Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
Амбулаторное лечение всех форм заболеваний вен по уникальным эндоваскулярным минимально инвазивным бесшовным технологиям
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты          Задайте вопрос      
 Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  Сайт XI-го Санкт-Петербургского Венозного Форуму (Рождественские встречи, 29 ноября - 1 декабря 2018): программа и он-лайн регистрация участников
Согласительное заключение SYM Vein, разработанное под эгидой Европейского венозного форума

Венозные симптомы: согласительное заключение SYM Vein, разработанное под эгидой Европейского венозного форума

Мишель ПЕРРЕН,1 Бо ЭКЛОФ,2 Андрэ ВАН РИЙ,3 Никос ЛАБРОПУЛОС,4 Михаэль ВАСКЕЗ,5 Эндрю НИКОЛАИДЕС,6,7 Вернер БЛАТТЛЕР,8 Дидьер БУХАССИРА,9 Элиете БУСКЕЛА,10 Патрик КАРПЕНТЬЕ,11 Кэти ДАРВАЛЬ,12 Марианна ДЕ МЕСЕНЕЕР,13 Миеке ФЛОУР,14 Жан-Жером ГУЭКС,15 Клодин ХАМЕЛЬ-ДЕСНОС,16 Ставрос КАККОС,17 Роберт ЛАУНУА,18 Марция ЛУГЛИ,19 Оскар МАЛЕТИ,19 Армандо МАНСИЛЬЯ,20 Питер НЕГЛЕН,21 Эберхард РАБЕ,22 Евгений ШАЙДАКОВ23

// Michel PERRIN,1 Bo EKLOF,2 Andre VAN RIJ,3 Nicos LABROPOULOS,4 Michael VASQUEZ,5 Andrew NICOLAIDES,6,7 Werner BLATTLER,8 Didier BOUHASSIRA,9 Eliete BOUSKELA,10 Patrik CARPENTIER,11 Katy DARVALL,12 Marianne DE MAESENEER,13 Mieke FLOUR,14 Jean-Jerome GUEX,15 Claudine HAMEL-DESNOS,16 Stavros KAKKOS,17 Robert LAUNOIS,18 Marzia LUGLI,19 Oscar MALETI,19 Armando MANSILHA,20 Peter NEGLEN,21 Eberhard RABE,22 Evgeny SHAYDAKOV23

  1. Отдел сосудистой патологии им. Жан Кунлин, Клиника дю-Гранд-Лардж, Лион, Франция;
  2. Лундский университет, Лунд, Швеция;
  3. Отделение хирургических наук, Медицинская школа Данидина, Университет Отаго, Данидин, Новая Зеландия;
  4. Отделение хирургии и Лаборатория сосудистой патологии, Медицинский центр университета Стоуни-Брук, Стоуни-Брук, штат Нью-Йорк, США;
  5. Институт венозной патологии Буффало, Университет штата Нью-Йорк в Буффало, Буффало, штат Нью-Йорк, США;
  6. Отделение сосудистой хирургии, Имперский колледж, Лондонский университет, Лондон, Великобритания;
  7. Отделение хирургии, Медицинская школа Никосии, Университет Никосии, Никосия, Кипр;
  8. Госпиталь Швейцарской медицинской федерации (FMH), Отделение внутренних болезней и ангиологии, Цюрих, Швейцария;
  9. Центр по лечению и оценке боли, Госпитальный центр Университета им. Амбруаза Паре, Булонь-Билланкорт, Франция;
  10. Биомедицинский центр, Государственный университет Рио-де-Жанейро, Бразилия;
  11. Отделение сосудистой медицины, Университетский госпиталь, Гренобль, Франция;
  12. Отделение хирургии сосудов, Национальная система здравоохранения Тонтон и графства Сомерсет, Нинехед, Великобритания;
  13. Отделение дерматологии, Медицинский центр Эразма, Роттердам, Нидерланды;
  14. Университетский госпиталь Левена, Левен, Бельгия;
  15. Частнопрактикующий врач, Ницца, Франция;
  16. Частный госпитальный центр Сен-Мартен, Кан, Франция;
  17. Отделение сосудистой хирургии, Университет Патр, Греция;
  18. Независимый исследователь, Париж, Франция;
  19. Отделение сосудистой хирургии, Госпиталь Хесперия, Модена, Италия;
  20. Отделение ангиологии и сосудистой хирургии, госпиталь CUF Порто, Порто, Португалия;
  21. Сосудистый центр SP, Лимассол, Кипр;
  22. Отделение флебологии и отделение дерматологии, Боннский университет, Бонн, Германия;
  23. ФГБНУ “Институт Экспериментальной Медицины”, Санкт-Петербург, Россия.

*Ответственный автор: Michel Perrin, Unite de Pathologie Vasculaire Jean Kunlin, Clinique du Grand-Large, 26 Chemin de Decines, F-69680 Chassieu, France. E-mail: m.perrin.chir.vasc@wanadoo.fr

Введение

За последние годы прикладная флебология претерпела значительные позитивные изменения. Достижения в изучении молекулярно-клеточных механизмов функционирования эндотелия, медиаторов воспалительных реакций, процессов спонтанного тромболизиса позволили значительно продвинуться вперед в понимании развития и прогрессирования заболеваний вен. Разработка и широкое внедрение в Международную клиническую практику классификации CEAP, веноспецифических опросников и шкал качества жизни, шкалы тяжести течения заболевания VCSS (J. Caprini), невзирая на определенные несовершенства, во многом помогли специалистам из разных стран понять друг друга, упорядочить научные исследования и повседневную клиническую практику заболеваний вен. Несмотря на это до сих пор существует определенная путаница во многих понятиях и терминах, вызывающая не только недопонимание, но и затрудняющая общение специалистов разных специальностей, занимающихся хроническими венозными расстройствами (ХВР).

В частности, одним из наиболее спорных вопросов остается вопрос о связи венозных симптомов и признаков с хроническими венозными расстройствами. Известно, что венозные симптомы могут проявляться при любом классе ХВР (C0s-C6). В ряде исследований была установлена достоверная корреляция между венозными симптомами и ухудшением признаков хронического заболевания вен (ХЗВ), что сопровождалось значительным ухудшением связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ). С другой стороны, в Эдинбургском исследовании (Edinburgh Vein Study) не было выявлено связи между «венозными» симптомами в нижних конечностях и варикозной болезнью в (ВБ), в связи с чем был сделан вывод, что большинство из этих симптомов, вероятно, имели не-венозную причину. Вдобавок к этому, очевидно, имеет место слабая корреляция между симптомами и признаками, с одной стороны, и результатами плановых исследований, с другой стороны.

Эти и другие противоречия послужили поводом для организации Международной группы экспертов с целью создания согласительного заключения по венозным симптомам SYM Vein

.

На ежегодном заседании Европейского венозного форума (European Venous Forum; EVF) в Париже в июне 2014 г. была сформирована консенсусная группа, в состав которой вошли представители из Европы, Северной, Южной Америки и Новой Зеландии (Таблица 1). В ее задачи входила разработка документа по симптомам при ХВР нижних конечностей, на основании имеющихся научных доказательств. Для членов группы были определены следующие темы:

  • описание и определение венозных симптомов, поскольку они скудно описаны в монографиях и статьях;
  • соотнесение симптомов в нижних конечностях с венозными расстройствами, поскольку они не являются патогномоничными, с учетом слабой корреляции между венозными симптомами и объективными признаками или результатами исследований;
  • патофизиология венозных симптомов, которая в основном обусловлена венозной гипертензией, хотя дополнительные патофизиологические механизмы могут обусловливать слабую корреляцию между тяжестью симптомов и выраженностью венозной гипертензии;
  • балльная оценка тяжести венозных симптомов как ценный диагностический метод, позволяющий измерить и сгруппировать венозные симптомы, а также оценить результаты лечения;
  • методы исследования у пациентов с симптомами, предположительно связанными с венозными расстройствами, необходимые в дополнение к данным анамнеза и результатам клинического обследования, чтобы подтвердить наличие или отсутствие венозной патологии, а также определить анатомическую протяженность и тяжесть поражений.

На ежегодном заседании Европейского венозного форума (EVF) в Санкт-Петербурге в июле 2015 г. большинство членов комитета в течение 2 дней работало над проектом согласительного заключения по этим пяти вопросам.

После более чем двух лет работы результаты опубликованы в виде Консенсусного документа в журнале International Angiology в 2016 году (August;35(4):374-98)

В связи с различиями в определениях за основу были взяты три термина в соответствии с определениями, приведенными в Трансатлантическом, междисциплинарном согласительном документе VEIN-TERM. Термины не являются взаимозаменяемыми и приводятся здесь в качестве напоминания.

(Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM Transatlantic Interdisciplinary Consensus document. J Vasc Surg 2009; 49:498-501.)

Хроническое заболевание вен (ХЗВ) – любое длительно существующее структурное и функциональное нарушение в венозной системе, проявляющееся симптомами и/или признаками, свидетельствующими о необходимости обследования и/или лечения.

Хронические венозные расстройства (ХВР) – данный термин применяется ко всему спектру структурных и функциональных нарушений венозной системы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – применяется только для обозначения ХЗВ на поздних стадиях, т.е. при наличии функциональных нарушений венозной системы, приводящих к отеку, изменениям кожи или трофическим венозным язвам (класс C3-C6 по классификации CEAP).

Таблица 1. Консенсусная группа и распределение тем.
Тема Координатор Автор Члены
Предисловие   Б. Эклоф  
ЧАСТЬ I. Описание и определения венозных симптомов Б. Эклоф П. Перрен Д. Бухассира, В. Блаттер, Р. Лаунуа
PART II. Соотнесение симптомов в нижних конечностях с венозными расстройствами А. ван Рий П. Карпентье Э. Рабе, А. Мансилья, В. Блаттер, К. Дарваль, М. Флоур
PART III. Патофизиология венозных симптомов Н. Лабропулос С. Каккос М. де Маесснер, Э. Бускела, Д. Бухассира
PART IV. Балльная оценка тяжести венозных симптомов М. Васкез М. Васкез Ж-Ж. Гуэкс, П. Неглен, Р. Лаунуа, Э. Рабэ
PART V. Клиническое обследование и методы исследования А. Николаидес А. Николаидес О. Малети, М. Лугли, Э. Бускела, К. Хамель, Е. Шайдаков
PART VI. Заключение М. Перрен    

ЧАСТЬ I. Описание и определение венозных симптомов

1. Введение

В медицинской литературе термины «признаки» и «симптомы» часто появляются под одним заголовком «симптомы», что вносит серьезную дезориентацию. Симптомы, а также их интенсивность, описываются самим пациентом, тогда как признаки выявляются врачом, и во многих случаях только он может использовать валидизированный инструмент для количественной оценки их тяжести.

Термин «симптомы» следует применяться по отношению к неприятным ощущениям, переживаемым пациентом. В связи с этим, наличие и тяжесть симптомов являются субъективными.

В монографиях и статьях, посвященных проблеме ХВР, как правило приводится довольно четкое описание и определение так называемых «венозных симптомов». Проблема заключается в сложности именно точности такого описания, поскольку эти симптомы не являются патогномоничными. Так как одни и те же венозные симптомы могут возникать при любом клиническом классе ХВР, от C0s до С61 появляется неясность в определении их венозной этиологии. Кроме того отмечается слабая корреляция между наличием венозных симптомов и признаков, а также между симптомами и результатами рутинных исследований, особенно данными дуплексного сканирования.

2. Перечень и описание венозных симптомов

2.1 Перечень венозных симптомов

2.1.1 Распространенные симптомы, описанные в литературе

Наиболее частыми симптомами, отмечаемыми в нижних конечностях при ХВР, являются ноющая боль, острая боль, тяжесть и дискомфорт. Интенсивность ноющей или острой боли не коррелирует с клинической тяжестью, боль часто по характеру тупая, ноющая, диффузная, и ее трудно описать или точно локализовать. Пациенты обычно испытывают сложности в описании качественных характеристик боли и часто используют неопределенные, размытые понятия, которые обычно не применяются для описания боли. К другим симптомам относится пульсация, ощущение сдавления, утомляемость, ощущение отечности, судороги, зуд, синдром беспокойных ног и ощущение покалывания. Неоднозначные представления о симптомах и неуместное использование терминов широко распространены во врачебном сообществе и часто приводят к непониманию во взаимоотношениях между врачом и пациентом.

2.1.2 Венозные симптомы, согласно классификации CEAP

В классификации CEAP описываются следующие симптомы: «тупая боль, острая боль, чувство сдавления, раздражение кожи, тяжесть, судороги и другие жалобы, приписываемые венозной дисфункции».1 Поскольку выявление венозной дисфункции не всегда представляется возможным в повседневной практике, классификация CEAP остается открытой для безграничного перечня симптомов.

2.1.3 Венозные симптомы, согласно Шкале оценки клинической тяжести заболевания вен (Venous Clinical Severity Score; VCSS)

При помощи Шкалы оценки клинической тяжести заболевания вен (VCSS) можно оценить такие параметры, как боль или другой дискомфорт (т.е. ноющая боль, тяжесть, утомляемость, болезненность и жжение) предположительно венозного происхождения.2 В отличие от классификации CEAP, которая позволяет использовать неограниченный перечень симптомов, симптомы, учитываемые при оценке по методике VCSS, хотя они и четко определены, ограничиваются лишь болью или другими типами дискомфорта, притом что список последних неизвестен.

2.1.4 Симптомы, включенные в исследование Bonn Vein Study

В исследовании Bonn Vein Study использовали следующий перечень симптомов: ощущение отечности, сдавления, тяжести, боль при длительной ходьбе, сидении или стоянии, судороги, зуд и синдром беспокойных ног.3,4

2.1.5 Симптомы, перечисляемые в опроснике VEINES-Sym, части опросника VEINES-QOL

В опроснике VEINES-SYM перечисляются 9 венозных симптомов: тяжесть в ногах, ноющая боль в ногах, отечность, ночные судороги, ощущение жара или жжения, синдром беспокойных ног, пульсирующая боль, зуд, ощущение покалывания. Хотя этот опросник был разработан для оценки связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ) при первичных ХВР, его также можно использовать у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ).5,6

Очевидно, что термин «венозные симптомы» требует пояснения.

2.2 Описание венозных симптомов

Указанные выше симптомы не являются специфичными для ХВР, однако некоторые их признаки могут помочь установить их венозное происхождение.

2.2.1 Острая или ноющая боль

Венозная боль может локализоваться по ходу варикозных вен (флебалгия), но обычно она диффузная в нижней конечности, в основном на уровне голени. Тем не менее, боль может быть связана с другими причинами, такими как липодерматосклероз, открытая язва или перемежающаяся хромота венозного генеза.

Перемежающуюся хромоту венозного генеза определяют как появление боли или ощущения жжения у пациента во время ходьбы или бега. Боль при этом локализуется в голени, бедре или ягодице и медленно проходит после того, как пациент остановится; она облегчается при подъеме ног вверх, и этот признак позволяет дифференцировать ее от перемежающейся хромоты артериального или неврологического генеза. Перемежающаяся хромота венозного генеза в основном наблюдается у пациентов с илиокавальной обструкцией, но также может возникнуть у пациентов с перемежающейся хромотой венозного неврологического генеза, в связи с дилатацией вен в позвоночном канале в результате развития коллатералей вторично по отношению к илиокавальной обструкции. Для дифференциальной диагностики можно использовать МРТ или КТ.9 Существует также редкая форма перемежающейся хромоты венозного генеза с симптомами в области голени, обусловленная ущемлением подколенной вены.

