Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Опубликовано в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия»

Первый опыт внутрисосудистого ультразвукового исследования в диагностике посттромботической обструкции глубоких вен

Шайдаков Е.В., Порембская О.Я., Григорян А.Г., Булатов В.Л., Росуховский Д.А.

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», клиника «ИЭМ», Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции:

  • 197376, Россия, Санкт-Петербург, ул. акад. Павлова, 12
  • Евгений Владимирович Шайдаков: 8-921-933-44-49 evgenyshaydakov@gmail.com
  • Ольга Ярославна Порембская: 8-921-310-66-29 porembskaya@yandex.ru
  • Арсен Грачьяевич Григорян: grigoryan.ars@gmail.com
  • Василий Леонидович Булатов: bulatovvas@gmail.com
  • Дмитрий Александрович Росуховский: rosukhovski@gmail.com

РЕЗЮМЕ

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики посттромботических обструкций. Его возможности по определению степени и протяженности обструкций глубоких вен значительно превосходят таковые не только неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ и МРТ), но и флебографии, результаты которой до недавнего времени считались основополагающими в диагностике данного заболевания. Ограниченные возможности флебографии нередко приводят к диагностическим ошибкам при определении степени выраженности и протяженности посттромботических обструкций. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет получить максимально объективную картину выраженности внутрисосудистых изменений при посттромботической болезни и дает возможность определить показания к выполнению баллонной дилатации и стентирования глубоких вен. Первый опыт использования внутрисосудистого ультразвукового исследования в клинике ФГБНУ «Института экспериментальной медицины» подтверждает данные представления. 15 больным с диагнозом посттромботическая болезнь при обследовании были проведены антеградная трансфеморальная флебография в прямой и боковой проекциях и ВСУЗИ. Значимая посттромботическая обструкция диагностирована при флебографии в 20% случаях (3 из 15 больных) и подтверждена результатами ВСУЗИ. У 12 пациентов (80%) только проведение ВСУЗИ позволило обнаружить выраженную обструкцию вен (более 50% ее диаметра), оставшуюся недиагностированной при флебографии. Незамеченным при флебографии оказался синдром May-Thurner у одной из больных. Сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией, превышавшее в систолу 70% исходного диаметра вены, также было выявлено при выполнении ВСУЗИ. Вместе с тем, флебография остается незаменимым методом исследования при оценке коллатерального кровотока, что позволяет рекомендовать ее выполнение в сочетании с ВСУЗИ для получения наиболее полного представления о посттромботических изменениях в глубоких венах системы нижней полой вены.

Введение

Дилатация и стентирование магистральных вен, пришедшие на смену открытым шунтирующим операциям, на протяжение уже двух десятилетий являются стандартом лечения посттромботической болезни (ПТБ) во всём мире [1]. Возникшая необходимость в определении критериев клинической значимости венозной обструкции, требующей хирургической коррекции, способствовала совершенствованию гемодинамического и морфологического подходов к диагностике заболевания. Предложенные на сегодняшний день гемодинамические параметры, которым исходно придавалось наибольшее значение при оценке выраженности заболевания, до настоящего времени окончательно не определены и нуждаются в дальнейшем изучении [2]. Ориентиром лечебной тактики при посттромботической болезни остаётся морфологическая оценка внутрисосудистых поражений [3][2]. Вместе с тем, только сопоставление клинической картины заболевания с выраженностью посттромботических эндовенозных изменений позволяет выбрать оптимальный метод лечения [1].

Значительную роль в результатах лечения ПТБ играют технические аспекты эндоваскулярных операций на глубоких венах. Ошибки в определении протяженности внутрисосудистых поражений определяют просчеты при выборе длины стентов, а сохранение стенозированных венозных сегментов со снижением интенсивности «приносящего» к стенту и «выносящего» от него венозных потоков влекут за собой негативные последствия послеоперационного периода, такие как тромбоз стентированного сегмента или его ранняя обструкция [4] [5].

