лазер 810 нм, компрессионная терапия назначалась в течение 1 недели после операции с использованием чулок с давлением от 20 до 30 мм рт. ст. Полное устранение варикозного расширения вен отмечалось у 42% пациентов по прошествии одного месяца, а снижение объема варикозных вен – у 56% пациентов. Осложнений при использовании компрессионной терапии не выявлено.30 В ходе другого исследования применялся лазер 1470 нм. Из этого исследования были исключены пациенты, у которых выявлена несостоятельная передняя добавочная БПВ, несостоятельная малая подкожная вена, глубокая венозная недостаточность, глубокий венозный тромбоз, повышенная свертываемость крови, общее неудовлетворительное состояние здоровья, аневризма вен диаметром более 2 см, чрезмерно извитые вены, не прощупываемый пульс нижних конечностей и неспособность к двигательной активности, беременность или кормление грудью. Перекрытие вен в краткосрочный промежуток составило 99%, а в среднесрочный - 100%. Наиболее распространенным осложнением стало уплотнение или отек вен (13%), без значительных осложнений, таких как ГВТ или эмболия сосудов легких. Клиническая шкала тяжести венозного заболевания (VCSS) существенно уменьшилась. В ходе данного исследования пациенты носили компрессионный бандаж в течение первых 24 часов, а затем полноразмерные эластичные чулки (20-30 мм рт. ст.) в течение 4 недель. Несмотря на то, что отдельная группа сравнения не создавалась, данное исследование указывает на хорошую переносимость и успешность применения компрессионной терапии в течение 4 недель после лазерной абляции вен с длиной волны 1470 нм.³¹

Также была проведена оценка продолжительности ношения компрессионного трикотажа после хирургической абляции варикозных вен (удаление и лигирование). В ходе одного исследования оценивались 104 пациента с несостоятельностью БПВ, перенесшие операцию по вытягиванию вены, после исключения из исследования пациентов, которые не могут носить эластичный компрессионный трикотаж, пациентов, которые уже носят подобный трикотаж, и пациентов варикозными язвами нижних конечностей. В отчете не указано включение или исключение пациентов с глубокой венозной недостаточностью. Все пациенты носили компрессионный бандаж в течение 3 дней, а затем были разделены на группу с дополнительным ношением в течение 4 недель и группу без дополнительного применения компрессии. Оценив состояние через 4 недели после операции, между этими двумя группами не наблюдалось существенной разницы в объеме нижних конечностей. В действительности, пациенты, которые не использовали чулки, вышли на работу гораздо раньше. Авторы исследования полагают, что использование эластичного компрессионного трикотажа не обладает дополнительными преимуществами после ношения компрессионного бандажа в течение 3 дней после операции по вытягиванию вены.²⁶

Противоречивые результаты наблюдались в ходе исследования на пациентах женского пола, которые были случайным образом разделены по группам с применением компрессионного трикотажа с низким давлением (18-21 мм рт. ст.) и с умеренным давлением (23-32 мм рт. ст.) после операции по удалению варикозных вен. Все пациентки носили компрессионный трикотаж в течение 6 недель после операции. В данном исследовании не учитывалось множество критериев, тем не менее не выявлено случаев глубокой венозной недостаточности. В состав хирургических процедур вошли: лигирование и удаление большой или малой подкожной вены, флебэктомия венозных ветвей, лигирование перфорантных вен, флебэктомия при рецидиве варикозной болезни и повторные операции на сафенофеморальном и сафенопоплитеальном соустьях. Через неделю после хирургической операции, у пациентов из группы применения терапии с высокой компрессией наблюдалась пониженная отечность, сниженное ощущение сдавленности и значительное уменьшение дискомфорта. По прошествии 6 недель не наблюдалось разницы в результатах между этими группами. Также не наблюдалось разницы в степени осложнений по прошествии одной или шести недель после операции. Авторы исследования пришли к заключению, что существуют некоторые преимущества применения умеренной компрессии после операции по удалению варикозных вен, вследствие чего они рекомендуют при подобных обстоятельствах использовать компрессионную терапию.²⁵

В заключение, в ходе очередного исследования рассматривались 979 отдельных случаев вмешательства при варикозных заболеваниях и венозной недостаточности, при которых большинство пациентов перенесли операцию по абляции вен и трансиллюминационную флебэктомию (компания LeMaitre Vascular, Берлингтон, Массачусетс).³⁶ Тяжесть венозного заболевания по шкале VCSS существенно улучшилась, благодаря сочетанию абляции вместе с трансиллюминационной флебэктомией по сравнению просто с абляцией вен. В ходе данного исследования все пациенты оборачивались в компрессионный бандаж бинтами короткой растяжимости сразу после операции с рекомендацией к последующей двигательной активности. В таком виде пациенты находились в течение 2 недель после операции с применением долгосрочной компрессии, которая определялась по состоянию оттока в глубоких венах. При использовании данного алгоритма пациенты демонстрировали значительное улучшение по шкале VCSS со степенью осложнений в виде ГВТ (1,6%), термоиндуцированного тромбоза (3,7%), инфекций (0,82%), гематом (5,1%) и тромбофлебита поверхностных вен (4,9%).