2.2.2 Пульсация

Пульсация – нечастый симптом, который описывается пациентами как пульсирующая боль, распространяющаяся вдоль нижней конечности.

2.2.3 Чувство сдавления

Согласно описаниям пациентов, чувство сдавления похоже на то, как если бы нога была со всех сторон зажата чем-то.

2.2.4 Чувство тяжести

Пациенты описывают данный симптом как тяжесть в ногах, которая возникает после продолжительного нахождения в положении стоя или сидя, либо при переходе из положения лежа в положение стоя.

2.2.5 Утомляемость

Утомляемость несколько отличается от чувства тяжести и описывается пациентами как чувство усталости, возникающее после любого типа физической активности. Она может также возникнуть после длительного стояния.

2.2.6 Ощущение отечности

Ощущение отечности не всегда сопровождается наличием признаков отека, поддающихся измерению. Несмотря на тот факт, что пациенты ощущают свои нижние конечности отечными, при клиническом обследовании отек не всегда имеет место.

2.2.7 Судороги

Судорога– это непроизвольное, болезненное тоническое сокращение (спазм) мышц. Судороги при венозной патологии обычно локализуются в голени (спазм икроножной и камбаловидной мышц) и возникают в основном в ночное время.

2.2.8 Зуд

Зуд может иметь место в связи с дерматитом, в том числе застойным дерматитом, или контактной экземой, а также в связи с неосложненной ВБ. По сообщениям, среди пациентов, жалующихся на зуд в ногах, 97% отмечают этот симптом вечером и ночью до такой степени, что половина из них имеет сложности с засыпанием, и 40% пробуждаются в связи с зудом. Зуд считается частым и интенсивным симптомом.10

2.2.9 Синдром беспокойных ног

Этот комплекс симптомов, часто называемый синдромом беспокойных ног, описывается пациентами как наличие неприятных и назойливых ощущений в нижних конечностях, которые вынуждают пациента к двигательному беспокойству, различным, в том числе неконтролируемым движениям нижних конечностей в поиске избавления от этих ощущений.

2.2.10 Покалывание

Покалывание – это ощущение уколов, пощипывания или онемения в нижних конечностях.

2.2.11 Ощущение жара или жжения

Ощущение жжения обычно описывают как диффузное тепло/жар в ногах, иногда как жжение, напоминающее ощущение при контакте с горячим предметом.

2.2.12 Вторичные симптомы

Редко упоминаемые, вторичные симптомы являются субъективными ощущениями беспокойства (волнения), болезненности, бессонницы, нездоровья и т.д., которые могут быть вызваны наличием ХВР любого клинического класса и любой этиологии. При этом могут ухудшаться как физические, так и психические аспекты связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ). Имеются данные для осложненного и неосложненного варикоза вен нижних конечностей,11 а также для посттромботического синдрома.12

3. Определение венозных симптомов

По определению, венозные симптомы имеют венозную этиологию, однако в связи с тем, что венозные симптомы редко являются специфичными, их определение представляется сложным.

Для решения этой задачи необходимо прояснить некоторые моменты и ответить на следующие вопросы:

  1. связаны ли венозные симптомы первичной этиологии с нарушениями в крупных венах, либо с патологией венул и капилляров? Могут ли изменения в крупных венах быть связанными с рефлюксом по поверхностным и/или глубоким венам, либо с компрессией проксимальных вен? Могут ли у пациентов с ХВР класса C0S в патологический процесс вовлекаться мелкие венулы или капилляры, при том, что мы знаем, что у пациентов с ХВР класса C6 обе патологии (крупных вен и венул) могут сочетаться?13
  2. Обязательно ли отсутствие клинических венозных признаков и отсутствие рефлюкса по данным дуплексного сканирования или воздушной плетизмографии (ВПГ) систематически позволяет исключить венозную этиологию?
  3. Позволяет ли наличие симптомов или их интенсивность, независимо от наличия объективных признаков, предсказать прогрессирование ХВР? Если мы обратимся к шкале VCSS, максимальный балл, приписываемый симптомам, составляет всего 3 из 30; иными словами, венозные симптомы вносят очень малый вклад в системах оценки тяжести ХВР.2 В исследовании Bonn Vein Study II наличие «ощущения отечности» ассоциировалось с достоверным увеличением риска развития хронической венозной недостаточности (ХВН).15

Эти вопросы будут рассматриваться в Частях с II по V данного документа.

4. Заключение

Точное описание и определение венозных симптомов приводятся выше в попытке уточнить их венозное происхождение. Данный вопрос является ключевым в обеспечении лучшего лечения пациентов с симптомами.

По данным эпидемиологических исследований, венозные симптомы крайне широко распространены среди населения. Так, в исследовании Bonn Vein Study из 1800 участников более половины сообщили о наличии таких симптомов.3-4,14 В ходе проведения глобального исследования Vein Consult Program более чем у 80% лиц, прошедших скрининг, имелось симптоматическое ХВР, и у 20% из них имелось заболевание класса C0s.15

Хирургическое лечение, в частности у пациентов с неосложненной симптоматической ВБВ нижних конечностей, по сообщениям, во многих случаях не уменьшает выраженности венозной симптоматики. Выявление того, какие симптомы можно устранить путем хирургического лечения, могло бы оказаться значительным шагом вперед. Пациентам с другими симптомами могут быть рекомендованы альтернативные методы лечения.

Литература

  1. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52.
  2. Vasquez M A. Rabe E, Mc Lafferty R B, Shortell C K, Marston W A, Gillespie D, et al. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010;52:1387-96.
  3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, Schuldt K, Stang A, Poncar C, et al. Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft fiir phlebologie. Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Haufigkeit und Auspragung von chronischen venenkrankheiten in der stadtischen und landlichen Wohnbevolkerung. Phlebologie 2003;32:1-14.
  4. Rabe E, Pannier F. What we have learned from the Bonn Vein Study. Phlebolymphology 2006;13:186-91.
  5. Lamping DL, Schroter S, Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L. Evaluation of outcomes in chronic venous disorders of the leg: Development of a scientifically rigorous, patient-reported measure of symptoms and quality of life. J Vasc Surg 2003;37:410-9.
  6. Kahn SR, Lamping DL, Ducruet T, Arsenault L, Miron MJ, Rous-sin A, et al. VETO Study investigators: VEINES-QOL/Sym questionnaire was a reliable and valid disease-specific quality of life measure for deep venous thrombosis. J Clin Epidemiol 2006;59:1049-56.
  7. Delis KT, Bjarnason H, Wennberg PW, Rooke TW, Gloviczki P. Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudication and improves venous outflow, calf muscle pump function, and clinical status in post-thrombotic syndrome. Ann Surg 2007;245:130-9.
  8. Cockett FB, Thomas ML, Negus D. Iliac compression - its relation to iliofemoral thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Br Med J 1967;2:14-9.
  9. Blattler W, Blattler IK. Relief of obstructive pelvic venous symptoms with endoluminal stenting. J Vasc Surg 1999;29:484-8.
  10. Duque M, Yosipovitch G, Chan Y H, Smith R, Levy P. Itch, pain, and burning sensation are common symptoms in mild to moderate chronic venous insufficiency with an impact on quality of life. J Am Acad Dermatol 2005;53:504-8.
  11. Darvall KAL, Bate GR, Adam DJ, Bradbury AW. Duplex Ultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:107-14.
  12. Kahn SR, Shbaklo H, Lamping DL, Holcroft CA, Shrier I, Miron J, et al. Determinants of health-related quality of life during the 2 years following deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2008;6:1105-12.
  13. Vincent JR, Jones GT, Hill GB, van Rij AM. Failure of microvenous valves in small supericial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):62S-9S.
  14. Maurins U, Hoffmann BH, Losch C, Jockel KH, Rabe E, Pannier F. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population-results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7.
  15. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fenandez Quesada F, et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-15.

ЧАСТЬ II. Соотнесение симптомов в нижних конечностях с венозными расстройствами

1. Введение

Симптомы поражения вен нижних конечностях являются распространенными, в связи с чем возникает сложность в том, чтобы связать их с конкретным типом ХВР. Ситуация усложняется разнообразием терминов, используемых для описания этих симптомов.1-3 Всвязи с чем представляется важным определиться с факторами, влияющие на то, как симптомы воспринимаются пациентом с точки зрения их значения в соотнесении с конкретной венозной патологией.

При соотнесении симптомов в нижних конечностях с венозными расстройствами необходимо участь, что

  • симптомы поражения вен нижних конечностей сами по себе не позволяют диагностировать заболевание вен;
  • симптомы поражения вен нижних конечностей требуют проведения соответствующих оценки и лечения.

2. Понимание симптомов

Пациенты могут предъявлять жалобы на самые разные типы симптомов в нижних конечностях. Они являются уникальным, личностно-ощущаемым опытом. Эти ощущения по-разному выражаются и имеются разную интенсивность, и они могут означать много разных вещей для разных пациентов. Важно, прежде всего, иметь общее понимание того, как симптомы могут выражаться и как их интерпретировать, а также каким образом они могут или не могут быть связанными с заболеванием вен.

2.1 Человеческие факторы

Существует множество факторов, влияющих на то, как пациенты и практикующие врачи описывают, интерпретируют, выражают эти симптомы и предпринимают в их отношении какие-либо действия. Среди них:

  1. Язык и культура. На слова, используемые для описания симптомов, влияет культурный и лингвистический опыт как врачей, так и их пациентов, в связи с чем эти слова не всегда имеют одно и то же значение.
  2. Уровни переносимости неприятных переживаний влияют на то, сообщает ли пациент об этом симптоме и его степени выраженности или нет.
  3. Предшествующий опыт, давность и интенсивность симптомов влияют на выбор слов, а также на способ, посредством которых эти слова используются для описания симптомов.
  4. Психосоциальные выгоды могут влиять на выбор симптомов для достижения сочувствия и получения поддержки.
  5. Экономические выгоды также будут влиять на то, как симптомы описываются. То, что является «тяжестью» для одного пациента, для другого может быть «дискомфортом», а для третьего – «болью», и для последнего это может означать более раннее получение доступа к лечению или возмещению затрат. Большинство пациентов с ВБВ нижних конечностей также выдвигают на первый план дискомфорт, связанный с этими симптомами, в качестве причины, почему они хотели бы быть прооперированными по поводу ВБВ.
  6. Убеждения пациента или практикующего врача по поводу связи между симптомами и ХВР также будут влиять на то, как описывается данный симптом и его тяжесть. Это происходит независимо от того, понимает ли пациент природу заболевания или нет.
  7. Воспринимаемая важность венозных расстройств. В большинстве случаев пациенты с венозными симптомами, такими как ощущение тяжести/отечности в ногах, приписывают им легкую или умеренную интенсивность (оценка от 2 до 6 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале VAS [Visual Analogue Scale]). Они могут быть даже более легкими и, к примеру, многие люди всего лишь испытывают ощущение тяжести/отечности в ногах при исключительных обстоятельствах, таких как дальние авиаперелеты, или даже всего лишь представляют себе, что у них были когда-то такие симптомы, которые прошли при ношении компрессионных чулок.4 В отличие от этого, люди, которых больше беспокоят косметические аспекты ВБВ, ретикулярных вен или телеангиэктазий, уделяют больше внимания любому симптому в нижних конечностях, что может объяснить высокую распространенность венозных симптомов, сообщаемых в этих популяциях.5
  8. Психологическая дисфункция может со временем вносить вклад в ошибочное восприятие причины и тяжести симптома. Тем не менее, у лиц с тревожностью или депрессией, у которых порог восприятия боли может быть более низким, статистически более сильная связь симптомов с ХВР вовсе не означает, что у них имеются симптомы исключительно психогенного происхождения.6
  9. Влияние страха в связи с семейным анамнезом, к примеру, на будущий риск возникновения язвы.

2.2 Анамнез и клинический контекст симптомов

Симптомы в целом являются не просто ощущениями, они возникают в определенном клиническом контексте и имеют свою историю. В частности, при изучении анамнеза уточняют, как симптомы начались и как они прогрессировали, устанавливают временные рамки, давность, частоту возникновения, выявляют провоцирующие и облегчающие факторы, а также анатомическую локализацию. Как следствие, тщательно проведенный клинический опрос для установления анамнеза проясняет значение симптома и его отношение к заболеванию вен. Более того, симптом может возникнуть не в отдельности, а в комплексе с другими значимыми симптомами, и вместе они могут помочь четко установить связь с ХВР.

2.3. Специфичность симптомов: симптомы в нижних конечностях не уникальны для ХВР

В одной из наиболее информативных статей по проблеме венозных симптомов, в которой приводились результаты одномоментного популяционного исследования, была отмечена слабая и нечетная связь между большинством симптомов и наличием ВБВ нижних конечностей.7 Авторы экстраполировали свои результаты и сделали провокационный вывод о том, что «большинство симптомов в нижних конечностях, вероятно, имеют не-венозную причину». Это согласуется с значительным относительным риском (ОР=3,04) появления так называемых венозных симптомов у лиц из общей популяции, ведущих малоподвижный образ жизни, даже после поправки при многофакторном анализе.8

При рассмотрении связи между симптомами в нижних конечностях и ХВР следует иметь ввиду, что:

  • Многие из этих симптомов очень широко распространены в общей популяции, в которой ВБВ нижних конечностей также весьма распространена, особенно среди пожилых людей. Таким образом, специфичность этих симптомов по отношению к ХВР является низкой.9,10 Подобным образом эти симптомы в нижних конечностях можно при похожем отсутствии специфичности наблюдать при многих других заболеваниях.
  • Эти симптомы в нижних конечностях также могут быть симптомами других состояний, прямо не связанных с какой-либо венозной дисфункцией. И этому имеется множество примеров, особенно у пожилых людей. Некоторые примеры могут включать тяжесть в ногах при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или почек в связи с отеком, синдром беспокойных ног при рассеянном склерозе, зуд как нежелательную реакцию на препараты, отеки ног при приеме ряде лекарств, таких как антагонисты кальция, и боль при целом ряде других состояний, включая те, которые относятся к ортопедической патологии, в том числе патологии стоп.11-13
  • Симптомы ХВР могут усугубляться при ряде сопутствующих условий, оказывающих прямое влияние на манифестацию ХВР и соответствующих симптомов. В исследованиях с изучением этиологии и исходов язв нижних конечностей была убедительно продемонстрирована возможность сосуществования заболеваний артерий и вен. Также имеется сильная корреляция между ВБВ и другими типами ХЗВ, с одной стороны, и мышечно-скелетными заболеваниями, такими как остеоартрит коленного и голеностопного суставов, а также патология свода стопы, с другой. Данные состояния могут напрямую влиять на функцию вен. Они могут ухудшать эффективность насосной функции мышц голеней, а также вспомогательную насосную функцию вен. С учетом этого связь между венозными симптомами и двигательными расстройствами становится достаточно правдоподобной.11

2.4. Определение силы связи между симптомами и ХВР

Специфичность симптомов в нижних конечностях по отношению к ХЗВ широко варьирует. В связи с этим, их в целом нельзя считать специфичными в диагностике ХВР, однако они могут направить последующее клиническое обследование по пути диагностики венозной патологии. В опубликованных наблюдательных и эпидемиологических исследованиях была изучена сила этой ассоциации.7,4,14 Целесообразно рассматривать три ситуации.

