Шайдаков Евгений  Владимирович - доктор медицинских наук,
заместитель директора НИИнститута
Экспериментальной медицины СЗО РАМН
руководитель клиники института,
профессор кафедры ХУВ-1 ВМА
 XVI Европейский Венозный Форум 2015
 
                      Новости и блог          Биография          Библиография          Запись на приём          Публикации          Контакты      
 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины»  Санкт-Петербургская Ассоциация Флебологов (Saint-Petersburg Society of Phlebology, SPSP)  10-й Санкт-Петербургский Венозный Форум (Рождественские встречи) 30 ноября - 10 декабря 2017
Опубликовано в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия»

Эндоваскулярное лечение больного с посттромботической болезнью и обструкцией кава-фильтра

Шайдаков Е.В., Порембская О.Я., Азовцев Р.А., Смирнов А.Ю., Булатов В.Л.

Институт экспериментальной медицины, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Порембская О.Я.. Тел.: 8-921- 933-44- 49; 8-921- 310-66- 29 Е-mail: porembskaya@yandex.ru


Ключевые слова: посттромботическая болезнь, венозное стентирование, кава-фильтр, обструкция

Реферат

Баллонная ангиопластика и стентирование все шире применяются для лечения посттромботических изменений в системе полых вен. Благодаря внутрисосудистому ультразвуковому исследованию, которое позволяет с наибольшей степенью достоверности определить как протяженность, так и степень сужения венозных сегментов, появляется возможность выбора венозного стента подходящего диаметра. Восстановление полноценного венозного просвета приводит к нормализации кровотока и устранению венозной гипертензии. Нерешенным представляется вопрос лечения посттромботических обструкций нижней полой вены на уровне кава-фильтра. В связи с различной конфигурацией устанавливаемых кава-фильтров не существует единых подходов к устранению подобной обструкции.

Представлен случай успешного эндоваскулярного лечения пациента с посттромботической болезнью вследствие перенесенного тромбоза. При проведении флебографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования диагностированы обструкция левых общей и наружной подвздошных вен, нижней полой вены до уровня установленного кава-фильра. В сегменте нижней полой вены на уровне кава-фильтра также было выявлено выраженное сужение просвета, превышающее 90% ее просвета. Произведено стентирование левых общей и наружной подвздошных вен, нижней полой вены, кава-фильтра. Отек левой нижней конечности купировался через 2 недели. В течение месяца исчезло имевшее место чувство тяжести в ногах, значительно уменьшилась утомляемость к концу рабочего дня.

Введение

Обструкция подвздошных вен и нижней полой вены, возникающая вследствие перенесенного острого венозного тромбоза, может иметь различные клинические проявления [1, 2]. У большинства больных с обструкцией проксимальных венозных сегментов заболевание проявляется наличием отека, трофических нарушений в виде гиперпигментации, липодерматосклероза, трофических язв [3, 4]. У некоторых больных важное место в клинической картине занимают рецидивирующие тромбофлебиты поверхностных вен [5]. В ряде случаев, несмотря на выраженность сужения глубоких вен, посттромботическая болезнь (ПТБ) протекает бессимптомно [5, 6]. Достоверная корреляция между клиническими проявлениями ПТБ и степенью сужения глубоких вен отсутствует, поэтому больным с хронической венозной недостаточностью (С3-С6) показано проведение комплекса диагностических мероприятий, направленных на оценку проходимости подвздошных вен и нижней полой вены [2, 5]. Наиболее информативным методом исследования, позволяющим с высокой достоверностью оценить изменения в глубоких венах, произвести количественную оценку степени венозной обструкции и ее протяженности является внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) [7]. Наличие у пациентов с клиническим классом заболевания С3 и выше обструкции подвздошных вен и/или нижней полой вены, составляющих 50% просвета и более, являются показанием для стентирования глубоких вен [8, 9].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент Б., 37 лет, обратился на консультацию в клинику Институт экспериментальной медицины (Санкт-Петербург) с жалобами на наличие отеков обеих голеней, повышенную утомляемость и тяжесть в левой нижней конечности после физической нагрузки и в конце рабочего дня. Более выраженный постоянный отек левой голени не проходил даже после продолжительного ночного отдыха. Отек правой голени появлялся в основном после длительного трудового дня и купировался к утру после сна. Дважды за прошедший год пациент переносил тромбофлебит притоков большой подкожной вены на бедре, на голени левой нижней конечности, несмотря на регулярный прием Варфарина в дозе 7,5 мг с уровнем МНО в пределах от 2 до 3.