Клиническое руководство по лечению варикозных вен Национального института здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании рассматривает вопрос продолжительности компрессионной терапии на основании двух исследований: в первом рассматривается применение пенной склеротерапии с компрессией в сравнении с применением только склеротерапии, а во втором - применение венозной хирургии с компрессией в сравнении с применением только хирургии. Это предположение этого руководства выглядит следующим образом: “При выборе компрессионного бандажа или трикотажа для применения после хирургических операций, не следует использовать такие изделия дольше 7 дней.” Кроме того, «поскольку отсутствуют существенные доказательства использования или неиспользования компрессионной терапии, группа GDG (Группа по разработке клинических руководств) посчитала, что не может дать свои рекомендации не использовать компрессионный трикотаж после любых операций, и пришла к консенсусу, что основываясь на своей собственной клинической практике, некоторые пациенты не ощущают какой-либо пользы от ношения такого трикотажа после хирургических операций. Тем не менее, группа GDG, учитывая стоимость компрессионной терапии, посчитала, что не может рекомендовать ее применение при длительном лечении. В большинстве случаев пациентам можно рекомендовать возвращаться к своей работе при ношении компрессионного бандажа или трикотажа.»

В связи с этим, совершенно очевидно, что реальной причиной может быть не само применение компрессионной терапии, а необходимость ее приспособления к общему состоянию венозной недостаточности. Пациентам только с поверхностным венозным рефлюксом может не понадобиться компрессионная терапия совсем или потребоваться только на первые несколько часов или дней, в том время как пациентам со значительной глубокой венозной недостаточностью и глубоким венозным рефлюксом скорее всего потребуется компрессионная терапия не только в послеоперационный период, но и в долгосрочной перспективе.

3. КОМПРЕССИОНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Руководство 3.1: Компрессионная терапия после проведения склеротерапии.

Мы рекомендуем использовать компрессионную терапию поверх терапии без компрессии сразу после лечения поверхностных вен с помощью склеротерапии для улучшения результатов лечения. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Руководство 3.2: Продолжительность компрессионной терапии после склеротерапии.

При отсутствии убедительных доказательств, мы рекомендуем, в качестве наилучшей клинической практики, определить продолжительность компрессионной терапии после проведения склеротерапии. [ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ]

Всего было определено 18 публикаций, имеющих отношение к данном вопросу,^34,35,37-52 из которых одна это систематический обзор,⁴⁰ две представляют собой клинические руководства,^51,52 еще одна - согласованное заключение,⁵⁰ две - документальные заключения,^38,39 четыре - это РКИ^37,42,44,45, а остальные восемь являются не рандомизированными не экспериментальными исследованиями.^{34,35,41,43,46-49} Включенные в список исследования являются разноплановыми по части полученных результатов, а также методики лечения, продолжительности и норме компрессионной терапии. Группы сравнения не создавались при проведении большинства не экспериментальных исследований. Ни в одном из включенных в список РКИ не использовались в дифференциальной форме итоговые показатели по бессимптомным пациентам косметических процедур и симптоматичным пациентам хирургических процедур.

Большинство врачей, занимающихся лечением варикозных вен, выступают в защиту использования компрессионной терапии после проведение склеротерапии. Тем не менее, продолжительность и степень компрессионной терапии вызывают разногласиях в оценках. Компрессионная терапия разной степени плотности уменьшают риск образования ГВТ, отечности и поверхностного флебита; применение компрессии сразу после операции обеспечивает более точную репозицию стенок оперированной вены, что в свою очередь увеличивает вероятность склероза и снижает степень образования тромбов.³⁸ Физиологические эффекты компрессионной терапии разной степени плотности включают в себя увеличение скорости кровотока в глубоких венах, повышенное образование простациклина, увеличенное местное очищение капилляров, повышенное транскутанное давление кислорода, увеличение объема пустых капилляров при нагрузке и повышенный выброс активатора плазминогена. Кроме того, компрессионная терапия разной степени снижает емкость и давление в венах, уменьшает заметность поверхностных варикозных вен и снижает отечность и липодерматосклероз.³⁹ Все эти эффекты могут служить основанием применения компрессионной терапии пациентами с хроническими заболеваниями вен, в том числе после лечения с помощью склеротерапии.