Высокая вероятность того, что симптом связан с ХВР. В данной ситуации связь оказывается прямолинейной. Это может быть обусловлено четкой временной и/или пространственной корреляцией. К сожалению, лишь несколько симптомов подпадают под эту категорию. Примерами являются:

  • перемежающаяся хромота венозного генеза, которая являются четким указанием на венозную обструкцию, возникающую вследствие проксимальной обструкции или тромбоза вены;
  • флебалгия характерна для тромбофлебита поверхностных вен;
  • пульсирующая боль ассоциируется с хронической венозной трофической язвой.

Низкая вероятность того, что симптом связан с ХВР. Это более частая ситуация, особенно по результатам недавних тщательно проведенных исследований. В качестве примера, кроме необходимого клинического обследования, расширенные исследования при ХВР и инвазивные методы лечения, применяемые в связи с этими симптомами, сами по себе не оправданы. Примерами служат:

  • симптом двигательного беспокойства в ногах, напоминающий легкую форму синдрома беспокойных ног, однако возникающий только в первой половине ночи и вынуждающий пациента совершать движения ног для поиска облегчения этого беспокойства, но без неконтролируемых движений;11,13
  • ощущение жара в стопах, в основном в первые 10 минут после отхода ко сну, намного более слабое, чем при истинной эритромиелалгии.14

Умеренная вероятность того, что симптом связан с ХВР. Это наиболее частая ситуация, которая приводит к замешательству и частым дилеммам в принятии решения. Здесь полезно вспомнить, что данные симптомы не имеют диагностической ценности в установлении ХВР, а всего лишь служат указанием на необходимость дальнейшего исследования венозной системы. Лечение, выбранное на основе одних только этих симптомов, как если бы они были обусловлены ХВР, не является адекватным. Практическая значимость этого заключаются в том, что данные симптомы могут быть в одинаковой степени соотнесены с другими причинами, которые также нужно исключать. Примером тому является ощущение тяжести/отечности в нижних конечностях, один из наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов с ХВР.9 Пациенты описывают его как диффузное и часто двустороннее ощущение тяжести в голенях, либо ощущение отечности ног легкой или умеренной интенсивности, ухудшающееся в теплом окружении или при бездействии и нарастающее на протяжении дня. Некоторые пациенты описывают данный симптом как утомляемость нижних конечностей. К сожалению, эти симптомы не являются уникальными для ХВР или наличия ВБВ, но также возникают у пациентов класса C0s, у которых не обнаруживается венозной дисфункции при рутинных исследованиях (пациенты класса Pn). Эти симптомы также обнаруживаются в «здоровой в других отношениях» популяции, а также являются одной из характеристик у лиц с другими клиническими состояниями, такими как остеоартрит коленного сустава или нарушения статики подошвы.12 Ясно лишь то, что пациенты с такими симптомами, с умеренной вероятностью ХВР, заслуживают тщательного обследования венозной системы.

3. Противоречия

В дискуссиях о связи между ХВР и симптомами все еще остается несколько противоречивых моментов, которые нуждаются в комментарии, поскольку они могут привести к существенному непониманию.

3.1 Отсутствие симптомов не исключает наличия ХЗВ

Эпидемиологические исследования показали, что венозная дисфункция, такая как венозный рефлюкс, может обнаруживаться у лиц из общей популяции без симптомов или клинических последствий.15,16 Говоря более общими словами, даже физические признаки ХЗВ могут оставаться невыявленными или действительно отсутствовать, в связи с чем неудивительно, что у пациентов может не быть каких-либо соответствующих симптомов. Изменения, наблюдающиеся при капилляроскопии у пациентов с ХВН, предшествуют появлению клинических признаков поражения кожи и соответствующих симптомов.17

Подобным образом, отсутствие чувствительности метода клинического выявления отека свидетельствует о том, что в этих условиях представляется затруднительным установление корреляции со значением симптома «отекших» ног. С другой стороны, выявлена связь между симптомами тяжести/отечности ног и наличием явного отека.18 Тем не менее, как описывается в исследовании Bonn Vein Study, у лиц, у которых изначально имелся симптом тяжести в ногах без признаков ХВР (класс C0s), клинический отек через 11 лет развивался с наибольшей вероятностью, по сравнению с лицами, у которых имелись другие симптомы.7

Другие симптомы также могут отсутствовать, несмотря на распространенные венозные нарушения, при наличии высокого порога восприятия симптома пациентом. Это может быть также справедливым в ситуации, когда произошла гемодинамическая адаптация к заболеванию вен.

В случае отсутствия симптомов и отсутствия клинических признаков класса от C3 до C6 или доказательств значимого прогрессирующего заболевания вен, рациональным планом действий представляется консервативное лечение и, особенно, исключение инвазивных методов лечения.

3.2 Симптомы в нижних конечностях с возможной высокой вероятностью их венозного происхождения, в ситуации, когда венозная дисфункция не обнаруживается.

Несмотря на все более совершенные методы диагностики заболеваний вен, в частности, применение высокочувствительного дуплексного сканирования, все еще имеют место ситуации, когда подтверждение венозной дисфункции остается трудно достижимым. В пользу этого наглядно свидетельствует недавнее признание важности проблемы венозной обструкции. Подобным образом, ограничения оценки насосной функции вен голеней, интерпретация поражения перфорантных вен или практическое значение патологии малых вен создают значительные пробелы в понимании того, как их соотнести с симптомами.

При отсутствии приемлемых доказательств инвазивное лечение такого подразумеваемого венозного расстройства не рекомендуется без этически одобренного научного обследования.

3.3 Симптомы поражения нижних конечностей в сочетании с подтверждаемой венозной дисфункцией, которые могут отвечать на неинвазивные методы лечения, широко используемые при ХВР

Такие симптомы возникают у значительной части пациентов, обращающихся с целью обследования по поводу ХВР, и могут быть скорректированы при помощи неинвазивных методов лечения.

4. Установление венозного происхождения симптомов в нижних конечностях у конкретного пациента

Учитывая такую сложность в понимании того, как симптомы могут быть или могут не быть связанными с ХВР, необходимы некоторые руководящие принципы, позволяющие помочь как пациенту, так и клиницисту продвинуться к принятию клинически значимого решения. Данный вопрос следует рассматривать с трех сторон.

4.1 Клиническое обследование для подтверждения венозной этиологии имеющихся симптомов (см. Часть V)

4.1.1 Опрос пациента и интерпретация симптомов – история симптома

Установление временной зависимости, выявление провоцирующих и облегчающих факторов, определение влияния температуры и других средовых факторов, оценка качества жизни, средовых факторов, постуральных изменений, суточных колебаний и выявление связанных сопутствующих заболеваний с похожими симптомами и симптомами, влияющими на течение ХВР.

Может оказаться полезным использование структурированных определений, систем балльной оценки и руководств.4,8

4.1.2 Обследование, которое соотносит симптомы с физическими нарушениями вен на той же территории
4.1.3 Методы визуализации и функциональные тесты для подтверждения того, что ХВР существует и может быть связано с симптомами

4.2 Знание доказательств

Для этого необходимо ознакомиться с опубликованными данными, касающимися доказательств, связывающих симптомы с ХВР. К ним относят:

  1. клиническую доказательную базу, которая в значительной степени основывается на результатах наблюдательных исследований;
  2. фундаментальные естественные науки и психология симптомов;
  3. научную основу патофизиологии ХВР и того, как они могут быть связаны между собой (см. Часть III).

4.3 Принятие решения

Необходимо учитывать следующее:

  1. вероятность и силу клинической ассоциации симптомов по отношению к выявленным ХВР с позиции альтернативных объяснений;
  2. вероятность наличия ассоциации на основе опубликованных доказательств; и
  3. учет ошибки пациента и практического врача, относящейся к выбору методов диагностики, лечения, а также возможности возмещения расходов.

4.4 Пример

Пациент жалуется на хроническое ощущение тяжести/отечности в ногах (данные взяты из работы Carpentier et al.8):

  • венозное происхождение – самое возможное объяснение (базовая специфичность = 0,55);
  • временная связь с любым фактором, влияющим на формирование отека, должна быть принята во внимание; корреляция с воздействием как жаркого окружения, так и физического бездействия, имеет специфичность 0,95;
  • корреляция между венозной дисфункцией и топографией, согласующейся с симптомами, служит дополнительным аргументом, но ее отсутствие не имеет какого-либо значимого отрицательного прогностического значения;
  • корреляция с ВБВ должна быть тщательно проанализирована, поскольку на симптомы могут влиять представления и пожелания пациента.
  • корреляция с двигательными нарушениями (остеоартрит нижних конечностей, патология свода стопы и др.) должна быть тщательно проанализирована насчет возможного взаимодействия с венозной функцией, и ее нельзя систематически считать отрицательным аргументом при установлении венозной причины;
  • положительное влияние реабилитации, ношения компрессионных чулок или применения флеботропных препаратов имеет практическое значение для благополучия пациента, однако не должно рассматриваться как эффективный «терапевтический тест» для выявление венозного происхождения симптомов.

Литература

  1. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52.
  2. Vasquez MA, Rabe E, Mc Lafferty RB, Shortell CK, Marston WA, Gillespie D, et al. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010;52:1387-96.
  3. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document J Vasc Surg 2009;49:498-501.
  4. Partsch H, Flour M, Smith PC; International Compression Club. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the IUP. Int Angiol 2008;27:193-219.
  5. Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes FGR. Telangectasia in the Edinburgh vein study: epidemiology and association with trunk varices and symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:719-24.
  6. Amsler F, Rabe E, Blattler W. Leg symptoms of somatic, psychic, and unexplained origin in the population-based Bonn vein study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:255-62.
  7. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, Chleir F, Guias B, Bettarel-Binon C, et al. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007;46:991-6.
  8. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Pon9ot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg 2004;40:650-9.
  9. Van der Velden SK, Shadid NH, Nelemans PJ, Sommer A. How specific are venous symptoms for diagnosis of chronic venous disease? Phlebology 2014;29:580-586.
  10. Wrona M, Jockel KH, Pannier F, Bock E, Hoffmann B, Rabe E. Association of Venous Disorders with Leg Symptoms: Results from the Bonn Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:360-7.
  11. Uhl JF, Chahim M, Allaert FA. Compression versus inner sole for venous patients with foot static disorders: a prospective trial comparing symptoms and quality of life. Phlebology 2015;30:32-8.
  12. Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, Ondo WG, Walters AS, Winkelman JW, et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria—history, rationale, description, and significance. Sleep Med 2014;15:860-73.
  13. Friberg DL, Chen T, Tarr G, van Rij A. Erythromelalgia? A clinical study of people who experience red, hot, painful feet in the community. Int J Vasc Med 2013:864961.
  14. Widmer LK Ed. Peripheral Venous Disorders: Prevalence and Socio-Medical Importance. Hans Huber, Bern 1978:1-90.
  15. Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Bradbury AW, Ruckley CV, Fowkes FGR. Prevalence of venous reflux in the general population on duplex scanning: the Edinburgh vein study. J Vasc Surg 1998;28:767-776.
  16. Maurins U, Hoffmann BH, Losch C, Jockel KH, Rabe E, Pannier F. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7.
  17. 1 Jiinger M, Steins A, Hahn M, Hafner HM. Microcirculatory dysfunction in chronic venous insufficiency (CVI). Microcirculation 2000;7:S3-12.
  18. Carpentier PH, Cornu-Thenard A, Uhl JF, Partsch H, Antignani PL. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33.

ЧАСТЬ III. Патофизиология венозных симптомов

1. Введение

Несмотря на наличие выраженной ВБ или ХЗВ на поздних стадиях, при наличии липодерматосклероза или белой атрофии (класс C4b по CEAP) венозные симптомы могут отсутствовать. С другой стороны, у пациентов с симптоматической ХЗВ и рецидивами ВБ или варикозом вен малого калибра, по данным воздушной плетизмографии гемодинамика может быть нормальной.1

Таким образом венозные симптомы не обязательно коррелируют с наличием или выраженностью венозной гипертензии, и что хотя последняя является их основным причинным фактором, существуют и другие патофизиологические механизмы. Сообщалось, что при длительном течении наличие венозных симптомов приводит к ухудшению качества жизни, с нарушением физических и психических аспектов, что было установлено при помощи генерического опросника СЗКЖ.2

2. Первичные симптомы

2.1 Острая или тупая боль

Необходимо проведение дифференциальной диагностики с целью исключения других, не-венозных состояний, вызывающих боль в ногах,3 принимая во внимание, что осложнения ХЗВ, такие как боль вследствие изъязвления, тромбоза поверхностных вен в сочетании с тромбозом глубоких вен или без него, и венозная нейропатия – все эти нарушения могут приводить к значительно выраженным симптомам, ухудшающим качество жизни. Следует также принимать во внимание, что часто сообщаемые симптомы в нижних конечностях в общей популяции, в том числе те, что обнаруживаются при ХВР, часто имеют соматический и психологический компоненты,4 и что восприятие боли может отличаться у разных лиц. Тем не менее, хирургическое лечение ВБВ, включающее термическую или химическую аблацию и стриппинг, значительно улучшает уровень боли и симптомов в целом,5,6 в том числе таких симптомов, как тяжесть, утомляемость, зуд, покалывание и жжение.5

Считается, что боль является результатом повышения давления, которое также передается на микроциркуляторный уровень, а также активации сенсорных мультимодальных ноцицепторов миелинизированных нервных волокон типа Aδ и немиелинизированных нервных волокон типа С.7,8 Разные стимулы активируют эти венозные ноцицепторы, но при ХВР основным механизмом является локальное воспаление, связанное со стазом крови в венозных капиллярах в результате гипоксии и высвобождения провоспалительных и, впоследствии, медиаторов воспаления.8 В активации ноцицепторов, которая приводит к диффузной нелокализованной боли участвуют медиаторы воспаления, такие как брадикинин, серотонин, простагландин, лейкотриены, тромбоцит-активирующий фактор (PAF) и интерлейкины, секретируемые лейкоцитами.9

Болевые ощущения могут быть локальными над областью ВБВ, но часто они диффузные и плохо локализованные,10 возможно в связи с увеличением диаметра кожных сосочков, которое наблюдается во всей нижней конечности.

Лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие (захват/адгезия, миграция, активация эндотелия, высвобождение медиаторов воспаления) в микроциркуляторном русле ответственно не только за симптоматику у пациента, но и за нарушения на уровне макроциркуляции, с ремоделированием венозной стенки и клапанов (фрагментация эластических волокон, дифференцировка гладких мышц и миграция с нарушением внеклеточного матрикса и развитием фиброза), что в свою очередь усиливает венозную гипертензию. Нарастание венозной гипертензии в еще большей степени ухудшает микроциркуляцию. Тем не менее, крайне необходимо более глубокое понимание молекулярных механизмов, ответственных за развитие симптомов.