Имеющиеся в арсенале современные неинвазивные методы диагностики посттромботической болезни позволяют установить лишь локализацию посттромботической обструкции в глубоких венах, в полной мере не отвечая на вопрос о протяженности и сохраненной площади просвета сосуда. Подобная оценка представляла до недавнего времени существенную проблему. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, являющееся основным диагностическим методом, не позволяет получить точные данные об изменениях в подвздошных и нижней полой венах [6]. Помимо ограниченных технических возможностей, этому может препятствовать ряд факторов, таких как избыточная масса тела пациента, а также наличие расширенных коллатеральных вен, которые часто ошибочно принимают за магистральные [6].

Значительно более информативными являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [1]. Однако высокая стоимость исследований, необходимость установки дополнительного программного обеспечения и отсутствие достаточного числа опытных специалистов во многом ограничивают использование КТ и МРТ в качестве рутинных методов диагностики данного заболевания [4]. Кроме того, проведение операций под их контролем не представляется возможным, что обусловливает использование указанных методов исключительно для предоперационной диагностики. Более детальное представление о протяженности посттромботических изменений позволяет получить флебография. Помимо определения локализации и протяженности посттромботической обструкции, она дает достаточно точную картину путей коллатерального кровотока. Однако стаз контрастного вещества может маскировать имеющийся стеноз, в связи с чем нередко гемодинамически значимые обструкции оказываются не верифицированными при флебографии, и диагноз устанавливается ошибочно [2][7][8].

Основным методом исследования, принятым на сегодняшний день в качестве стандарта диагностики посттромботической болезни, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ, IVUS) [5][2]. В отсутствие гемодинамических критериев значимой венозной обструкции именно морфологические результаты ВСУЗИ оказываются ключевыми при решении вопроса о необходимости дилатации и стентирования [4][2][9]. На сегодняшний день именно этот метод позволяет наиболее точно определить как степень обструкции венозного просвета, так и протяженность посттромботических изменений наравне с оценкой произошедших в венозной стенке преобразований [5][10][1]. Цель исследования: на основании данных о морфологических изменениях в магистральных глубоких венах, полученных при выполнении внутрисосудистого ультразвукового исследования, определить диагностические возможности этой методики. Сопоставить результаты ВСУЗИ и флебографии, определить их роль в диагностике структурных изменений глубоких вен при ПТБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В 2015 году в Клинике ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины» (Санкт- Петербург) 15 больным с диагнозом посттромботическая болезнь (таблица 1) были проведены антеградная трансфеморальная флебография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS, компания VOLCANO).

Таблица 1. Соотношение пациентов по полу, клиническому классу заболевания, протяженности поражения глубоких вен.
  Критерии Количество больных
Пол Женский 8
Мужской 7
Клинический класс хронической венозной недостаточности С3 6
С3,4 6
С3,4,5 3
Протяженность посттромботических изменений Наружная подвздошная вена 3
Наружная и общая подвздошные вены 9
Наружная, общая подвздошные и нижняя полая вены 3
Распространение на общую бедренную вену 4

Диагноз посттромботической болезни был поставлен на основании данных анамнеза о перенесенном в прошлом тромбозе глубоких вен нижней конечностей, клинических данных (признаки хронической венозной недостаточности), результатов инструментального обследования (обструкция глубоких вен системы нижней полой вены). В предоперационном периоде всем пациентам выполнено дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей в вертикальном положении пациента с использованием компрессионных проб. Трем больным проведено МРТ глубоких вен системы нижней полой вены. Необходимо отметить, что до настоящего времени данный метод исследования не являлся рутинным методом диагностики посттромботической болезни.

Показаниями для проведения инвазивных методов диагностики являлись клинический класс хронической венозной недостаточности (ХВН) С3 и выше при наличии у больного обструкции подвздошных вен и/или нижней полой вены по данным УЗИ. Кроме того, флебография и ВСУЗИ выполнялись при несоответствии клинических данных и данных УЗИ, а именно при отсутствии у пациента с явлениями ХВН признаков обструкции глубоких вен при проведении УЗИ, но при исключении другой патологии, как возможной причины отеков.

Для проведения исследования производилась пункция бедренной вены пораженной нижней конечности. Устанавливался интродьюсер (9-12 F), который является оптимальным по диаметру для дальнейшего проведения через него не только диагностических проводников и катетеров, но и катетера IVUS, а также баллона для дилатации и стентов на доставочных устройствах.