В обзоре международной организации Cochrane Collaboration за 2013 год приведена оценка применению эластичной компрессионной терапии в сравнении с традиционным бинтовым бандажом после проведения склеротерапии и дано заключение, что не следует рекомендовать использование стандартного метода компрессии после склеротерапии.⁴⁰ Рассмотренные варианты компрессионной терапии включают в себя эластические повязки, специализированный эластичный бандаж и компрессионный трикотаж. Увеличение силы давления при компрессионной терапии препятствует сползанию повязок, однако увеличивает ощущение дискомфорта. Увеличение компрессии эластичных изделий не возымело эффекта на частоту возникновения тромбофлебита поверхностных вен или риск окрашивания кожи. Кроме того, в этом обзоре отмечается, что компрессия эластичных изделий не имела значительного эффекта на исчезновение варикозного расширения вен.

В рамках перспективного исследования 100 пациентов была выполнена оценка лечения 120 конечностей с первичным варикозом вен с помощью полидоканола в качестве склерозанта. При этом использовалась техника пустой вены, а сразу после инъекции склерозанта на всю вену накладывался длинный ватный валик с применением дополнительной компрессии в виде медицинского трикотажа классов I и II.⁴¹ В рамках данного исследования были продемонстрированы хорошие результаты склерозирующей терапии у всех пациентов. Побочные эффекты были классифицированы как ранние или поздние. У 16 пациентов наблюдались незначительные побочные эффекты. Образование тромбов в поверхностных венах и флебит наблюдались в трех случаях и требовали применения микротромбэктомии. Данное исследование выражает поддержку эффективности компрессии с помощью ватных валиков в области медицинского вмешательства, которые используются в качестве компрессионной терапии. Результатом этого исследования стало то, что компрессионная терапия была более эффективной и удобной к применению. В рамках одного рандомизированного контролируемого исследования проводилась оценка 124 конечностей, случайным образом отобранных для применения компрессионного бандажа на срок от 24 часов до 5 дней. В результате не было установлено никаких преимуществ применения компрессионного бандажа в течение свыше 24 часов при условии ношения трикотажа, препятствующего тромбоэмболическим событиям, в течение 14 дней после первоначального наложения бандажа.⁴²

Доктор Т.Б. Радж с соавторами⁴³ рассмотрел проблему компрессионного бандажа и времени, в течение которого такой бандаж поддерживает свое давление, при амбулаторном лечении варикозного расширения вен. Они рекомендовали использовать компрессионный бандаж в течение 6 недель после проведения склеротерапии. Однако, давление под таким бандажом измерялось в течение 8 часов, а результаты показали, что разные хирурги накладывают бандаж в обширном диапазоне значений.

Первоначальное давление также было выше при использовании традиционных компрессионных вставок, тем не менее скорость снижения давления была примерно одинаковой.

Проблема использования краткосрочного или долгосрочного традиционного бинтового бандажа после проведения склеротерапии рассматривала в обзоре организации Cochrane Collaboration.⁵³ Продолжительность компрессионной терапии (краткосрочной или стандартной) после проведения склеротерапии исследовалась в рамках четырех рандомизированных клинических исследований. Анализ полученных результатов говорит в пользу краткосрочного применения бинтового бандажа: косметические и симптоматические улучшения⁵⁴, рецидив варикозного заболевания вен^55,56, осложнения в виде флебита, окрашивания, болей, образования язв и нарывов³³, а также дискомфорт, опухание стоп и непереносимость бандажа.^33,56

В рамках двух разных исследований рассматривалась эффективность компрессионного трикотажа и продолжительность его применения при использовании склеротерапии для лечения ретикулярного варикоза и телеангиэктазии у однотипных пациентов. Доктор Вайсс с соавторами³⁴ обследовали 40 пациентов, на 30 из которых применялась компрессионная терапия, а на остальных 10 пациентах компрессия не применялась. Группа с применением компрессии состояла из 3 подгрупп по 10 пациентов, которые использовали компрессионную терапию в течение 3 дней, 1 недели или 3 недель. Пациенты обследовались по прошествии 1 недели, 2 недель, 6 недель, 12 недель и 24 недель на предмет улучшения состояния и побочных эффектов. Все три подгруппы с применением компрессии показали существенно лучшее выздоровление по прошествии 6 недель в сравнении с контрольной группой. Пациенты, использовавшие компрессионную терапию, по прошествии 3 дней и 1 недели показали лучшее выздоровление в сравнении с контрольной группой, при том пациенты, применявшие непрерывную компрессионную терапию в течение 3 недель, продемонстрировали наилучшее выздоровление. Что касается побочных эффектов, подгруппы с применением компрессии в течение 1 недели и 3 недель испытывали минимальную избыточную пигментацию после склеротерапии.³⁴ В рамках другого исследования, проводимого доктором Керном и другими,⁴⁴ 100 пациентов женского пола, обратившихся за лечением телеангиэктазии и ретикулярного варикоза, были случайным образом отобраны для ношения медицинского компрессионного трикотажа (23-32 мм рт. ст.) ежедневно на протяжении 3 недель, а другие не использовании компрессионную терапию после единичного сеанса жидкой склеротерапии. Сравнение результатов осуществлялось на основе анализа удовлетворения пациента и количественной оценки фотографий, сделанных до процедуры и в среднем на 52 день после проведения склеротерапии, силами двух экспертов, работающий с обезличенными данными. Ношение компрессионного трикотажа с давлением 23-32 мм рт. ст. в течение 3 недель повысило эффективность склеротерапии, благодаря исчезновению сосудов. Три недели непрерывного ношения компрессионного трикотажа показали наилучшие результаты. Даже всего 3 дня использования компрессионного трикотажа продемонстрировали значительное выздоровление в сравнении с отсутствием компрессии. Компрессия также стала причиной статистически значительного снижения избыточной пигментации после проведения склеротерапии.⁴⁴