Пероральная терапия микронизированными флавоноидами уменьшает боль без изменения индекса наполнения вен (VFI), фракции выброса (EF) и фракции остаточного объема (RVF); эти наблюдения свидетельствуют о том, что макроциркуляторное русло в определенной степени ответственно за развитие данного симптома.11 Было показано, что гидроксиэтилрутозиды оказывают благоприятное влияние в виде снижения проницаемости капилляров для макромолекул при патологическом токе крови, что приводит к достоверному возрастанию уровней кислорода, причем данное наблюдение ассоциируется с улучшением симптомов в нижних конечностях, приписываемых ХВР (пульсация, покалывание, судороги, зуд в связи с экземой, тяжесть, жжение и, в некоторых случаях, боль).12

Венозная гипертензия приводит к застою крови в капиллярном русле, что само по себе является результатом обструкции, рефлюкса или комбинации этих нарушений и вызывает симптомы у большинства пациентов. Венозная гипертензия передается на уровень микроциркуляции, что приводит к увеличению диаметра капилляров и их проницаемости, изменению морфологии, а также активации эндотелия с захватом лейкоцитов и повышенной утечкой плазмы и эритроцитов из сосудов.13

Как и следовало ожидать, симптомы возникают во время стояния в связи с повышенным наполнением крови и увеличением чрезстеночного давления. Отмечалось также, что симптомы (не только зуд, но и отечность, пульсация и др.) становятся более интенсивными в конце дня,3 что как минимум частично может быть обусловлено расширением большой подкожной вены (БПВ) в связи с длительным пребыванием в положении стоя.14 Другим хорошо известным фактором, провоцирующим симптомы, является воздействие тепла (с облегчением при воздействии холода), преимущественно в связи с венодилатацией,10 хотя точный механизм до сих пор не установлен.

Существуют противоречивые данные по поводу влияния пред менопаузального периода у женщин.10,15 Поскольку зуд и боль имеют гемодинамические причины, эти симптомы улучшаются при подъеме ног, ходьбе (в связи с активацией мышечного насоса ног),15 и при ношении изделий для эластической компрессии.16

Симптомы в нижних конечностях, включая боль и зуд, возникают чаще у пациентов на поздних стадиях ХЗВ,17,18 у пожилых,19 а также при наличии протяженного осевого рефлюкса по БПВ.20 Пациенты с ВБВ в связи с синдромом тазового венозного полнокровия жалуются на боли в ногах чаще, чем пациенты с ВБВ без этого синдрома, возможно в связи с наличием более тяжелой венозной гипертензии в первом случае, в сочетании с большим гидростатическим давлением столба крови.21 Сообщалось о наличии линейной тенденции к более тяжелому поражению кожи у пациентов с ХВН и более высокому амбулаторному венозному давлению (АВД),22 тем не менее, такая связь между симптомами и АВД не изучена.

Хотя у пациентов на поздних стадиях ХЗВ симптомы возникают чаще, отмечается, что у пациентов с высоким клиническим классом по CEAP они имеют тенденцию быть менее тяжелыми.23 Этот очевидный парадокс может быть результатом нарушения восприятия боли по мере прогрессирования болезни, либо с повышением порога восприятия боли вследствие развития нейропатии.9

2.2 Пульсация

Этот типичный в иных отношениях симптом ХВР не был предметом тщательных исследований. Пульсация возникает чаще у пациентов с ВБВ, чем у пациентов класса C1, что указывает на лежащий в основе этого симптома гемодинамический механизм.24

2.3 Ощущение сдавления

Точная природа этого симптома остается неизвестной, однако он, вероятно, связан с накоплением жидкости внутри анатомических отделов.25 Это распространенный симптом у пациентов с илиокавальной обструкцией и перемежающейся хромотой венозного генеза.

2.4 Тяжесть в ногах

Природа этого симптома тесно связана с ощущением отечности,10 и непосредственно с отеком. Ощущение тяжести, как отмечалось, возникает чаще у пациентов с ХВН и более высоким индексом массы тела (ИМТ).18,26 Тем не менее, особенности гемодинамики в крупных венах не являются единственным фактором, определяющим данный симптом, поскольку, как отмечалось выше, пероральная терапия микронизированными флавоноидами уменьшает ощущение тяжести и отечности без изменения индекса наполнения вен (VFI), фракции выброса (EF) и фракции остаточного объема (RVF); эти данные свидетельствуют о том, что макроциркуляторное русло в основном ответственно за развитие данных симптомов.11 Данные, полученные в экспериментах на животных, и исследования микроциркуляции in vivo показали, что пероральная терапия микронизированной очищенной флавоноидной фракцией (МОФФ), а также экстрактом иглицы шиповатой (Ruscus aculeatus), уменьшает повышенную проницаемость сосудов для макромолекул, вызванную гистамином, брадикинином, лейкотриеном В4 (LTB4) и ишемией/реперфузией, а также подавляет лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие, которое оценивали по числу катящихся или прилипших лейкоцитов у хомяков контрольной группы, а также хомяков с диабетом, вызванным стрептозотоцином.27-38

2.5 Утомляемость

Утомляемость может быть результатом боли в ногах, зуда, пульсации, сдавления или тяжести.15 Необходимы дальнейшие исследования этого симптома.

2.6 Ощущение отечности

Данный симптом обычно связан с формированием отека и ухудшается при теплой погоде. Активируется сложный процесс, который включает не только очевидные эффекты передачи венозной гипертензии с последующим повышением проницаемости микрососудистого русла, реализуемым при участии лейкоцитов, по данным экспериментальных исследований,39 но и уменьшение венозно-артериолярного рефлекса.40 Дисфункция микроциркуляторного русла, вызванная хронической венозной гипертензией, обычно не принимается во внимание при ХВР, возможно в связи со сложностью ее установления. В исследовании Вирджини-Магалхаеса и сотр. (Virgini-Magalhaes et al.) обследовали 44 пациентов и 13 здоровых лиц (средний возраст 48±8 лет) при помощи ортогональной поляризационной спектральной (OPS-) визуализации кровотока и оценивали следующие показатели микроциркуляторного русла во области внутренней лодыжки: плотность функционирующих капилляров (число капилляров с движущимися по ним эритроцитами/мм2), морфология капилляров (процент аномальных капилляров), диаметр кожного сосочка (в мкм) для количественной оценки отека, диаметр клубочка капилляров (мкм) для оценки степени его изменения, диаметр капиллярного колена для выявления его увеличения. Эти показатели микроциркуляции достоверно изменялись, по сравнению с контрольными значениями, следующим образом: диаметр капилляров и морфология капилляров – от класса С2 до класса С5; диаметр кожного сосочка и диаметр сплетения капилляров – от класса C3 до класса C5, и плотность функционирующих капилляров – только от класса С4 до класса С5. В отдельном исследовании, также с использованием метода OPS-визуализации, Порто и сотр. (Porto et al.) продемонстрировали уменьшение диаметра капилляров у женщин с ХЗВ класса C2s или C2,3s через 4 недели перорального лечения экстрактом иглицы шиповатой (Ruscus aculeatus). Важно отметить, что нарушения показателей микроциркуляции можно считать наиболее ранним поражением, возникающим у пациентов с ХВР.41,42

Некоторые пациенты жалуются на локальный отек, который совпадает по площади с поражением при ВБВ, и этим отек отличается от отека лодыжки, о котором упоминалось выше, хотя ощущение локальной отечности также может ухудшаться при локальной венозной гипертензии и отеке. Венозный отек имеет характерный внешний вид при магнитной резонансной томографии, с распространением не только на подкожную ткань, но и на мышцы,25 возможно в связи с увеличением давления внутри анатомических отделов нижней конечности.

Переход из положения лежа или сидя в положение стоя приводит к быстрому и значительному увеличению объема нижней конечности. Увеличение объема подчиняется би-экспоненциальной функции с целью обеспечения быстрого заполнения отдела (накопление венозной крови) и медленного заполнения отдела (выход крови из кровеносного русла).43 В течение дня в подкожной ткани, а также внутри отделов нижних конечностей может накапливаться дополнительная тканевая жидкость.25 Ощущение отечности возникает чаще у пациентов с ХЗВ, рецидивом ВБВ с поражением основного ствола, а также более высоким индексом массы тела (ИМТ).18,26,44 Точная природа последней зависимости неизвестна, однако ожирение, как было показано, ассоциируется с ХВН при участии механизма, отличающегося от локальных влияний на венозный рефлюкс.45 При ХВН может одновременно иметься вторичный лимфостаз (лимфатический отек), ухудшающий симптомы у пациента.

Улучшение ощущения отечности при использовании эластической компрессии свидетельствует о том, что данный симптом является результатом гемодинамических сдвигов или (периваскулярного) микроотека.16

2.7 Судороги

В исследовании Edinburgh Vein Study сочетание поверхностного и глубокого рефлюкса коррелировало с наличием судорог в ногах (p=0,026, левая нога) у женщин.46 С другой стороны, этот симптом может быть связан с нейропатией (см. далее). В исследовании Bonn Vein Study судороги ног не коррелировали с ХВР.47

2.8 Зуд

Зуд возникает в связи с экземой, однако часто он является изолированным симптомом. Воспаление, активация цитокинов и матриксных металлопротеиназ, а также нарушение клеточной функции играют важную роль в патофизиологии поражений кожи у пациентов с липодерматосклерозом или язвой нижней конечности,48 однако данные по пациентам с венозной экземой крайне скудные. Полагают, что для его возникновения помимо венозной гипертензии необходим какой-то системный фактор или предрасположенность, тогда как у пациентов с экземой частым сопутствующим фактором является аллергия, в связи с использованием топических антибиотиков, ланолина в смягчающих средствах, а также резины в эластических повязках.49

Отмечалось, что зуд возникает чаще у пациентов с ХЗВ,18,44 женщин с изолированным поверхностным рефлюксом (p=0,002, левая нога), мужчин с комбинированным поверхностным и глубоким рефлюксом (p=0,0043, левая нога)46 и пациентов с рецидивирующей ВБВ.44 В другом исследовании наличие зуда сильно коррелировало с локализованной болью над варикозными венами,10 что указывает на наличие очагового процесса, тогда как другие авторы продемонстрировали связь между зудом и интенсивностью боли в исследовании, в котором чуть меньше, чем у половины пациентов с зудом также имелась боль и/или ощущение жжения над областью зуда.50

2.9 Синдром беспокойных ног

Полагают, что за эти непроизвольные движения нижних конечностей, которые не специфичны для ХВР и характерны для неврологических расстройств, ответственна активация афферентных нервных волокон при варикозном расширении вен. Склеротерапия по поводу ВБВ приводит к хорошим результатам на краткосрочном этапе,51 что свидетельствует о том, что ХЗВ может быть одной из причин синдрома беспокойных ног. Тем не менее, к настоящему времени не было продемонстрировано зависимости между синдромом беспокойных ног и наличием ХЗВ,47 а также тяжестью ХЗВ.18

2.10 Покалывание

Ощущение покалывания также может быть результатом периферической нефропатии в связи с венозной гипертензией, как обсуждалось ранее.52-55 У пациентов с ХВН при биопсийном исследовании кожи обнаруживается выраженная периневральная дегенерация, отек и замещение коллагена.52 В одном из исследований у пациентов с ХВН класса C5 или C6 оценка по шкале симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score) и по шкале инвалидизации вследствие нейропатии (Neuropathy Disability Score) была выше, чем у пациентов с классом C1 или C2, что указывает на наличие периферической сенсорной нейропатии. Это, вероятно, обусловлено венозной микроангиопатией, о чем свидетельствует снижение вибрационной чувствительности, а также восприятия тепла и холода.54,56 Другие авторы продемонстрировали наличие полинейропатии у пациентов с ХВН.53 В частности, исследования проводимости нервов выявили статистически значимое удлинение времени дистальной моторной задержки у пациентов с ХВН, по сравнению с контрольными лицами (медиана 5,4 против 4,5 мсек; p=0,001). По данным тестов на вибрационную чувствительность, пороги восприятия вибрации были достоверно снижены у пациентов с ХВН, по сравнению с контрольными лицами (медиана порога восприятия вибрации: 2,9 против 1,1; p<0,0005), что указывает на дисфункцию волокон типа А-дельта. По данным тестов на температурную чувствительность, восприятие тепла было достоверно хуже у пациентов с ХВН (медиана 9,6 против 5,2; p=0,001), что подтверждает дисфункцию периферических афферентных волокон С типа от терморецепторов, тогда как ощущение холода также было нарушено, что свидетельствует о повреждении волокон типа А-дельта (медиана 3,5 против 1,6; p=0,001).

Какой-либо связи между покалыванием и тяжестью ХВР выявлено не было.18 Утверждалось, что локальная дисфункция нервных волокон может нарушать регуляторные механизмы,57 с дальнейшим усугублением венозной гипертензии, однако необходимы дальнейшие работы по данной теме.

2.11 Ощущение жжения

Ощущение жжения типично возникает в теплые месяцы года и облегчается в прохладном месте или при снижении температуры нижних конечностей путем принятия холодного душа или использования топических гелей или кремов с охлаждающим эффектом. У ряда пациентов при клиническом обследовании может выявляться локальное повышение температуры кожи над варикозно-расширенными венами; эти данные были подтверждены и показатели были количественно оценены уже достаточно давно.58-61 Возможно, что такое повышение температуры над варикозно-расширенными венами в теплом окружении приводит к ощущению жжения, тогда в некоторых случаях ощущение жжения может быть связано с ранней формой нейропатии.