В качестве первого этапа интраоперационной диагностики всем пациентам производилась восходящая флебография в прямой и боковой проекциях, для чего через установленный интродьюсер вводилось около 30 мл контрастного препарата Ультравист. При необходимости объем вводимого контрастного вещества увеличивался. После оценки результатов флебографии выполнялось ВСУЗИ.

Во всех случаях для ВСУЗИ использовался катетер с центральным расположением канала для проводника, позволяющий получать циркулярное изображение стенки вены и перивазальных структур. Для определения местонахождения катетера IVUS в вене использовали общепринятые анатомические ориентиры, которыми являются пересекающие вену артерии и места слияния глубоких вен [2] [9]. К артериальным ориентирам относятся правая почечная артерия, позади пересекающая нижнюю полую вену, правая общая подвздошная артерия, пересекающая левую общую подвздошную вену. Основными ориентирами в венозной системе считают места слияния почечных вен, общих подвздошных вен, внутренней и наружной подвздошных вен, а также глубокой бедренной и бедренной вен. В ряде случаев можно обнаружить пересекающую нижнюю полую вену верхнюю брыжеечную артерию и устья печеночных вен.

Рис. 1 и 2

Рисунок 1 (левый). Катетер IVUS в нижней полой вене. Последнюю пересекает правая почечная артерия.
Рисунок 2 (правый). Слияние левой и правой общих подвздошных вен с посттромботической обструкцией последней. Правая общая подвздошная артерия пересекает левую общую подвздошную вену.

Рис. 3 и 4

Рисунок 3 (левый). Правые наружная и внутренняя подвздошные вены и латерально от них расположенная правая наружная подвздошная артерия.
Рисунок 4 (правый). Катетер IVUS, заведенный в нижнюю полую вену до уровня расстёгнутой кава-клипсы.

Рентгенопозитивные свойства катетера IVUS позволяют легко манипулировать им под контролем рентгеноскопии и подводить катетер к месту обнаруженной при флебографии венозной обструкции. Далее истинная верхняя граница посттромботических изменений определяется на основании данных ВСУЗИ. Свободная от внутрисосудистых изменений нижняя полая вена выше посттромботической обструкции является зоной, с которой начинается сканирование. Осмотр вен, оценка протяженности посттромботических изменений производится по мере передвижения катетера IVUS в каудальном направлении от нижней полой к бедренной вене [2] [9].

В соответствии с европейскими и американскими рекомендациями, гемодинамически значимой венозной обструкцией считалось сужение просвета вены на 50% и более [2] [9].

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 3 из 15 обследованных больных проведение флебографии позволило обнаружить венозную обструкцию общей и наружной подвздошных вен пораженной нижней конечности, превышающую 50%, которая сопровождалась формированием выраженной коллатеральной венозной сети. Выполнение ВСУЗИ во всех 3 случаях подтвердило наличие обструкции этих вен, составившую 80% и более их просвета. У всех 3 пациентов после перенесенного более 2 лет назад острого венозного тромбоза сохранялись стойкий отек пораженной нижней конечности, гиперпигментация кожи голени. Двое из них жаловались на периодически возникающие трофические язвы голени и стопы (до 3 болезненных язв, по диаметру не превышавших 0,7 см), плохо коррегируемые топическим и компрессионным лечением (1 больной с классом ХВН С3,4; 2 больных с классом ХВН С3,4,5).

Рис. 5 и 6

Рисунок 5 (левый) и рисунок 6 (правый). Стеноз правых наружной и общей подвздошных вен. Выраженная сеть венозных коллатералей при флебографии.

У 9 из 15 больных были диагностированы сужения просвета подвздошных вен, которые, как представлялось при флебографии, не превышали 50% от исходного диаметра вен. О возможном несоответствии полученных данных и истинной выраженности посттромботической венозной обструкции свидетельствовали обнаруженные у 7 больных коллатеральные пути венозного оттока, отчетливо заполнявшиеся вводимым контрастным препаратом. Предположения были подтверждены результатами ВСУЗИ, которое у всех 9 больных показало обструкцию более 50% венозного просвета. У всех 9 больных выраженность хронической венозной недостаточности сохранялась на уровне следующих клинических классов: С3 у 3 больных (сохраняющийся на протяжение всего дня отек, не проходящий после ночного отдыха), С3,4 у 5 больных и С3,4,5 у 1 больного.