В рамках двух исследований сравнивалось использование компрессионных колготок и бинтового бандажа после проведения жидкой склеротерапии. Первое исследование представляет собой РКИ за авторством доктора Скурра и других.⁴⁵ Эффективность оценивалась на основании необходимости последовательных инъекций, осложнений такого лечения и удовлетворения пациента. У пациентов, использовавших колготки, 144 из 156 инъекций были успешными в сравнении с 117 из 147 успешными инъекциями у группы, использовавших бинтовой бандаж. Частота возникновения флебита поверхностных вен и тромбоза также снизилась в группе пациентов, использовавших колготки. В рамках второго исследования использования только компрессионного трикотажа с высоким давлением за авторством Шоулера и Рунхмана⁴⁶ было установлено, что бинтовой бандаж после склеротерапии не требовался при условии применения компрессионного трикотажа с высоким давлением.

Доктор Ноотети с соавторами³⁵ рассмотрели результаты склеротерапии про прошествии 3 недель компрессионной терапии разной степени плотности класса I (20-30 мм рт. ст.) в сравнении с 1 неделей ношения компрессионного трикотажа класса II (30-40 мм рт. ст.). Это небольшое исследование с 29 пациентами, перенесших процедуры по лечению ретикулярного и телеангиэктатического варикоза. При этом на одну ногу использовались чулки класса II в течение 1 недели, а на противоположной - компрессия разной степени плотности класса I в течение 3 недель. Пигментация и гематомы после проведения склеротерапии были существенно ниже в группе пациентов, носивших компрессию разной степени плотности класс I в течение 3 недель.

Доктор Фентем с соавторами⁴⁷ исследовали здоровых добровольцев для сравнения ношения бинтового бандажа с широкими плоскими компрессионными вставками или небольшими узкими вставками. Разные хирурги применяют различную степень компрессии. Использование вспененных вставок над местом инъекции было вполне успешным на фоне протекания фибринозной закупорки вен. В рамках данного исследования были предположены средства для измерения давления под бинтовым бандажом.

В некоторых исследованиях ставится под сомнение необходимость использования компрессионной терапии после проведения склеротерапии. Эффективность компрессионного бандажа или трикотажа у пациентов, перенесших процедуру пенной склеротерапии, изучалась в рамках рандомизированного исследования 124 конечностей при 24 часах или 5 дней ношения бандажа.³⁷ Между этими группами не наблюдалось существенной разницы в отношении частоты возникновения тромбофлебита поверхностных вен через 2 недели или обесцвечивания кожи через 6 недель. Также не наблюдалось существенной разницы в изменении болевых ощущений по шкале Буфорда (от исходных данных до значений по прошествии 2 недель), или в изменении значения по краткому опроснику по оценке состояния здоровья из 36 пунктов (от исходных данных до значений по прошествии 6 недель). В рамках контролируемого исследования, проведенного на базе двух клинических центров, 60 пациентов с несостоятельной БПВ и укороченными подкожными венами перенесли процедуры по эхоконтролируемой пенной склеротерапии.³⁷ В одной группе пациенты носили компрессионный трикотаж (15-20 мм рт. ст.) в течение 3 недель, а в другой группе не носили компрессионных изделий.

При этом оценивалась эффективность склеротерапии побочные эффекты. На 14-й и 28-й дни независимыми экспертами было проведено дуплексное ультразвуковое обследование; также все пациенты заполнили опросник для оценки качества жизни и указали свой балл удовлетворения процедурами. В рамках исследования не было обнаружено разницы между применением компрессионной терапии и контрольными группами при сравнении эффективности лечения, побочных эффектов, удовлетворенности, симптоматики и оценок качества жизни. Авторы рекомендуют провести дополнительные исследования для определения роли компрессионных изделий при склеротерапии и оценки других стратегий компрессионной терапии.