2.12 Перемежающаяся хромота венозного генеза

Перемежающаяся хромота венозного генеза – нечастый симптом ХВЗ, уровни диагностики и лечения которого низкие. Он наблюдается почти исключительно у пациентов с тяжелой илиофеморальной или илиокавальной обструкцией.62-65 В таких случаях венозная обструкция настолько тяжелая, что во время ходьбы артериальный приток увеличивается до уровня, превышающего способности венозного дренирования, что приводит к отеку и боли.62,66 Уровни давления в мышах голени в покое и во время нагрузки намного выше, чем в контралатеральной конечности без обструкции.66 В отличие от перемежающейся хромоты артериального генеза, время восстановления до исходного уровня намного больше и составляет не менее 15 минут.62 Уровни давления в бедренных венах, сопротивление венозному оттоку и разница давления между рукой и ногой были выше, по сравнению с теми, у кого обструкция находилась ниже общей бедренной вены.63,66-68 У этих пациентов также более вероятно имелся отек и поражение кожи.64,65 Следует, однако, иметь ввиду, что у пациентов с илиофеморальной обструкцией нейрогенная перемежающаяся хромота (вызванная расширением вен в позвоночном канале вследствие развития коллатерального кровотока), а не симптомы перемежающейся хромоты исключительно венозного генеза, может возникать у 50% пациентов в виде изолированного симптома, либо обычно в комбинации с перемежающейся хромотой венозного генеза.69

3. Вторичные симптомы

Имеются сообщения о характерном появлении симптомов депрессии у пациентов с ХВР.70 Была установлена корреляция между уровнем фактора роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor; VEGF) в кровотоке и первичной ХВН, а также большой депрессией,71,72 Существует потребность в дальнейших исследованиях для четкого установления прямой связи между уровнем VEGF и депрессией у пациентов с ХВР. В наблюдательном исследовании с участием 100 пациентов с ВБВ у 29% человек имелись высокие значения индекса депрессии, заставляющие предполагать депрессию.70 На индекс депрессии не влияли возраст и пол пациента; кроме того, не было обнаружено корреляции между индексом депрессии и значением по шкале VCSS, а также индексом инвалидизации в связи с заболеванием вен.70 Тем не менее, отмечалась слабая корреляция между индексом депрессии и оценками по Абердинскому опроснику для пациентов с варикозной болезнью вен (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire; AVVQ) (p=0,0009, r2=0,12), опроснику EuroQol-5D (EQ-5D) (p<0,0001, r2=0,32) и визуальной аналоговой шкале EQ-VAS (p<0,0001, r2=0,25).70 Сообщалось также о появлении депрессии у пациентов с венозными язвами.73 Почти 68% пациентов, у которых имелась венозная трофическая язва, отметили ее отрицательное влияние на эмоциональную сферу своей жизни, в частности, они указали на чувство страха, социальную изоляцию, злость, депрессию и отрицательное представление о себе.73 В другом исследовании боль и неприятный запах ассоциировались с тревожностью и депрессией.74 В третьем исследовании с участием 80 пациентов с венозными язвами симптомы депрессии, включавшие печаль, искаженное представление о собственном теле, снижение самооценки, снижение либидо и социальную самоизоляцию, имели место у 92% пациентов.75 В этой связи, по данным кластерного анализа было установлено, что у пациентов с венозными язвами депрессия имеет многофакторную этиологию и ассоциируется с болью, нарушениями сна и утомляемостью (но не с отеком или воспалением).76 Необходимы дальнейшие исследования для прояснения патофизиологии депрессии у пациентов с ХВР. Тем не менее, в рандомизированном перекрестном исследовании с использованием эластических чулок (степень сдавления 15-20 мм рт.ст.) в когорте парикмахеров (перед включением в исследование у них не проводили скрининг на симптомы в нижних конечностях, варикозные вены или вечерний отек), нарушения сна (бессонница) и симптомы депрессии улучшились при ношении эластических чулок, что свидетельствует об определенной роли венозной гемодинамики в их возникновении.16

Литература

  1. Jiang P, van Rij AM, Christie RA, Hill GB, Thomson IA. Venous physiology in the different patterns of recurrent varicose veins and the relationship to clinical severity. Cardiovasc Surg 2000;8:130-6.
  2. Darvall KA, Bate GR Adam DJ, Bradbury AW. Generic health-related quality of life is significantly worse in varicose vein patients with lower limb symptoms independent of CEAP clinical grade. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:341-4.
  3. Van der Velden SK, Shadid NH, Nelemans PJ, Sommer A. How specific are venous symptoms for diagnosis of chronic venous disease? Phlebology 2014;29:580-6.
  4. Amsler F, Rabe E, Blattler W. Leg symptoms of somatic, psychic, and unexplained origin in the population-based Bonn vein study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:255-62.
  5. Neto FC, de Araujo GR, Kessler IM, de Amorim RF, Falcao DP. Treatment of severe chronic venous insufficiency with ultrasound-guided foam sclerotherapy: a two-year series in a single center in Brazil. Phlebology 2015;30:113-8.
  6. Christenson JT, Gueddi S, Gemayel G, Bounameaux H. Prospective randomized trial comparing endovenous laser ablation and surgery for treatment of primary great saphenous varicose veins with a 2-year follow-up. J Vasc Surg 2015;52:1234-41.
  7. Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence for unmyelinated C fibres and inflammatory cells in human varicose saphenous vein. Int J Angiol 2010;19:e73-7.
  8. Boisseau MR. Leukocyte involvement in the signs and symptoms of chronic venous disease. Perspectives for therapy. Clin Hemorheol Microcirc 2007;37:277-90.
  9. Danziger N. Pathophysiology of pain in venous disease. Phlebolymphology 2008;15:107-14.
  10. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, Chleir F, Guias B, Bettarel-Binon C. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007;46:991-6.
  11. Ting AC, Cheng SW, Wu LL, Cheung GC. Clinical and hemodynamic outcomes in patients with chronic venous insufficiency after oral micronized flavonoid therapy. Vasc Surg 2001;35:443-7.
  12. McEwan AJ, McArdle CS. Effect of hydroxyethylrutosides on blood oxygen levels and venous insufficiency symptoms in varicose veins. Br Med J 1971;2:138-41.
  13. Nicolaides AN. From symptoms to leg edema: efficacy of Daflon 500 mg. Angiology 2003;54(Suppl 1):S33-44.
  14. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaichuk A. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correlation with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015;22:3-11.
  15. Hobbs JT. ABC of vascular diseases. Varicose veins. BMJ 1991;303:707-10.
  16. Blazek C, Amsler F, Blaettler W, Keo HH, Baumgartner I, Willenberg T. Compression hosiery for occupational leg symptoms and leg volume: a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers. Phlebology 2013;28:239-47.
  17. Carpentier PH, Cornu-Thenard A, Uhl JF, Partsch H, Antignani PL. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33.
  18. Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes FG. Chronic venous insufficiency: clinical and duplex correlations. The Edinburgh Vein Study of venous disorders in the general population. J Vasc Surg 2002;36:520-5.
  19. Chastanet S, Pittaluga P. Patterns of reflux in the great saphenous vein system. Phlebology 2013;28(Suppl 1):39-46.
  20. Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN, Giannoukas AD, Volteas N, Chan P. Supericial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J Vasc Surg 1994;20:953-8.
  21. Asciutto G, Mumme A, Asciutto KC, Geier B. Pelvic vein incompetence influences pain levels in patients with lower limb varicosity. Phlebology 2010;25:179-83.
  22. Payne SP, London NJ, Newland CJ, Thrush AJ, Barrie WW, Bell PR. Ambulatory venous pressure: correlation with skin condition and role in identifying surgically correctible disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:195-200.
  23. Howlader MH, Smith PD. Symptoms of chronic venous disease and association with systemic inflammatory markers. J Vasc Surg 2003;38:950-4.
  24. Isaacs MN. Symptomatology of vein disease. Dermatol Surg 1995;21:321-3.
  25. Duewell S, Hagspiel KD, Zuber J, von Schulthess GK, Bollinger A, Fuchs WA. Swollen lower extremity: role of MR imaging. Radiology 1992;184:227-31.
  26. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, Volonte M, Petrini o. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30.
  27. Svensjo E, Bouskela E, Cyrino FZ, Bougaret S. Antipermeability effects of Cyclo 3 Fort in hamsters with moderate diabetes. Clin Hemorheol Microcirc 1997;17:385-8.
  28. Bouskela E, Cyrino FZ, Bougaret S. Effects of Cyclo 3 Fort on micro-vascular reactivity and the venoarteriolar reflex in diabetic hamsters. Clin Hemorheol Microcirc 1997;17:351-6.
  29. Bouskela E, Donyo KA. Effects of oral administration of purified micronized flavonoid fraction on increased microvascular permeability induced by various agents and on ischemia/reperfusion in diabetic hamsters. Int J Microcirc Clin Exp 1995;15:293-300.
  30. Bouskela E, Donyo KA. Effects of oral administration of purified micronized flavonoid fraction on increased microvascular permeability induced by various agents and on ischemia/reperfusion in the hamster cheek pouch. Angiology 1997;48:391-9.
  31. Bouskela E, Cyrino FZ, Marcelon G. Effects of Ruscus extract on the internal diameter of arterioles and venules of the hamster cheek pouch microcirculation. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22:221-4.
  32. Bouskela E, Cyrino FZ, Marcelon G. Inhibitory effect of the Ruscus extract and of the lavonoid hesperidine methylchalcone on increased microvascular permeability induced by various agents in the hamster cheek pouch. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22:225-30.
  33. Bouskela E, Cyrino FZ, Lerond L. Leukocyte adhesion after oxidant challenge in the hamster cheek pouch microcirculation. J Vasc Res 1999;36(Suppl 1):11-4.
  34. Cyrino FZ, Bottino DA, Lerond L, Bouskela E. Micronization enhances the protective effect of puriied lavonoid fraction against postischaemic microvascular injury in the hamster cheek pouch. Clin Exp Pharmacol Physiol 2004;31:159-62.
  35. Bouskela E, Cyrino FZ, Lerond L. Microvascular reactivity after ischemia/reperfusion in the hamster cheek pouch: beneficial effects of different oral doses of S-5682 (Daflon 500 mg). Angiology 1997;48:33-7.
  36. Bouskela E, Cyrino FZ, Marcelon G. Possible mechanisms for the inhibitory effect of Ruscus extract on increased microvascular permeability induced by histamine in hamster cheek pouch. J Cardiovasc Pharmacol 1994;24:281-5.
  37. Bouskela E, Cyrino FZ, Marcelon G. Possible mechanisms for the venular constriction elicited by Ruscus extract on hamster cheek pouch. J Cardiovasc Pharmacol 1994;24:165-70.
  38. Bouskela E, Svensjo E, Cyrino F, Lerond L. oxidant-induced increase in vascular permeability is inhibited by oral administration of S-5682 (Daflon 500 mg) and alpha-tocopherol. Int J Microcirc Clin Exp 1997;17(Suppl 1):18-20.
  39. Zilberberg J, Harris NR. Synergism between leukocyte adherence and shear determines venular permeability in the presence of nitric oxide. Microvasc Res 2001;62:410-20.
  40. Allen AJ, Wright DII, McCollum CN, Tooke JE. Impaired postural vasoconstriction: A contributory cause of oedema in patients with chronic venous insufficiency. Phlebology 1988;3:163-8.
  41. Virgini-Magalhaes CE, Porto CL, Fernandes FF, Dorigo DM, Bottino DA, Bouskela E. Use of microcirculatory parameters to evaluate chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2006;43:1037-44.
  42. Lascasas-Porto CL, Milhomens AL, Virgini-Magalhaes CE, Fernandes FF, Sicuro FL, Bouskela E. Use of microcirculatory parameters to evaluate clinical treatments of chronic venous disorder (CVD). Microvasc Res 2008;76:66-72.
  43. Pannier F, Rabe E. optoelectric volume measurements to demonstrate volume changes in the lower extremities during orthostasis. Int Angiol 2010;29:395-400.
  44. Saarinen J, Suominen V, Heikkinen M, Saaristo R, Zeitlin R, Vainio J, et al. The profile of leg symptoms, clinical disability and reflux in legs with previously operated varicose disease. Scand J Surg 2005;94:51-5.
  45. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6.
  46. Bradbury A, Evans CJ, Allan P, Lee AJ, Ruckley CV, Fowkes FG. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32:921-31.
  47. Wrona M, Jockel KH, Pannier F, Bock E, Hoffmann B, Rabe E. Association of Venous Disorders with Leg Symptoms: Results from the Bonn Vein Study 1. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;50:360-7.
  48. Raffetto JD. Dermal pathology, cellular biology, and inflammation in chronic venous disease. Thromb Res 2009;123(Suppl 4):S66-71.
  49. Stone N. Non-atopic dermatitis. Medicine 2009;37:246-8.
  50. Duque MI, Yosipovitch G, Chan YH, Smith R, Levy P. Itch, pain, and burning sensation are common symptoms in mild to moderate chronic venous insufficiency with an impact on quality of life. J Am Acad Dermatol 2005;53:504-8.
  51. Kanter AH. The effect of sclerotherapy on restless legs syndrome. Dermatol Surg 1995;21:328-32.
  52. Padberg FT Jr, Maniker AH, Carmel G, Pappas PJ, Silva MB Jr, Hobson RW 2nd. Sensory impairment: a feature of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30:836-42.
  53. Reinhardt F, Wetzel T, Vetten S, Radespiel-Troger M, Hilz MJ, Heuss D, et al. Peripheral neuropathy in chronic venous insufficiency. Muscle Nerve 2000;23:883-7.
  54. Yim E, Vivas A, Maderal A, Kirsner RS. Neuropathy and ankle mobility abnormalities in patients with chronic venous disease. JAMA Dermatol 2014;150:385-9.
  55. Newland MR, Patel AR, Prieto L, Boulton AJ, Pacheco M, Kirsner RS. Neuropathy and gait disturbances in patients with venous disease: a pilot study. Arch Dermatol 2009;145:485-6.
  56. Shami SK, Shields DA, Farrah J, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Peripheral nerve function in chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Surg 1993;7:195-200.
  57. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005;111:2398-409.
  58. Rosenberg N, Marchese FP. Perforator vein localization by heat emission detection. Surgery 1963;53:575-8.
  59. Rosenberg N, Stefanides A. Thermography in the Management of Varicose Veins and Venous Insufficiency. Ann N Y Acad Sci 1964;121:113-7.
  60. Williams KL. Thermography in the diagnosis of varicose veins and venous insufficiency. Bibl Radiol 1969;5:127-9.
  61. Haeger KH, Bergman L. Skin Temperature of Normal and Varicose Legs and Some Reflections on the Etiology of Varicose Veins. Angiology 1963;14:473-9.
  62. Killewich LA, Martin R, Cramer M, Beach KW, Strandness DE Jr. Pathophysiology of venous claudication. J Vasc Surg 1984;1:507-11.
  63. Labropoulos N, Volteas N, Leon M, Sowade o, Rulo A, Giannoukas AD, et al. The role of venous outflow obstruction in patients with chronic venous dysfunction. Arch Surg 1997;132:46-51.
  64. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life. Ann Surg 2004;239:118-26.
  65. Labropoulos N, Waggoner T, Sammis W, Samali S, Pappas PJ. The effect of venous thrombus location and extent on the development of post-thrombotic signs and symptoms. J Vasc Surg 2008;48:407-12.
  66. Albrechtsson U, Einarsson E, Eklof B. Femoral vein pressure measurements for evaluation of venous function in patients with post-thrombotic iliac veins. Cardiovasc Intervent Radiol 1981;4:43-50.
  67. Akesson H, Brudin L, Dahlstrom JA, Eklof B, ohlin P, Plate G. Venous function assessed during a 5 year period after acute iliofemoral venous thrombosis treated with anticoagulation. Eur J Vasc Surg 1990;4:43-8.
  68. Kurstjens R, de Wolf M, de Graaf R, Wittens C. Hemodynamic changes in iliofemoral disease. Phlebology 2014;29(1 suppl):90-6.
  69. Blattler W, Blattler IK. Relief of obstructive pelvic venous symptoms with endoluminal stenting. J Vasc Surg 1999;29:484-8.
  70. Sritharan K, Lane TR, Davies AH. The burden of depression in patients with symptomatic varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:480-4.
  71. Clark-Raymond A, Meresh E, Hoppensteadt D, Fareed J, Sinacore J, Halaris A. Vascular Endothelial Growth Factor: a potential diagnostic biomarker for major depression. J Psychiatr Res 2014;59:22-7.
  72. Smith RK, Golledge J. A systematic review of circulating markers in primary chronic venous insufficiency. Phlebology 2014;29:570-9.
  73. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol 1994;31:49-53.
  74. Jones J, Barr W, Robinson J, Carlisle C. Depression in patients with chronic venous ulceration. Br J Nurs 2006;15:S17-23.
  75. Salome GM, Blanes L, Ferreira LM. Evaluation of depressive symptoms in patients with venous ulcers. Rev Bras Cir Plast 2012;27:124-9.
  76. Edwards H, Finlayson K, Skerman H, Alexander K, Miaskowski C, Aouizerat B, et al. Identification of symptom clusters in patients with chronic venous leg ulcers. J Pain Symptom Manage 2014;47:867-75.