Рис. 7 и 8

Рисунок 7 (левый) и рисунок 8 (правый). Обструкция более 50% просвета левых наружной подвздошной и общей подвздошной вен с выраженным коллатеральным кровотоком.

У 3 из 15 больных с классом ХВН С3 (стойкий отек, сохраняющийся на протяжение всего дня и не проходящий после ночного отдыха) при флебографии, выполненной в двух проекциях, не было обнаружено обструкции на пути венозного оттока в глубоких венах системы нижней полой вены. Контрастный препарат равномерно заполнял подвздошные вены, без видимой задержки поступая в нижнюю полую вену. При ВСУЗИ изменения оказались существенно более значимыми: во всех трех случаях сужение наружных подвздошных вен составляло более 50%. У одной больной был диагностирован синдром May-Thurner (экстравазальная компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией).

Таким образом, проведение ВСУЗИ позволило диагностировать у 5 обследованных больных стеноз Рокитанского: обструкцию подвздошных вен без формирования коллатеральных вен [11].

Рис. 9 и 10

Рисунок 9 (левый) и 10 (правый). Стеноз Рокитанского: протяженная обструкция правых общей и наружной подвздошных вен без развития коллатералей.

Помимо различий в выраженности обструкции, которые были обнаружены с помощью ВСУЗИ, отмечались также различия в оценке ее протяженности. У 5 больных с предположительным распространением обструкции на наружную подвздошную вену проведение ВСУЗИ позволило диагностировать более протяженное сужение, распространяющееся также на общую подвздошную вену. Еще у одной больной с посттромботический обструкцией общей и наружной подвздошных вен ВСУЗИ показало наличие трабекул в нижней полой вене, не затруднявших, прохождения контрастного вещества, а потому оставшихся не замеченными при флебографии. Для восстановления венозного просвета перед стентированием была проведена баллонная ангиопластика нижней полой вены.

Таблица 2. Результаты флебографии и внутрисосудистого УЗИ у 15 обследованных больных с посттромботической болезнью.
Количество больных Данные флебографии Данные IVUS
3 Обструкция > 50% Обструкция > 50%
9 Обструкция < 50% Обструкция > 50%
3 Отсутствие сужения Обструкция > 50%
Всего 15    

Преимущества ВСУЗИ перед флебографией обнаружились также при диагностике синдрома May-Thurner. Среди пациентов с посттромботической болезнью была обследована больная со стойким отеком левой голени, сохранявшимся на протяжение 5 лет с момента перенесенного острого илиофеморального тромбоза. За последнее время отек не проходил даже после продолжительного отдыха. Контрольное УЗИ, неоднократно проводимое после лечения, свидетельствовало о полной реканализации левой бедренной и подвздошных вен.

При флебографии, выполненной в прямой и косой проекциях, не было обнаружено существенного сужения просвета вен и затруднения венозного оттока на уровне подвздошных вен и нижней полой вены. Вместе с тем, ВСУЗИ выявило значительное сужение левой общей подвздошной вены в месте пересечения её правой общей подвздошной артерией, которое в систолу превышало 70%. На фоне экстравазальной компрессии визуализировалось утолщение и уплотнение стенки вены вследствие ее постоянной травмы, а также вследствие перенесенного тромбоза.

Рис. 11 и 12

Рисунок 11 (флебография) и рисунок 12 (ВСУЗИ). Синдром May-Thurner.