В 2010 году у больного был диагностирован острый илиофеморальный тромбоз левой нижней конечности с флотацией верхушки тромба в подвздошном сегменте. Пациенту был имплантирован кава-фильтр, назначена антикоагулянтная терапия (варфарин). В течение года он носил компрессионный трикотаж II класса компрессии и лишь изредка отмечал появление отека левой голени после физических нагрузок. В 2011 году у больного развился илиофеморальный тромбоз правой нижней конечности, по поводу которого проведен курс консервативной терапии. После второго эпизода тромбоза пациент регулярно стал испытывать ощущение тяжести в обеих голенях. Несмотря на практически постоянное применение эластической компрессии, отеки обеих голеней стали носить постоянный характер. Генетическое тестирование на наследственную тромбофилию не выявило мутаций в генах, обусловливающих склонность к тромботическим осложнениям. Данных на наличие антифосфолипидного синдрома получено не было.

При осмотре обращал на себя внимание отек левой голени: окружность её на уровне лодыжки на 2 см, а на уровне голени – на 3 см превышала таковую на тех же уровнях правой нижней конечности. Варикозной трансформации поверхностных вен, трофических изменений кожных покровов не выявлено. Из сопутствующих заболеваний – ожирение II степени (индекс массы тела – 38 кг/м 2 ).

Пациенту выполнено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. На правой нижней конечности выявлена полная реканализация бедренной вены, просвет которой полностью прокрашивается при цветовом дуплексном сканировании. Кровоток мультифокальный, не синхронизированный с дыханием. Остальные магистральные поверхностные и глубокие вены без признаков перенесенного тромбоза, не расширены, с функционально полноценным клапанным аппаратом. На левой нижней конечности бедренная вена частично реканализирована, до 50% просвета ее занята посттромботическими внутрисосудистыми швартами. Левая бедренная вена, глубокая бедренная вена, подколенная и большеберцовые вены со свободным просветом, окрашивающимся при цветовом картировании, полностью сдавливаются при компрессии. Большая и малая подкожные вены на левой нижней конечности не расширены, клапаны состоятельные. Полностью оценить состояние правых и левых подвздошных вен при ультразвуковом исследовании не представлялось возможным из-за избыточно выраженной подкожно жировой клетчатки.

Последовательно выполнены флебография и ВСУЗИ левых бедренной вены, общей и наружной подвздошных вен, нижней полой вены. При этом бедренная вена пунктирована в средней трети бедра с расчетом на возможное выполнение по результатам диагностического исследования ангиопластики и стентирования проксимальных сегментов глубоких вен. По результатам флебографии обнаружены выраженные венозные коллатеральные пути венозного оттока, значительная обструкция левой наружной подвздошной вены, которая контрастировалась в меньшей степени, нежели обходные пути оттока. Обструкция левой общей подвздошной и нижней полой вены представлялись по выраженности менее значимыми (рис. 1, а).

Для более детального уточнения проходимости кава-фильтра произведена селективная флебография нижней полой вены, что позволило обнаружить его значительную обструкцию (рис. 1, б). Значимые посттромботические изменения подвздошных вен и нижней полой вены, в том числе на уровне установленного кава- фильтра, обусловили технические сложности в проведении через них проводника для дальнейших манипуляций. Для прохождения через зону обструкции использовались жесткие прямые гидрофильные проводники 0,035” [6]. Несмотря на многоканальный просвет вены, по модифицированной нами методике проводник удалось провести через единственный канал, ведущий в неизмененный просвет нижней полой вены выше фильтра [10].