ЧАСТЬ IV. Балльная оценка тяжести венозных симптомов

1. Введение

Хронические венозные расстройства проявляются у пациентов в разных формах, в виде симптомов, признаков, осложнений, функциональных нарушений и психологического дистресса. Общую их комбинацию определяют с помощью показателя связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ). Симптомы могут быть оценены по-отдельности, либо с учетом более общей системы оценки, как врачом, так и пациентом. Удельный вес симптомов для оценки в каждом инструменте варьирует.

Последние достижения по созданию новых и усовершенствования имеющихся методов лечения повысили интерес работников здравоохранения к адекватной оценке исходов. Не менее полезна такая оценка для установления медицинской необходимости того или иного вмешательства контролирующими органами системы здравоохранения. Оптимальный метод оценки должен позволять измерять и стратифицировать венозные симптомы и оценивать результаты лечения. К наиболее распространенным методам, используемым врачами, относятся классификация CEAP и шкала VCSS, позволяющие получить объективные данные. Пересмотренная классификация CEAP в настоящее время является наиболее широко используемой во врачебной практике системой классификации для оценки ХВР. Весьма популярными стали более субъективные методы оценки, опросники для пациентов. В настоящее время изучается новая идея сочетания используемых врачами или используемых пациентами инструментов. Выгоды комбинированного подхода в измерении исходов могут заключаться в более точной оценке как симптомов, так и результатов исследования у одного и того же пациента. Модель, сочетающая симптомы, результаты лечения и данные ультразвуковых методов диагностики, в будущем может послужить структурой для оценки медицинской необходимости использования того или иного метода и возмещения связанных с ним расходов.

В разделе представлены доступные в настоящее время валидизированные инструменты для оценки симптомов и проявлений ХВР. Особое внимание уделено инструментам, позволяющим оценить результаты лечения. В дополнение к систематизированному обзору методов оценки исходов обсуждено прогностическое значение этих методов в свете появляющихся новых препаратов и видов лечения.

2. Доступные в настоящее время методы оценки и их информативность при выявлении симптомов

Хотя на данный момент у нас остаются две широчайшие категории – используемые врачами и используемые пациентами методы, появились новые методы, которые в настоящее время проходят валидизацию. Данные методы использовались во многих исследованиях, и их разработке благоприятствует активное внимание и дискуссии. У нас сейчас есть более четкое понимание конкретных преимуществ и недостатков многих из этих методов. У нас также есть модели для комбинирования инструментов оценки, с целью получения как можно более значимой информации с позиций как пациента, так и врача.

В связи с наличием столь многих методов возникает два вопроса:

  1. Как выбрать наилучший метод, чтобы он позволял получить необходимую информацию и не был бы громоздким для заполнения и обременительным при оценке?
  2. Насколько подробную информацию об этих симптомах предоставляют данные методы?

Многие клиницисты переходят от общих (генерических) методов оценки связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ), к использованию специфических для заболевания методов с генерацией данных врачами, а также визуальных аналоговых шкал (ВАШ).

2.1 Инструменты для генерации данных врачами

Несколько инструментов для генерации данных врачами идеально подходят для получения валидных, надежных данных по объективным критериям ХВР, в основном опирающимся на признаки. Как система CEAP, так и шкала VCSS позволяют получить информацию о клинических показателях в процессе прогрессирования ХЗВ, но не о тяжести симптома и его типе.

Система CEAP – единственная классификационная система, но она менее чувствительна к отражению состояния ХЗВ в перипроцедурном периоде. Система CEAP не предназначена для использования с целью оценки результатов лечения в качестве самостоятельного инструмента. Система CEAP обладает недостаточной чувствительностью к изменениям состояния на фоне лечения, особенно у пациентов с классом C4 или C5.

Шкала VCSS и пересмотренная шкала VCSS (rVCSS) обеспечивают более динамическое отслеживание течения ХЗВ при условии повторного использования.1,2 Как система CEAP, так и шкала rVCSS получили признание в связи с тем, что они предоставляют общую описательную платформу и просты в использовании. Для обоих методов приводятся сильные рекомендации к использованию в Руководстве по клинической практике (Clinical Practice Guidelines) Общества сосудистых хирургов (Society for Vascular Surgery) и Американского венозного форума (American Venous Forum)3 и в Руководстве Европейского общества сосудистых хирургов (European Society for Vascular Surgery; ESVS)4 по лечению хронического заболевания вен.

В системе CEAP «наличие симптомов» учитывается просто путем добавления суффикса «s», без какой-либо информации об их тяжести и типе.

В опроснике rVCSS заложена оценка всего лишь одного симптома, боли, по шкале от 0 до 3. Таким образом, ни система CEAP, ни шкала rVCSS не позволяют получить какую-либо информацию о симптомах, которую можно использовать для оценки прогрессирования или обратного развития симптомов, особенно в связи с проводимым лечением.

2.2 Исходы, сообщаемые пациентом

2.2.1 Общая (генерическая) шкала оценки связанного со здоровьем качества жизни

Опросник EQ5D-5L™ (www.euroquol.org) – стандартизированный инструмент для использования в качестве общего показателя исходов для здоровья. В этом опроснике СЗКЖ для оценки боли/дискомфорта и других аспектов используется 5-балльная (в начальной версии EQ5D-3L – 3-х балльная) оценка (категории: нет, легкий, умеренный, тяжелый, крайне тяжелый), а для самооценки СЗКЖ используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (вертикальная, длиной 20 см). При каждом измерении состояния здоровья с помощью опросника EQ5D определяется оценочный фактор, который можно использовать для непосредственного вычисления числа лет жизни с поправкой на их качество (Quality Adjusted Life Years; QALYs) по формуле: QALY = предполагаемая продолжительность жизни * оценка КЖ. Данный опросник, хотя он менее чувствительный к вмешательствам у пациентов с ХЗВ класса C1 или C2, чем специфичный для заболевания показатель СЗКЖ, можно использовать при тяжелом состоянии здоровья, поскольку в этой ситуации он дает возможность использовать ценный подход к анализу стоимости и результативности.

2.2.2 Специфичные для заболевания шкалы оценки СЗКЖ

Заполняемые пациентом, специфичные для ХЗВ методы оценки исходов, недавно приобрели популярность в качестве субъективных показателей благоприятных эффектов лечения.2 Все эти методы сфокусированы, главным образом, на симптомах, а не на признаках, в связи с чем они в большей степени подходят для оценки или сравнения методов лечения. Поскольку с их помощью измеряются симптомы в конкретный момент времени, они эффективны в оценке влияния лечения.

Опросник CIVIQ-20 (Таблица 2), основанный преимущественно на оценке симптомов, был валидизирован и с успехом используется в качестве общего показателя СЗКЖ при заболевании вен. Некоторые критики утверждали, что он не оценивает специфические проявления ХВР, однако более ценный при общем обследовании.1 Тем не менее, было вализидировано 17 языковых версий опросника CIVIQ.7 Опросник CIVIQ-20 – одна из наиболее тщательно валидизированных оценочных шкал, с точки зрения факторной структуры, известной групповой валидности и чувствительности. Эти аспекты наиболее важны с точки зрения оценки его использования в исследованиях в разных странах, а также при дифференцировке тяжести симптомов, а также ответа на лечение у пациентов.8,9

Поскольку было установлено, что опросник CIVIQ-20 не позволяет всесторонне оценить социальные факторы в разных популяциях, был разработан опросник CIVIQ-14, в котором были объединены социальные факторы и боль и были сформированы три категории: боль, физические параметры и психологические параметры (Таблица 3). Этот опросник был валидизирован на многих языках. Вопросы, содержащиеся в опросниках CIVIQ, позволяют оценить состояние у пациентов во всем континууме ХЗВ, до класса C6, хотя опросник CIVIQ-20 нацелен на пациентов с ХЗВ от C0 до C4 класса. Пациенты с язвами исключаются, поскольку факторы, значимые для пациентов на самых ранних стадиях ХЗВ, могут не быть значимыми для пациентов с активной язвой, в частности, это относится к вопросам, касающимся занятий спортом или ограничений социальной активности. Опросник CIVIQ-20 оказался способным отслеживать изменения на фоне лечения, что было подтверждено при его использовании с целью сравнения различных методов консервативного лечения.9

Таблица 2. Размерности и пункты, используемые в опроснике CIVIQ-20.
Размерность Пункт
Боль
  • Боль в ногах
  • Нарушения на работе
  • Нарушения сна
  • Пребывание в положении стоя в течение длительного времени
Физическая
  • Подъем по лестнице на несколько этажей
  • Приседание, сидение на коленях
  • Ходьба в хорошем темпе
  • Выполнение работ по дому
Психологическая
  • Ощущение нервозности
  • Представление об ущербности
  • Смущается показывать свои ноги
  • Легко становится раздражительным
  • Ощущение ограниченных возможностей
  • Нет желания выходить из дома
  • Приходится принимать меры предосторожности
  • Легко утомляется
  • Сложно начать действовать
Социальная
  • Выходы в гости, на вечеринку
  • Занятия спортивной деятельностью
  • Путешествие на машине, самолете и др.

Хотя опросники CIVIQ крайне полезны в оценке СЗКЖ, они не предоставляют информацию по различным симптомам, перечисленным в Части 1.

Опросник VEINES-QOL/Sym применим в широком ряде клинических ситуаций. Он позволяет оценивать в первую очередь подлежащее состояние и изменения сопутствующих симптомов, не только на фоне терапии. Он оказался полезным в выявлении изменений симптомов в исследованиях с использованием разных препаратов. Тем не менее, поскольку он сфокусирован на диагностических элементах, с его помощью сложно оценить изменения в ответ на конкретное лечение. Кроме того, меньше внимания уделяется анатомическим и физиологическим элементам, которые могут также прояснять пользу отдельных вариантов лечения.1

Таблица 3. Размерности и пункты, используемые в опроснике CIVIQ-14.
Размерность Пункт
Боль
  • Боль в ногах
  • Нарушения на работе
  • Нарушения сна
Физическая
  • Подъем по лестнице на несколько этажей
  • Приседание, сидение на коленях
  • Ходьба в хорошем темпе
  • Выходы в гости, на вечеринку
  • Занятия спортивной деятельностью
Психологическая
  • Ощущение нервозности
  • Представление об ущербности
  • Смущается показывать свои ноги
  • Легко становится раздражительным
  • Ощущение ограниченных возможностей
  • Нет желания выходить из дома

Абердинский опросник (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire; AVVQ) учитывает все элементы у пациентов, обращающихся в связи с ВБВ, в том числе косметические проявления. В связи с широким научным подходом, этот опросник весьма информативен у таких пациентов. Тем не менее, в связи с широким охватом он обладает недостаточной чувствительностью в выявлении изменений со временем у отдельных пациентов, особенно у лиц с более легким заболеванием.1 Кроме того, он не подходит для пациентов с заболеванием глубоких вен.

Опросник для пациентов с венозными язвами больницы Чаринг-Кросс (Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire; CXVUQ) позволяет оценить состояние пациента с венозной язвой, в том числе в динамике. Тем не менее, в нем учитывается лишь один симптом – боль в области язвы. В связи с его специфической направленностью, он позволяет согласованно измерить факторы СЗКЖ у пациентов с венозными язвами независимо от выбранного варианта лечения. Однако в основном в связи со специфичностью данного опросника, чтобы провести с его помощью полную оценку заболевания вен у пациентов с язвами, возможно, потребуется сочетать его с классическим показателем клинического исхода или с общим (генерическим) методом оценки.1

Специфический опросник для оценки качества жизни и влияния на при заболеваниях вен (Specific Quality of Life & Outcomes Response-Venous; SQOR-V)10-12 основан на тщательном клиническом учете как симптомов, так и последствий ХВР. Симптомы ранжируют по шкале от 2 до 5, и при помощи опросника оценивают: общий дискомфорт, боль, тяжесть, зуд, ночные судороги, отечность, ощущения жара или жжения, покалывание, свербящие и пронзающие ощущения, синдром беспокойных ног, а также ухудшение симптомов при воздействии тепла. Данный опросник сравнивали с другими опросниками и установили, что он позволяет выявить расхождения между симптомами, признаками и нарушениями гемодинамики.

Новейшим методом оценки исходов, заполняемым пациентом и специфическим для ХЗВ, является шкала VVSymQ®. Данный метод сфокусирован на симптомах и был разработан для оценки бремени симптомов при ВБВ до и после вмешательства на БПВ в рандомизированных, контролируемых исследованиях (РКИ) с введением пены BTG Varithena® (пена полидоканола для инъекций).13 Фактически, это первый и единственный симптом в данном опроснике, оценка которого который удовлетворяет точным стандартам надежности, чувствительности и валидности по содержанию, как установлено в рекомендательном документе Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарствами США (FDA), под названием «Patient-reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims» (US Food and Drug Administration, 2009). Шкала VVSymQ® основывается на повседневной оценке пациентом симптомов ВБВ, которые были выделены в исследованиях как наиболее важные для пациентов: тяжесть в ногах, ноющая боль, отечность, пульсация и зуд.

3. Измерение венозной боли

3.1 Как измерять?

Если проводить специфическую оценку боли (или любого другого специфического симптома) и не принимать во внимание методы общей оценки симптомов и их последствий в целом, такие как шкалы СЗКЖ, наилучшим методом является использование самостоятельно ранжируемой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).14 Это специфичный, чувствительный и валидизированный метод. Измерения интенсивности боли, проводимые врачом, приводят к недооценке тяжелой боли и переоценке легкой боли.15 Подсчет числа обезболивающих препаратов также не является удовлетворительным методом.16

Несмотря на некоторые недостатки, такие как невозможность использования у 10-15% пациентов, проходящих скрининг,17 ВАШ находит широкое применение во всех областях медицины, в том числе при оценке ХВР, как удобный инструмент клинической оценки различного типа боли и разнообразных симптомов.

Визуальная аналоговая шкала обычно представляет собой линию длиной 100 мм, горизонтальную или вертикальную, на одном конце которой указано «Нет боли», а на другом – «Максимальная боль, которую только можно себе представить». Пациента просят поставить метку на этой линии на таком уровне, который, по его мнению, наилучшим образом отражает интенсивность боли. Существуют и другие версии и варианты, в частности, пациенту предлагается использовать словесные описания на 5- или 7-балльной шкале, либо различные опросники для оценки боли. Некоторые оценки боли также могут быть найдены в специфических шкалах для измерения СЗКЖ.

3.2 Когда измерять?

Как и в отношении всех симптомов, важно оценивать боль в одних и тех же условиях (время суток, температура, уровень активности пациента и др.), поскольку венозные симптомы могут варьировать в зависимости от разных факторов.18 В опроснике SQOR-V также учитывается время оценки симптома: день или ночь, утро, середина дня, вечер, отход ко сну.

3.3 Уместна ли такая оценка?

Такая оценка уместна и целесообразна, однако структура РКИ не должна включать проведение анализа слишком большого числа переменных. В недавних исследованиях наблюдались подвижки, поскольку в них большее значение придавали шкалам измерения СЗКЖ, а не ВАШ для измерения интенсивности боли. Тем не менее, при анализе отдельных характеристик метода лечения (боль во время процедуры, эффективность местной анестезии, боль в связи с гематомой и др.), использование ВАШ для измерения интенсивности боли представляет собой исключительный интерес.

4. Заключение

Существует целый ряд валидных, надежных методов оценки, позволяющих измерить тяжесть ХВР на основании анализа признаков и симптомов, хотя и с разным удельным весом этих первичных показателей. Инструменты для врачей и для пациентов заслуживают того, чтобы их применяли в качестве взаимно дополняющих методов для получения более полной клинической картины.