Доктор Томассет с соавторами⁴⁹ создали базу данных для перспективного сбора информации по эхоконтролируемой пенной склеротерапии. Они оценили 126 пациентов, которым была сделана операция по целевой эхоконтролируемой пенной склеротерапии БПВ (n ¼ 75), малой подкожной вены (n ¼ 13) и передней второстепенной подкожной вены (n ¼ 9). Они также вывели среднюю продолжительность последующего наблюдения за 3 месяца и использовали снимки дуплексного ультразвукового обследования для оценки полной закупорки целевого сосуда. Единственным фактором, влияющим на результат лечения сосудов, стала приверженность пациента к применению послеоперационной компрессионной терапии. Единственным фактором, влияющим на осложнения после пенной склеротерапии, стал женский пол пациентов. На основе этих данных было выдвинуто предположение о том, что приверженность послеоперационной компрессионной терапии и пол пациента стали существенными факторами успешного лечения. Пациенты носили пенные вставки, которые накладывались на оперированную вену, а затем использовали компрессионные колготки класса II с разной степенью компрессии и расширением в области талии, которые надевались поверх пенных вставок после операции. Пациенты носили пенные вставки в течении 1 недели, а колготки - в общей сложности 6 недель.

В данном случае уместно предположить, что компрессионный трикотаж после склеротерапии максимально улучшает репозицию стенок вен и контакт с внутри просветным склерозантом, что в свою очередь обеспечивает более эффективное разрушение панэндотелия и эндосклероза. В имеющихся данных выдвигается предположение о том, что компрессионный трикотаж после склеротерапии улучшает исчезновение поверхностных вен уменьшает пигментацию и образование синяков. Наличие более веских доказательств предполагает, что применение компрессионной терапии следует рассматривать составляющей частью тактики лечения после проведения склеротерапии. Тем не менее, несмотря на несколько совместных заявлений, невозможно прийти к заключению на основе имеющихся данных по части выбора лучшей методики, нормы или продолжительности компрессионной терапии, при которой достигаются оптимальные результаты после проведения склеротерапии.^19,50-52 Ключевым компонентом во всех исследованиях, где анализируется лечение заболеваний вен посредством компрессионной терапии, является проблема приверженности выбранной тактики, результаты которой в большинстве исследований не приводятся. Для обеспечения доказательной информации необходимо выполнить осуществить надлежащим образом проработанные рандомизированные контролируемые исследования.

Воздействие компрессионной терапии на эффективность пенной склеротерапии подлежит дальнейшему определению, поскольку это является единственным искажающим фактором, влияющим на результаты. Доказательств для рекомендации компрессионной терапии недостаточно, тем не менее, согласно стандарту лечения и текущей врачебной практики, рекомендуется при лечении варикозных вен использовать компрессионную терапию в той или иной форме.

4. КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНЫМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Руководство 4.1: Компрессионная терапия после лечения поверхностных вен у пациентов с варикозными язвами нижних конечностей

Для пациентов с варикозными язвами, мы рекомендуем использовать компрессионную терапию поверх традиционной терапии для ускорения заживления варикозной язвы и снижения риска ее повторного образования. [КЛАСС - 1; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - B]

Руководство 4.2: Компрессионная терапия после лечения поверхностных вен у пациентов с артериальными и варикозными язвами нижних конечностей

Для пациентов с варикозными язвами и предрасполагающими заболеваниями артерий, мы рекомендуем ограничить использование компрессионных изделий у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом более 0,5 или когда абсолютное давление составляет свыше 60 мм рт. ст. [КЛАСС - 2; УРОВЕНЬ ОБОСНОВАННОСТИ - C]

Всего было определено 7 публикаций, имеющих отношение к данном вопросу,^57-63 одно из которых является систематический обзором,⁵⁸ второе - клиническим руководством, опубликованным форумом AVF и сообществом SVS,⁵⁷ а остальные пять представляют собой не рандомизированные не экспериментальные исследования.^59-63 Клиническое руководство AVF/SVS было опубликовано в 2014 году и использовало ту же самую методологию, что и настоящий отчет. Нам не удалось найти дополнительные исследования, опубликованные сразу после этого отчета, в которых содержалось бы достаточный объем данных для рассмотрения возможности изменения клинического руководства AVF/SVS.

Тактика лечения пациентов с варикозными язвами зачастую достаточно сложная, требует много времени, а также использует широкий спектр методик, в том числе хирургические процедуры. Для лечения таких поврежденных участков требуется большое количество времени, усилий и затрат. Множество этиологических факторов связано с развитием таких язв, некоторые из которых сохраняются после завершения лечения. По возможности, следует уделить особое внимание на изменение этих факторов, а нейтрализация повышенного венозного давления в нижних конечностях должна стать основной целью лечения таких пациентов.

Подходящая компрессионная терапия с использованием бинтов короткой растяжимости, многослойным бандажом, повязки Унны и различных форм пневмокомпрессии является основополагающим принципом при коррекции венозного давления в нижних конечностях у пациентов с варикозными язвами. При обеспечении излечения язвы становится менее целесообразным продолжать применение таких методик компрессионной терапии в повседневной жизни пациентов. Вследствие этого, использование эластичного трикотажа прописывается таким пациентам после излечения язвы, вне зависимости от предрасполагающего патофизиологического процесса, который изначально привел к развитию язвы.