ОБСУЖДЕНИЕ

ВСУЗИ на сегодняшний день бесспорно является основным и наиболее надежным методом диагностики посттромботической болезни. По данным зарубежных авторов недооценка при флебографии степени выраженности венозной обструкции достигает 20-30% по сравнению с ВСУЗИ, а в 60-80% флебографий данные изменения вообще не диагностируется, в то время как они оказываются значимыми при выполнении ВСУЗИ [1][8][12]. Полученные нами результаты проведения IVUS оказались сопоставимыми с опубликованными данными. У 80% больных с малоизмененным по данным флебографии венозным кровотоком обструкция глубоких вен оказалась при выполнении ВСУЗИ столь выраженной, что потребовала проведения стентирования. Благодаря ВСУЗИ, у ряда пациентов была также выявлена разница в протяженности внутрисосудистых изменений, превосходивших показатели, полученные при флебографии. Ошибки, допущенные таким образом при определении протяженности посттромботических изменений, могут оказаться фатальными и привести к установке венозного стента в сегмент вены с плохим «приносящим» и «выносящим» кровотоком («inflow» и «outflow» в соответствии с терминологией в иностранной литературе) [3][12]. В подобных случаях последствиями являются тромбоз стента либо его ранняя обструкция, что обусловливает негативные отдаленные результаты [1][12].

По мнению ряда экспертов, возможности IVUS позволяют проводить стентирование глубоких вен у больных, которым противопоказано введение контрастных препаратов либо проведение рентгенологических исследований в целом [9]. Выполнение ВСУЗИ делает возможным не только произвести правильный расчет степени сужения посттромботически деформированной вены, но и верно оценить адекватность установки и полноты раскрытия стента. Вместе с тем, флебография также остаётся незаменимым компонентом операции у абсолютного большинства больных. Именно под рентгенологическим контролем возможно безопасное проведение проводника, которое нередко представляет технические трудности, обусловленные обструкцией вены [5]. Флебография обнаруживает наличие коллатералей, остающихся недоступными для визуализации ВСУЗИ. И если на диагностическом этапе операции их наличие является признаком гемодинамически значимого сужения венозного просвета, то после установки стента их исчезновение свидетельствует о полноценном восстановлении кровотока [2].

ВЫВОДЫ

  1. Внутрисосудистое УЗИ является высокоэффективным методом диагностики степени обструкции венозного кровотока и её протяженности при посттромботических изменениях в глубоких венах.
  2. Баллонную дилатацию и стентирование глубоких вен можно выполнять только по результатам ВСУЗИ. Интерпретация данных флебографии при посттромботической венозной обструкции в большом проценте случаев может быть ошибочна.
  3. Флебография является ведущим методом в оценке коллатерального кровотока.

Список литературы

  1. Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion // J. Vasc. Surg. 2013; 57 (4): P.1163–1169.
  2. Neglén P., Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. // J. Vasc. Surg. 2002; 35(4): P. 694–700.
  3. Neglén P., K.Hollis, J.Olivier et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. // J. Vasc. Surg. 2007; 46(5): P. 979–990.
  4. Bjarnason H. Tips and tricks for stenting the inferior vena cava // Semin. Vasc. Surg. 2013; 26(1): P.29–34.
  5. Raju S., Neglén P. Percutaneous recanalization of total occlusions of the iliac vein. // J. Vasc. Surg. 2009; 50(2): P. 360–8.
  6. Hurst D.R., A.Forauer, J.Bloom et al. Diagnosis and endovascular treatment of iliocaval compression syndrome. // J. Vasc. Surg. 2001; 34(1): P. 106–13.
  7. Murphy E.H., H.Broker, E.Johnson et al. Device and imaging-specific volumetric analysis of clot lysis after percutaneous mechanical thrombectomy for iliofemoral DVT. // J. Endovasc. Ther. 2010; 17(3): P. 423–33.
  8. Raju S., Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. // J. Vasc. Surg. 2006; 44(1): P. 136–43.
  9. Wittens C. Innovative treatment of venous disorders. : Edizioni Minerva Medica, 2009. Р.61-71.
  10. McLafferty R.B. The role of intravascular ultrasound in venous thromboembolism. // Semin. Intervent. Radiol. 2012; 29(1): P. 10–5.
  11. Raju S., Davis M. Anomalous features of iliac vein stenosis that affect diagnosis and treatment // J. Vasc. Surg. 2014; 2(3): P. 260–7.
  12. Raju S., Hollis K., Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: clinical features and endovenous treatment. // J. Vasc. Surg. 2006; 44(4): P. 820–7.