Использование ВАШ для балльной оценки симптомов, шкалы VCSS для оценки врачами и опросника для самооценки СКЗЖ позволяет получить информацию о клинической тяжести и уровне СЗКЖ. Тем не менее, финальным судьей остается удовлетворенность пациента после лечения, при этом никогда нельзя забывать о необходимости улучшения венозных симптомов. Несмотря на это, валидизированный, стандартный опросник для измерения симптомов пока еще не разработан.

На основании изложенного выше, количественная оценка симптомов будет полезной в понимании естественного течения заболевания и необходимой для сравнения исходов и результатов после применения разных методов лечения. Очевидно, что лучше количественно оценивать симптомы при помощи шкал, а не просто оценок «да» и «нет». В принципе, для измерения тяжести симптома, например боли, можно использовать ВАШ длиной 10 см. Тем не менее, венозные симптомы имеют больше размерностей, таких как частота, с которой они возникают, и колебания в течение дня. Для каждого симптома можно использовать простую шкальную оценку интенсивности, приняв 0 баллов за минимум, а 9 баллов – за максимум.

Следует подумать о более точной оценке симптомов, и в этом плане можно предложить следующую трехмерную диаграмму:

  • частота: никогда = 0, время от времени = 1, несколько раз в неделю = 2, и каждый день = 3;
  • изменения в течение дня: никогда = 0, только вечером = 1, после полудня = 2, утром = 3;
  • тяжесть: нет = 0, легкая = 1, умеренная = 2, тяжелая = 3.

Данная шкала нуждается в валидизации перед ее использованием в РКИ.

Литература

  1. Vasquez MA, Munschauer CE. Venous Clinical Severity Score and Quality of Life Assessment TooIs: Application to Vein Practice. Phlebology 2008;23:259.
  2. Passman MA, McLafferty RB, Lentz MF, Nagre SB, Iafrati MD, Bohannon WT, et al. Validation of Venous Clinical Severity Score (VCSS) with other venous severity assessment tools from the American Venous Forum, National Venous Screening Program. J Vasc Surg 2011;54:2S-9S.
  3. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.
  4. Wittens C. Management of chronic venous disease: clinical practice guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015:49:678-737.
  5. Gillet JL, Perrin MR, Allaert FA. Clinical presentation and venous severity scoring of patients with extended deep axial vein reflux. J Vasc Surg 2006;44:588-94.
  6. Jayaraj A, Natiello C, Nicholls S, Meissner M. A comparison of the Villalta and Venous Clinical Severity scoring instruments in the assessment of post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2011;53:256.
  7. Launois R, Mansilha A, Lozano F. Linguistic validation of the 20 item-chronic venous disease quality-of-life questionnaire (CIV-IQ-20). Phlebology 2014;29:484-7.
  8. Launois R. Health-related quality of life scales specific for chronic venous disorders of the lower limbs. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2015;3:219-27.
  9. Pitsch F. CIVIQ Domains. In: The CIVIQ-20 Users' Guide [Internet]. Available at: www.civiq-20.com [cited 2016 Apr 19].
  10. Guex JJ, Zimmet SE, Boussetta S, Nguyen C, Taieb C. Patient-reported SQOR-V quality of life questionnaire in venous disorders. In: Preedy V, Watson RR editors. Handbook of disease burdens and quality of life measures. Berlin: Springer; 2009.
  11. Guex JJ, Zimmet SE, Boussetta S, Nguyen C, Taieb C. Construction and validation of a patient reported outcome dedicated to chronic venous disorders: SQOR-V (Specific Quality of Life & Outcome Response - Venous). J Mal Vasc 2007;32:135-47.
  12. Shepherd AC, Gohel MS, Lim MS, Davies AH. A study to compare disease-specific quality of life with clinical anatomical and hemodynamic assessments in patients with varicose veins. J Vasc Surg 2011;53:374-82.
  13. Paty J. VVSymQ and patient profiles: interpreting a new patient-reported outcome (PRO) instrument for great saphenous vein incompetence (GSVI). J Vasc Intervasc Rad 2014;25(3 Suppl):S101.
  14. Allaert FA Pain scales in venous disease: methodological reflections. Medicographia 2006;28:137-40.
  15. Tait RC, Chibnall JT. Physician judgements of chronic pain patients. Soc Sci Med 1997;45:1199-205.
  16. ANAES - Service des Recommandations et References Professionnelles. Evaluation de la douleur chronique chez l'adulte en medecine ambulatoire; 1999 [Internet]. Available at: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf [cited 2016 Apr 19].
  17. Jensen MP, Turner LR, Turner LA, Romano JM. The use of multiple-item scales for pain intensity measurement in chronic pain patients. Pain 1996;67:35-40.
  18. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, Chleir F, Guias B, Bettarel-Binon C; Venous Working Group of the Societe Franсaise de Medecine Vasculaire. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007;46:991-6.

ЧАСТЬ V. Клиническое обследование и методы исследования

1. Введение

Первый вопрос, который требует рассмотрения и решения клиницистом перед направлением пациента с симптомами, указывающими на возможное наличие ХВР на любое исследование, должен заключаться в том, могут ли симптомы исходя из данных анамнеза и клинического обследования быть результатом ХЗВ.

При наличии ХЗВ и сопутствующего не-венозного заболевания (выявленного при сборе анамнеза и клиническом обследовании) необходимо определить какие симптомы относятся к проявлениям ХЗВ, а какие – к сопутствующей патологии. В случае ХВР диагностика включает не только подтверждение наличия или отсутствия венозной патологии, но и ее установление анатомической протяженности и тяжести. При наличии ХВН класса С3-С6 по CEAP, количественная оценка рефлюкса и обструкции является важной в разработке рационального плана лечения.

Следует помнить, что каждый предварительный диагноз (или дифференциальный диагноз), основанный на данных анамнеза, представляет собой «вероятность» (или, в случае дифференциального диагноза, список «вероятностей»), которая может повыситься или снизиться после клинического обследования и может привести к состоянию определенности, после получения результатов специальных исследований.

Поскольку симптомы, связанные с ХВР, не являются ни специфичными, ни патогномоничными, исходная «вероятность» наличия ХЗВ, если опираться только на симптомы, в силу обстоятельств, низкая.1 Тем не менее, как отмечалось выше (см. Части I-III), целый ряд характеристик симптомов, а также провоцирующих и облегчающих факторов позволяет получить «ключи», которые увеличивают или уменьшают вероятность того, что эти симптомы вызваны ХЗВ.

Распространенность первичных ХВР в общей популяции высокая даже при отсутствии симптомов. На практике, когда сталкиваешься с пациентом с симптомами, существует пять вариантов: 1) ХЗВ имеется (рефлюкс, обструкция или их комбинация); 2) ХЗВ на самом деле отсутствует, и симптомы не связаны с этим заболеванием; 3) возможно одновременное наличие как ХЗВ, так и другой патологии, которые могут вызвать похожие симптомы; 4) ХЗВ имеется, но симптомы не связаны с ним, а вызываются другой патологией; и 5) ХЗВ, очевидно, отсутствует, поскольку поражение локализуется в дистальных венулах малого калибра или на уровне микроциркуляции.

Как видно, все пациенты должны пройти как минимум дуплексное сканирование вен для подтверждения или исключения ХЗВ с поражением крупных венозных сосудов. К сожалению, дуплексное сканирование не позволяет оценить притоки подкожных вен 2-го и 3-го порядков. У пациентов с клиническим классом C0s по CEAP, т.е. у пациентов с типичными венозными симптомами и нормальными результатами дуплексного исследования, следует рассмотреть целесообразность проведения дополнительного исследования.

В главе рассматривается зависимость между данными клинического обследования, показателями гемодинамики и симптомами ХЗВ, с рекомендациями методов исследования в соответствии с симптоматическими классами CEAP.

2. Ключи, получаемые при анализе данных анамнеза и имеющихся жалоб

Следует тщательно подходить к выявлению того, имеют ли симптомы, описываемые пациентом, характерные признаки, ассоциирующие их с ХВР, как описывалось ранее в этом документе, либо они являются нетипичными. Например, если основной жалобой является боль, важно уточнить, является ли она плохо дифференцируемой, охватывает всю ногу и скорее неприятная, чем острая, а также локализуется в одной точке; важно также узнать, носит ли боль «взрывной» характер при ходьбе и ассоциируется ли она с ощущением напряжения или отека, как это характерно при тяжелой обструкции оттока, скорее чем является типичной болью при перемежающейся хромоте, связанной с окклюзией артерии, в случае которой боль не ассоциируется с отеком или любым ощущением «напряжения» в ноге (список типичных характеристик симптомов приводится в Частях I и II).

Обструкция оттока всегда под подозрением, если преобладающим симптомом является ощущение отечности или напряжения при ходьбе. Она может ассоциироваться с наличием в анамнезе ТГВ и развитием выраженных коллатеральных венозных каналов в паховой области, выше пупка или в передней брюшной стенке. Тяжелую обструкцию оттока особенно следует подозревать у пациента, перенесшего в прошлом тромбоз на этой ноге или имеющего перемежающую хромоту венозного генеза.

Вероятность того, что симптомы могут быть результатом ХВР, повышается, если исключены другие состояния, которые могут вызвать похожие симптомы, такие как ишиас, остеоартрит тазобедренного или коленного сустава, перемежающая хромота артериального генеза, острый тромбоз поверхностных вен, острый ТГВ, аллергический дерматит, отек лодыжки при сердечной или почечной недостаточности, лимфатический отек и протеинурия. Для этого необходимо провести тщательное клиническое обследование не только венозной системы, но и пациента в целом, вместо проведения всевозможных методов исследования вен на данной стадии.

Могут оказаться полезными следующие основные вопросы:

  1. наличие в анамнезе ТГВ или болезненного отека нижней конечности;
  2. наличие в анамнезе перелома нижней конечности, операции с длительной иммобилизацией, либо длительной иммобилизации конечности в гипсе; и
  3. были ли какие-либо проблемы с ногами, связанные с беременностями.

Положительный ответ на любой из этих вопросов повышает вероятность наличия посттромботического синдрома.

Также будет полезным список перенесенных заболеваний, проведенных операций и препаратов, назначавшихся в прошлом. К примеру, выявление в анамнезе проблем с поясницей может насторожить врача в отношении того, что боль при ходьбе может быть проявлением ишиаса. Другим примером может быть то, что антагонисты кальция часто приводят к отеку голеней. При наличии бессимптомной в иных отношениях ВБВ, отек может быть ошибочно интерпретирован как отек, вызванный ХЗВ. В таких случаях лечение ВБВ не приведет к устранению ощущения отечности или самого отека, но это может произойти при замене одного антигипертензивного препарата на другой.

3. Ключи, получаемые при клиническом обследовании

Клиническое обследование позволит обнаружить наличие признаков и установить клинический класс заболевания по классификации CEAP. Если «ключи», полученные при анализе данных анамнеза, указывают на другую патологию, кроме ХЗВ, то выявление соответствующих признаков подтвердит или опровергнет такую альтернативную патологию, при этом исследования или консультации у специалистов будут организованы таким образом, чтобы подтвердить наличие этой другой патологии. К примеру, боль, локализующаяся в области колена и возникающая при ходьбе, заставит клинициста подозревать остеоартрит коленного сустава и провести тесты на крепитацию, боль при постукивании по надколеннику или болезненное сгибание в коленном суставе. Боль, распространяющаяся вниз по ноге, заставит исследователя выполнить тест с подъемом прямой ноги для диагностики ишиаса. Боль и чувствительность в области варикозных вен при наличии опухоли повышает вероятность наличия тромбоза поверхностных вен. Наличие расширенных, выбухающих вен в надпаховой области или внизу живота повышает вероятность обструкции оттока.

Простой подъем нижней конечности у пациента, лежащего на спине, позволяет оценить венозное давление в покое путем установления высоты (в см) пятки над уровнем сердца, на которой выбухающие вены на стопе спадаются.

4. Исследования в зависимости от наличия симптомов и их тяжести

Не существует каких-либо исследований, специфичных для разных симптомов или их тяжести. Это объясняется тем, что симптомы являются субъективными и не специфичны для ХВР. Традиционно, проводят обследование по поводу подозреваемой подлежащей патологии и степени ее тяжести, которую оценивают по признакам, а не по симптомам.

4.1 Информация об анатомии и функции, которую можно получить при проведении исследований

4.1.1 Наличие рефлюкса и его анатомическая протяженность

Дуплексное сканирование является методом выбора при оценке состояния и функции крупных венозных сосудов. Тем не менее, как отмечалось выше, данный метод не позволяет оценить вторичные притоки или более мелкие поверхностные вены. Для установления наличия несостоятельных клапанов и, особенно, если планируется реконструкция клапанов глубоких вен, требуется проведение нисходящей флебографии.

4.1.2 Количественная оценка рефлюкса

Что касается отдельных вен, дуплексное сканирование позволяет измерить пиковую (максимальную) скорость потока крови в вене, а также рассчитать объемную скорость кровотока при максимальном рефлюксе, используя данные по линейной скорости кровотока и диаметр (поперечное сечение) вены. Общую оценку рефлюкса на уровне всей нижней конечности получают при помощи методов плетизмографии. Наиболее распространенным показателем рефлюкса в мл/сек является индекс наполнения вен (venous filling index; VFI), который измеряют при помощи воздушной плетизмографии.

4.1.3 Методы выявления и оценки анатомической протяженности обструкции оттока

Дуплексное сканирование – первый метод выбора, за ним следуют компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), восходящая флебография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), в зависимости от доступности оборудования и обученного персонала.

4.1.4 Количественная оценка обструкции

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) предоставляет наиболее точные данные по анатомии, протяженности, а также тяжести стеноза. Плетизмографические исследования с измерением фракции оттока не позволяют определить тяжесть стеноза подвздошной вены, поскольку они измеряют сочетанный эффект стеноза и коллатерального кровотока. Общую оценку обструкции проводят на основании измерения градиента давления между рукой и ногой в покое и при реактивной гиперемии, а также измеряя сопротивление оттоку.2 Тем не менее, эти методы в настоящее время не используются в рутинной клинической практике, поскольку доминирует представление о том, что все стенозы, сопровождающиеся симптомами, следует рассматривать как требующие проведения стентирования.

4.1.5 Методы выявления нарушений микроциркуляции

Лазерная допплеровская флоуметрия предоставляет информацию о кровотоке в коже (поток эритроцитов), наличии или отсутствии вазомоторной активности (ВМА) в покое и вено-артериолярной реакции (ВАР) на переход из горизонтального положения в положение стоя. Отсутствие или уменьшение ВМА и ВАР указывают на наличие нарушений микроциркуляции.

4.1.6 Количественная оценка нарушений микроциркуляции

Для количественной оценки нарушений микроциркуляций измеряют скорость капиллярной утечки с 7-й по 10-ю минуту после раздувания манжеты на бедре под давлением 70 мм рт.ст. при помощи тензометрической (мл/100 мл/мин) или воздушной плетизмографии (мл/мин).