Необходимо рассмотреть два существенных аспекта, которые могут определить успешность профилактики рецидива язвы с помощью компрессионной терапии. Первым аспектом является техническая способность пациента самостоятельно как следует надевать и снимать компрессионный трикотаж. Это может быть затруднено вследствие размеров пациента, его силы или особенностей и состояния суставов, что сделает обращение с этими тяжелыми изделиями непрактичным. Вторым фактором является степень увеличения венозного давления и обусловленным этим отек нижних конечностей. Это особенно актуально для пациентов с сильным ожирением, у которых венозное давление в нижних конечностях крайне высокое вследствие повышенного внутрибрюшного давления из-за большого обхвата брюшного отдела. Повышение этого давления будет перевешивать давление эластичных изделий и приводить к повторяющимся отекам с высоким риском рецидивирующего язвообразования. Вспомогательные средства для надевания и снятия компрессионного трикотажа зачастую неудобные, а необходимые для этого приемы и методы достаточно тяжело освоить.

Компрессионные изделия на липучке являются альтернативой эластичным чулкам и колготкам из-за того, что их неэластичность обеспечивает большее давление при ходьбе, что в свою очередь уменьшает веностаз и отечность. Возможность регулировки таких изделий также позволяет подтянуть изделие при мере уменьшения объема нижних конечностей, а также ослабить при появлении дискомфорта. В конечном итоге, такие изделия легко надевать и снимать даже пациентам с физическими ограничениями.^53,64-67

В настоящее время опубликованы множество исследований, в которых рассматриваются различные аспекты применения компрессионной терапии у пациентов с открытыми и зажившими варикозными язвами. Доступные доказательства свидетельствуют в поддержку применения компрессионной терапии для лечения язв.^57,58 Ни в одном из опубликованных на сегодняшний день исследований не рассматривается роль и эффективность компрессионной терапии после лечения поверхностных вен у пациентов с варикозными язвами. При отсутствии таких данных, целесообразно и безопасно будет следовать рекомендациям для общей совокупности пациентов с варикозными язвами, а именно то, что рекомендуется применять компрессионную терапию для ускорения темпов заживления варикозных язв и снижения риска рецидива.

Нередко варикозные язвы имеют смешанную этиологию. Значительным этиологическим сопутствующим заболеванием, имеющим отношение к компрессионной терапии, является заболевание периферических кровеносных сосудов, которое может параллельно существовать у 25% пациентов с варикозными язвами.^59-62 Применение компрессионной терапии у пациентов со значительным нарушением артериальной перфузии в конечности считается небезопасным. Данные в поддержку применения модифицированное компрессионной терапии с пониженным давлением для лечения язв смешанной этиологии ограничиваются несколькими несущественными исследованиями.^57,62,63 Таким образом, предпочтительно в клинической практике ограничивать использование компрессионной терапии у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом свыше 0,5 или, когда абсолютное давление составляет >60 мм рт. ст.