4.1.7 Количественная оценка изменений в кожных капиллярах

Количественная оценка изменений в капиллярах в сильной степени коррелирует с каждым клиническим классом CEAP от C1 до C6, и ее можно провести при помощи ортогональной поляризационной спектральной (OPS-) визуализации кровотока и датчика Цитоскан (Cytoscan). Цитоскан – это маленький ручной датчик, который можно неинвазивно прикладывать к поверхности тела и измерять плотность функционирующих капилляров (ПФК, число капилляров/мм2), диаметр кожного сосочка (ДКС, мкм), объем отека, наибольший диаметр капиллярного клубочка (ДКК, мкм) (степень изменения), диаметр капиллярного колена (ДК, мкм), а также морфологию капилляров (МК, процент аномальных капилляров в поле зрения). Все указанные выше показатели постепенно изменяются у пациентов по мере прогрессирования от класса С1 до класса С6, и их значения у пациентов с ХЗВ достоверно отличаются от таковых у здоровых лиц (p<0,05).

4.2 Применение и польза указанных выше методов измерения в клинической практике и исследованиях

За исключением метода OPS-визуализации, появившегося около 10 лет назад, многие из указанных выше количественных плетизмографических измерений были выведены из рутинной клинической практики, когда стал доступным метод дуплексного сканирования, а другие методы, такие как измерение разницы давления между рукой и ногой, измерение сопротивления оттоку или лазерная допплеровская флоуметрия, стали применять в основном с научными целями. Тем не менее, по мере понимания того, что результаты дуплексного сканирования слабо коррелируют с тяжестью ХВР, многие исследователи обратили свое внимание на количественную оценку рефлюкса, обструкции и кожного кровотока. Недавние разработки количественных методов, позволяющих измерить тяжесть ХЗВ, стали весьма своевременными и стимулировали планирование многих исследований для установления корреляции между функцией и тяжестью заболевания. В результате был накоплен большой объем публикаций по корреляции между измеренными показателями в исследованиях вен и оценками клинической тяжести, основанными на анализе признаков, но не симптомов.

4.3 Методы исследования, рекомендуемые при различных классах CEAP

4.3.1 Пациенты с ХЗВ классов C0s и C1s (отсутствие видимых или пальпируемых признаков заболевания вен; имеются телеангиэктазии или сетчатые вены)

При отсутствии любого ХЗВ, либо при наличии только телеангиэктазий (отсутствие признаков и нормальные результаты дуплексного сканирования), следует изучить анамнез на предмет наличия «ключей» к какой-либо другой патологии, провести соответствующее обследование и дополнительные методы исследований. К примеру, если боль при ходьбе более типична для перемежающейся хромоты, вызванной заболеванием артерий, то в таком случае необходимо измерить лодыжечно-плечевой индекс давления (Ankle-Brachial Pressure Index; ABPI). Если основным симптомом является покалывание в стопах, обследование на диабет, измерение уровня глюкозы в моче и получение гликемического профиля крови могут указать на вероятность наличия диабетической периферической нейропатии. Если все возможные другие заболевания исключены, у пациента устанавливается диагноз ХЗВ класса C0s или C1s по CEAP.

Очень распространенной ситуацией является выявление симптомов, похожих на венозные, при отсутствии объективных признаков (класс C0s). По данным исследования Bonn Vein Study, такие симптомы отмечались у 50% из 1800 пациентов.3 В глобальном исследовании Vein Consult Program класс C0s было установлен у 20% лиц с симптомами, прошедших скрининг.4 В недавно проведенном исследовании в России у 41 пациента с ХЗВ класса C0s имелись нормальные данные дуплексного сканирования в утреннее время, у 26 (63%) пациентов имелся рефлюкс в вечернее время, в сочетании с увеличением диаметра БПВ.5 В Базельском проспективном исследовании у лиц с ХЗВ класса C0s через 11 лет было отмечено прогрессирование заболевания с развитием явного отека.4,6 У таких пациентов рекомендуется проведение дуплексного сканирования. Если у пациента выявляется венозный рефлюкс или обструкция вены, такого пациента относят к классу C0s, Ep, As или Ap или Ad, Pr или Po. Если данная патология изолированная и не сочетается с другой, не-венозной патологией, то следует, прежде всего, рассмотреть целесообразность консервативного лечения, либо более активного лечения, если симптомы сохраняются. Если результаты дуплексного сканирования в норме, такого пациента относят к классу C0s, En, An, Pn. В таких случаях у нас недостаточно данных, чтобы быть уверенными в необходимости проведения других исследований с целью выявления обструкции подвздошной вены или рефлюкса по вторичным и третичным притокам. Хотя несостоятельность клапанов в притоках подкожных вен или в мелких венах кожи может существовать независимо от несостоятельности клапанов в БПВ, и зоны рефлюкса могут возникать в притоках подкожных вен или в мелких венах кожи, несмотря на нормальное функционирование БПВ,7 мы не знаем, насколько полезными будут дуплексные исследования этих вен с высоким разрешением, с использованием высокочастотных датчиков.

Все вышесказанное также применимо к пациентам с венозными симптомами и телеангиэктазией или ретикулярными венами (класс C1s). В настоящее время крайне мало что известно о патофизиологии телеангиэктазий или ретикулярных вен.

Необходимы дальнейшие исследования у пациентов с ХЗВ классов C0s и C1s с использованием этих методов с целью выявления патологии. В дополнение к этому, в будущих исследованиях необходимо исследовать наличие рефлюкса в вечернее время и в дистальных венулах в связи с поражением микроклапанов. Чем тяжелее симптомы, тем больше будет вознаграждение при исследовании таких пациентов, и больше будет потребность в выявлении подлежащей причины.

В специализированных центрах пациента можно проверить на наличие микроангиопатии с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (поток эритроцитов и вено-артериолярный рефлекс) или с помощью капилляроскопии с применением датчика Cytoscan. Если вено-артериолярный рефлекс отсутствует или снижен, тогда необходимо назначить эластический компрессионный трикотаж, чередующующуюся пневматическую компрессию, электрическую стимуляцию мышц голени, флеботропные препараты или сочетание этих методов лечения, что позволит восстановить вено-артериолярный рефлекс и достичь облегчения симптомов. Следует подчеркнуть, что данные методы являются неизвазивными и менее затратными, чем дуплексное сканирование. Тем не менее, при отсутствии таких возможностей, одним из вариантов является назначение флеботропных препаратов таким пациентам без проведения других исследований, кроме дуплексного сканирования, что приводит к уменьшению симптомов у 80% пациентов.

4.3.2 Пациенты с ХЗВ класса C2s (наличие варикозных вен, но без отека или изменений кожи)

В этой группе пациентов отмечается значительная вариабельность симптомов и признаков. Часто, мелкие варикозные вены на начальном этапе сопровождаются тяжелыми симптомами, и наоборот. У пациентов с крупными, длительно имеющимися варикозными венами симптомы могут быть минимальными. В связи с этим, тяжесть симптомов не является фактором, определяющим тип или объем исследований. Подобно пациентам с ХЗВ классов C3-C6, исследования у пациентов с классом C2 проводятся не для подтверждения венозной этиологии, а для планирования лечения.

Дуплексное сканирование позволит выявить рефлюкс, места несостоятельности переходов от глубоких вен к поверхностным, анатомическую протяженность рефлюкса и точки повторного входа (re-entry). Данный метод также позволит оценить состояние глубоких вен (рефлюкс и/или обструкция). Наличие обструкции глубоких вен может указывать на то, что клинически видимые варикозные вены могут работать в качестве коллатеральных каналов.

У большинства пациентов с первичными варикозными венами и нормальными глубокими венами информация, получаемая при дуплексном сканировании, будет достаточной для планирования лечения. При существенном расхождении между венозными симптомами и результатами исследований, следует рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований.

Необходимо обследовать системы поверхностных и глубоких вен в целом, а также коммуникантных и перфорантных вен. Элементы обследования, которые часто уместны при последующем обсуждении плана лечения, включают:

  1. Осмотр в положении стоя с оценкой бедренных и больших подкожных вен, а также в положении сидя с оценкой подколенных вер и вен голеней;
  2. Измерение скорости кровотока на максимуме рефлюкса;
  3. Размеры перфорантных вен;
  4. Диаметр подкожных вен,
  5. Размеры и состоятельность крупных притоков подкожных вен.
4.3.3 Пациенты с ХЗВ класса C3 (отек в сочетании с варикозными венами или без них, и без кожных изменений)

Необходимо дуплексное сканирование для определения того, является ли рефлюкс по глубоким венам или их обструкция причиной отека. Если имеется рефлюкс, необходимо измерить объемный поток в мл/сек на пике рефлюкса в каждой магистральной вене (бедренная вена, БПВ); во всех дуплексных сканерах сейчас предусмотрено автоматическое измерение этого показателя. В качестве альтернативного метода, для получения общей оценки рефлюкса используют воздушную плетизмографию (для измерения рефлюкса в мл/сек используют индекс наполнения вен VFI). При рефлюксе менее 5 мл/сек прогноз хороший, поскольку такой рефлюкс вряд ли приводит к кожным изменениям. При рефлюксе более 5 мл/сек имеется вероятность кожных изменений, а при рефлюксе более 10 мл/мин прогноз плохой, поскольку при отсутствии лечения рефлюкс скорее всего приведет к изъязвлению.

Если по результатам дуплексного сканирования подтверждается или подозревается обструкция, необходимо обсудить проведение компьютерной томографической (КТ-) флебографии для изучения системы глубоких вен.

При отсутствии рефлюкса и обструкции по данным дуплексного сканирования, для подтверждения диагноза лимфатического отека у ряда пациентов может быть показано проведение лимфосцинтиграфии.

4.3.4 Пациенты с ХЗВ класса C4, C5 или C6 (кожные изменения, позволяющие предполагать заболевание вен, в том числе зажившие или открытые язвы с отеком и варикозными венами или без них).

Дуплексное сканирование должно быть первым исследованием у всех пациентов. В отдельных случаях, таких как обсуждение вмешательства на глубоких венах, дополнительно проводят другие методы визуализации (КТ-сканирование, восходящую и нисходящую флебографию, ВСУЗИ).

Если обсуждается проведение реконструкции вен, то количественная оценка рефлюкса (индекс наполнения вен VFI) и/или обструкции (сопротивление оттоку) может помочь в разработке рационального плана лечения.

Дуплексное сканирование самое по себе может быть достаточным у ряда пациентов с необратимой дисфункцией мышечного насоса в связи с неврологическим заболеванием, тяжелым или неустранимым ограничением движений в голеностопном суставе, либо если имеются противопоказания к хирургическому вмешательству.

5. Лечение заболевания или симптомов?

В параграфах выше отмечается, каким образом принципы и существующая практика посвящены лечению заболевания, а не конкретных симптомов. Это связано с тем, что лечение направлено на устранение подлежащей патологии и базируется на той аксиоме, что ее успешное устранение приведет к облегчению симптомов. Основная проблема возникает тогда, когда подлежащая подозреваемая патология не обнаруживается. В настоящее время нет полного ответа на вопрос, который мог бы помочь исследователям связать симптомы с наличием у пациентов ХЗВ класса C0s или C1s.

Симптомы исчезают у большинства пациентов (успешное лечение) или улучшаются, как было отмечено по результатам шкальной оценки СЗКЖ или оценки по ВАШ в рандомизированных клинических исследованиях. К сожалению, публикации по использованию балльной оценки симптомов в клинической практике отсутствуют. Необходимы системы клинической балльной оценки, основанные только на симптомах, для применения в повседневной клинической практике. Также предстоит определить, насколько каждый из симптомов улучшается после различных вмешательств.

Если симптомы не улучшаются после вмешательства (т.е. при неэффективности лечения), следует задать вопрос, было ли вмешательство адекватным и потерпело неудачу в связи с техническими ошибками, либо оно не было адекватным, поскольку диагноз был поставлен неверно. Примером первого случая является сохранение варикозных вен после абляции, а примером второго – сохранение язвы, несмотря на стентирование и оптимальную компрессию.

Литература

  1. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R Chleir F, Guias B, Bettarel-Binon C, et al. ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007;46:991-6.
  2. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation 2000;102:E126-63.
  3. Rabe E, Pannier F. What we have learned from the Bonn Vein Study. Phlebolymphology 2006;13:186-91.
  4. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fenandez Quesada F, et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-15.
  5. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaichuk A. Great saphenous vein transitory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and its correlation with MPFF treatment. Phlebolymphology 2015;22:3-11.
  6. Vuylsteke ME, Colman R Thomis S, Guillaume G, Degrande E, Staelens I. The influence of age and gender on venous symptomatology. An epidemiological survey in Belgium and Luxemburg. Phlebology 2015 Jun 1. [Epub ahead of print]
  7. Vincent Jr, Jones GT, Hill GB, van Ri) AM. Failure of microvenous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):62S-9S.

ЧАСТЬ VI. Заключение

Как отмечалось в предисловии, данный согласительный документ по венозным симптомам при ХВР является результатом работы группы SYM Vein.

Первая часть, описание и определение симптомов, не была сложной, однако ее перевод на другие языки может представлять нелегкую задачу, поскольку некоторые слова не имеют эквивалентов в других языках.

Вторая часть, посвященная установлению венозной этиологии «венозных симптомов», является результатом длительных дискуссий между участниками. Существует множество ключей, позволяющих соотнести симптомы с этиологией, и их перечисление в данном документе должно помочь врачам в лечении пациентов, хотя сбор анамнеза, объективное исследование и инструментальные методы диагностики, рассмариваемые в последней части, остаются критически важными.

Патофизиология различных венозных симптомов, за исключением боли, плохо документирована в литературе. Венозная гипертензия вследствие рефлюкса или обструкции приводит к застою крови в капиллярах и гипоксии, но не всегда может быть выявлена при помощи плановых методов. Считается, что в развитии большинства симптомов исключительную роль играет механизм повышения растяжимости и проницаемости капилляров, запускающий процесс воспаления. Кроме того, локализованное высвобождение про-воспалительных медиаторов может играть решающую роль в активации венозных и перивенозных ноцицепторов и вносить вклад в возникновение боли на ранних стадиях заболевания вен. Патофизиология других симптомов часто такая же, но некоторые симптомы, такие как пульсация, синдром беспокойных ног и судороги, сложно объяснить. В отличие от этого, патофизиология перемежающейся хромоты венозного генеза четко установлена.

В четвертой части подробно анализируются различные методы, используемые для балльной оценки хронических венозных расстройств, и отмечается, какие из них наиболее полезны и точны в оценке венозных симптомов.

В последней части подробно рассматривается, как использовать информацию, полученную при анализе анамнеза пациента и данных объективного обследования, в установлении венозной этиологии симптомов. Роль и значение инструментальных методов диагностики для соотнесения симптомов с разными хроническими заболеваниями вен и классом по классификации CEAP, вероятно, наиболее оригинальная часть данного согласительного документа, в которой предлагаются практические советы. У пациентов с ХЗВ класса C0s или C1s, если результаты планового дуплексного сканирования нормальные, рекомендуются другие методы исследований. У пациентов с ХЗВ класса C2s-C6s основная роль инструментальных методов диагностики заключается в том, чтобы помочь в планировании и применении наиболее подходящего лечения. Тем не менее, что касается симптомов, исследования у этих пациентов целесообразны, если тяжесть симптомов не коррелирует с анатомическими нарушениями по данным дуплексного сканирования, а также когда в ряде случаев состояние пациентов после лечения не улучшается, хотя результаты дуплексного сканирования после операции удовлетворительные. В этих случаях следует рассмотреть проведение дополнительных методов исследования.