После проведения анализа этих данных мы считаем, что опубликованные материалы обеспечивают недостаточный объем доказательств. Совершенно необходимо проведение дальнейших исследований с данными первого уровня с использованием более крупных наборов данных. В дополнение следует заметить, что разрабатываемые в настоящее время национальные базы данных могут в будущем обеспечить дополнительные возможности для исследования подобных проблем. Большая часть использованных материалов не включает в себя пациент-ориентированную оценку качества жизни после таких клинических вмешательств в момент, когда в действительности такие болезненные процессы прямо влияют на качество жизни. Такие ограничения дают возможность будущим исследованиям сосредоточить внимание на создании последующих клинических руководств.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Shami SK, Cheatle TR. Conventional sclerotherapy versus surgery for varicose veins. In: Shami SK, Cheatle TR, editors. Fegan’s compression sclerotherapy for varicose veins. London: Springer-Verlag; 2003.
2. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommen- dations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians task force. Chest 2006;129:174-81.
3. Murad MH, Montori VM, Sidawy AN, Ascher E, Meissner MH, Chaikof EL, et al. Guideline methodology of the Society for Vascular Surgery including the experience with the GRADE framework. J Vasc Surg 2011;53:1375-80.
4. Flour M, Clark M, Partsch H, Mosti G, Uhl JF, Chauveau M, et al. Dogmas and controversies in compression therapy: report of an International Compression Club (ICC) meeting, Brussels, May 2011. Int Wound J 2013;10:516-26.
5. Kalodiki E. Use of intermittent pneumatic compression in the treatment of venous ulcers. Future Cardio 2007;3:185-91.
6. Partsch H, Clark M, Mosti G, Steinlechner E, Schuren J, Abel M, et al. Classification of compression bandages: practical aspects. Dermatol Surg 2008;34:600-9.
7. Moffatt C. Variability of pressure provided by sustained compression. Int Wound J 2008;5:259-65.
8. Blazek C, Amsler F, Blaettler W, Keo HH, Baumgartner I, Willenberg T. Compression hosiery for occupational leg symptoms and leg volume: a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers. Phlebology 2013;28:239-47.
9. Hagan MJ, Lambert SM. A randomised crossover study of low- ankle-pressure graduated compression tights in reducing flight-induced ankle oedema. Med J Aust 2008;188:81-4.
10. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, Keagy BA, Rich PB, Marston WA. Inflammatory cytokine levels in chronic venous insufficiency ulcer tissue before and after compression therapy. J Vasc Surg 2009;49:1013-20.
11. Staubesand J, Seydewitz V. An ultrastructural study of sclerosed varices. Phlebologie 1991;44:16.
12. Lugli M, Cogo A, Guerzoni S, Petti A, Maleti O. Effects of eccentric compression by a crossed-tape technique after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a randomized study. Phlebology 2009;24:151-6.
13. Mosti G, Mattaliano V, Arleo S, Partsch H. Thigh compression after great saphenous surgery is more effective with high pressure. Int Angiol 2009;28:274-80.
14. Ferrara F, Ferrera G. Sclerotherapy in the patient with diabetes: indications and results. Phlebolymphology 2012;19:193-8.
15. Ragg J. Film compression bandage: a new modality to improve sclerotherapy of superficial varicosities. Veins Lymphat 2017;6:6635-6.
16. Barnaby J, Azzam M, Choe E, Ash S, Kalodiki E, Lattimer CR. The effect of tangential skin compression with adhesive tape in reducing the size of bulging varicose veins [Abstract]. Surgical Academic Research Society; Nottingham, UK; January 10-11, 2018.
17. Ricci S, Moro L, Trillo L, Incalzi RA. Foot-sparing postoperative compression bandage: a possible alternative to the traditional bandage. Phlebology 2013;28:47-50.
18. Uhl JF, Benigni JP, Chahim M, Fréderic D. Prospective randomized controlled study of patient compliance in using a compression stocking: importance of recommendations of the practitioner as a factor for better compliance. Phlebology 2018;33:36-43.
19. El-Sheikha J, Carradice D, Nandhra S, Leung C, Smith GE, Campbell B, Chetter IC. Systematic review of compression following treatment for varicose veins. Br J Surg 2015;102: 719-25.
20. Wittens C, Davies AH, Baekgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S. Editor’s choicedmanagement of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:678-737.
21. Varicose veins in the legs: the diagnosis and management of varicose veins. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2013.
22. Krasznai AG, Sigterman TA, Troquay S, Houtermans- Auckel JP, Snoeijs M, Rensma HG, et al. A randomised controlled trial comparing compression therapy after radi- ofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. Phlebology 2016;31:118-24.
23. Bond R, Whyman MR, Wilkins DC, Walker AJ, Ashley S. A randomised trial of different compression dressings following varicose vein surgery. Phlebology 1999;14:9-11.
24. Elderman JH, Krasznai AG, Voogd AC, Hulsewé KW, Sikkink CJ. Role of compression stockings after endovenous laser therapy for primary varicosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:289-96.
25. Reich-Schupke S, Feldhaus F, Altmeyer P, Mumme A, Stücker M. Efficacy and comfort of medical compression stockings with low and moderate pressure six weeks after vein surgery. Phlebology 2014;29:358-66.
26. Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teijink JA, Dahlmans AA, Eussen EF, Nicolaï SP, et al. To wear or not to wear compression stockings after varicose vein stripping: a randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:387-91.
27. Bakker NA, Schieven LW, Bruins RM, van den Berg M, Hissink RJ. Compression stockings after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a prospective random- ized controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:588-92.
28. Benigni JP, Allaert FA, Desoutter P, Cohen-Solal G, Stalnikiewicz X. The efficiency of pain control using a thigh pad under the elastic stocking in patients following venous stripping: results of a case-control study. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2011;23:238-43.
29. Biswas S, Clark A, Shields DA. Randomised clinical trial of the duration of compression therapy after varicose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:631-7.
30. Schanzer H. Endovenous ablation plus microphlebectomy/ sclerotherapy for the treatment of varicose veins: single or two-stage procedure? Vasc Endovascular Surg 2010;44:545-9.
31. Altin FH, Aydin S, Erkoc K, Gunes T, Eygi B, Kutas BH. Endo- venous laser ablation for saphenous vein insufficiency: short- and mid-term results of 230 procedures. Vascular 2015;23:3-8.
32. Obi AT, Reames BN, Rook TJ, Mouch SO, Zarinsefat A, Stabler C, et al. Outcomes associated with ablation compared to combined ablation and transilluminated powered phlebectomy in the treatment of venous varicosities. Phlebology 2016;31:618-24.
33. Fraser IA, Perry EP, Hatton M, Watkin DF. Prolonged bandaging is not required following sclerotherapy of vari- cose veins. Br J Surg 1985;72:488-90.
34. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss MA. Post-sclero- therapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome. Dermatol Surg 1999;25:105-8.
35. Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A, Goldman MP. Efficacy of graduated compression stockings for an additional 3 weeks after sclerotherapy treatment of reticular and telan- giectatic leg veins. Dermatol Surg 2009;35:53-7; discussion: 57.
36. Obi EE, Lakhani BK, Burns J, Sampath R. Optic nerve sheath fenestration for idiopathic intracranial hypertension: a seven year review of visual outcomes in a tertiary centre. Clin Neurol Neurosurg 2015;137:94-101.
37. Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, Mesgard A. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:500-7.
38. Mann MW. Sclerotherapy: it is back and better. Clin Plast Surg 2011;38:475-87,vii.
39. Johnson S. Compression hosiery in the prevention and treatment of venous leg ulcers. J Tissue Viability 2002;12:67, 70, 72-4.
40. Tisi PV, Beverley C, Rees A. Injection sclerotherapy for vari- cose veins. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001732.
41. Tazelaar DJ, Neumann HA, De Roos KP. Long cotton wool rolls as compression enhancers in macrosclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg 1999;25:38-40.
42. O’Hare J, Stephens J, Parkin D, Earnshaw J. Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 1980;67:122-4.
43. Raj TB, Goddard M, Makin GS. How long do compression bandages maintain their pressure during ambulatory treatment of varicose veins? Br J Surg 1980;67:122-4.
44. Kern P, Ramelet AA, Wütschert R, Hayoz D. Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg 2007;45:1212-6.
45. Scurr JH, Coleridge-Smith P, Cutting P. Varicose veins: opti- mum compression following sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1985;67:109-11.
46. Shouler PJ, Runchman PC. Varicose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapy. Ann R Coll Surg Engl 1989;71:402-4.
47. Fentem PH, Goddard M, Gooden BA, Yeung CK. Control of distension of varicose veins achieved by leg bandages, as used after injection sclerotherapy. Br Med J 1976;2:725-7.
48. Lattimer CR, Azzam M, Kalodiki E, Geroulakos G. Hemody- namic changes at the saphenofemoral junction during the application of a below-knee graduated compression stock- ing. Dermatol Surg 2012;38:1991-7.
49. Thomasset SC, Butt Z, Liptrot S, Fairbrother BJ, Makhdoomi KR. Ultrasound guided foam sclerotherapy: factors associated with outcomes and complications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:389-92.
50. Weiss MA, Hsu JTS, Neuhaus I, Sadick NS, Duffy DM. Consensus for sclerotherapy. Dermatol Surg 2014;40:1309-18.
51. Khunger N, Sacchidanand S. Standard guidelines for care: sclerotherapy in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:222-31.
52. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbsdguidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2014;33:87-208.
53. Mosti G, Partsch H. Self-management by firm, non-elastic adjustable compression wrap device. Veins Lymphat 2017;6:7003.
54. Raj TB, Makin GS. A random controlled trial of two forms of compression bandaging in outpatient sclerotherapy of varicose veins. J Surg Res 1981;31:440-5.
55. Batch AJ, Wickremesinghe SS, Gannon ME, Dormandy JA. Randomised trial of bandaging after sclerotherapy for vari- cose veins. Br Med J 1980;281:423.
56. Moody A, Nicklin S, Wilcox A, Enabi L, Harris P. Prospectively randomised trial of 1 versus 6 weeks of compression after sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 1996;83:48.
57. O’Donnell TJ, Passman M. Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery (SVS) and the American Venous Forum (AVF)dmanagement of venous leg ulcers. Introduction. J Vasc Surg 2014;60(Suppl):1S-2S.
58. Ubbink DT, Santema TB, Stoekenbroek RM. Systemic wound care: a meta-review of Cochrane systematic reviews. Surg Technol Int 2014;24:99-111.
59. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994;81:182-7.
60. Korber A, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D, Steinstraesser L. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:116-21.
61. Andersson E, Hansson C, Swanbeck G. Leg and foot ulcer prevalence and investigation of the peripheral arterial and venous circulation in a randomised elderly population. An epidemiological survey and clinical investigation. Acta Derm Venereol 1993;73:57-61.
62. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J 1987;294:1389-91.
63. Mayrovitz HN, Macdonald JM. Medical compression: effects on pulsatile leg blood flow. Int Angiol 2010;29:436-41.
64. Damstra RJ, Partsch H. Prospective, randomized, controlled trial comparing the effectiveness of adjustable compression Velcro wraps versus inelastic multicomponent compression bandages in the initial treatment of leg lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013;1:13-9.
65. Partsch H, Mosti G. Sport socks do not enhance calf muscle pump function but inelastic wraps do. Int Angiol 2014;33:511-7.
66. Caprini J. Velcro compression devices. Veins Lymphat 2017;6: 6624.
67. Arkans E. Intelli-press wrap. XVIII World Congress of Phlebology; Melbourne, Australia; February 4-8, 2018.