Выполнение ВСУЗИ позволило обнаружить критическое сужение нижней полой вены и левых общей и наружной подвздошных вен, превышающее 90% их просвета. Практически полная облитерация венозного просвета была выявлена в кава-фильтре (рис. 2). Просвет общей бедренной вены оказался суженным на 50%.

Принято решение о выполнении ангиопластики и стентирования левых общей, наружной подвздошных вен и нижней полой вены в области имплантированного кава- фильтра. Из-за выраженности сужения венозного просвета проведение баллонного катетера Atlas 16 мм для выполнения предилатации вен перед стентированием оказалось невозможным. Выполнена предилатация левых наружной и общей подвздошных вен, нижней полой вены баллонным катетером диаметром 8 мм (рис. 3, а). По сформированному каналу в просвет нижней полой вены в области кава-фильтра был заведен баллонный катетер Atlas (Bard) 16 мм, поскольку конфигурация и тип кава- фильтра не позволяли использовать баллонный катетер большего диаметра. Произведена дилатация просвета нижней полой вены в этой области (давление в баллоне 18 атм.). Для предилатации подвздошных вен использован баллонный катетер Atlas (Bard) 14 мм (давление в баллоне 18 атм.). Выполнено стентирование всего стенозированного участка нижней полой вены, в том числе в месте стояния кава-фильтра, венозным стентом COOK Zilver Vena 16 мм, длиной 140 мм (рис. 3, б). В подвздошные вены установлен стент COOK Zilver Vena 14 мм, длиной 140 мм по принципу стент в стент с нахлестом в 3 см (рис. 3, в). После установки стентов проведена постдилатация стентов баллонными катетерами соответствующего диаметра. Проксимальная зона расположения стента – неизмененная нижняя полая вена выше кава-фильтра. Дистальная зона установки стента – бедренная вена выше места впадения глубокой бедренной вены.

При контрольной флебографии контрастный препарат свободно распространяется по левым общей и наружной подвздошным венам и нижней полой вене (рис. 4, а). Коллатеральные вены не контрастируются. Выполнение контрольного ВСУЗИ позволило выявить сохранившуюся обструкцию в просвете кава-фильтра (рис. 4, б), что потребовало проведения повторной баллонной дилатации данного сегмента. При последующем выполнении ВСУЗИ просвет всех ранее стентированных вен свободный (рис. 5). В послеоперационном периоде больному назначена антикоагулянтная терапия: низкомолекулярные гепарины (Клексан из расчета 1 мг/кг 2 раза в день) в течение 3 недель с последующим переходом на Варфарин с целевым уровнем МНО 2-3. Активизация пациента через 3 часа после операции с одновременным назначением компрессионного трикотажа (гольфы II класса компрессии). Выписка из стационара осуществлена после проведения контрольного ультразвукового исследования на следующий день. В течение 2 последующих дней пациента беспокоил умеренно выраженный болевой синдром в поясничной области, являющийся достаточно типичным для данного вида операций и купирующийся однократным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

При контрольных ультразвуковых исследованиях на следующий день, через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца стентированные вены полностью проходимы. На следующий день после операции пациент отметил исчезновение тяжести в обеих нижних конечностях, появление «мягкости икроножных мышц» обеих голеней. Отек левой нижней конечности купировался через 2 недели. В течение месяца исчезло имевшее место ранее чувство тяжести в ногах, значительно уменьшилась утомляемость к концу рабочего дня.

ОБСУЖДЕНИЕ

Баллонная ангиопластика и стентирование стали все шире применяться для лечения обструкции в системе полых вен [2, 11]. Показанием к хирургическому лечению в большинстве случаев служит клинический класс заболевания С3-С6 (классификация СЕАР) в сочетании с выявлением более чем пятидесятипроцентного сужения просвета глубоких вен [4, 6, 12]. В ряде случаев вопрос о стентировании глубоких вен рассматривается и при рецидивирующих тромбофлебитах поверхностных вен у больных ПТБ [12]. Основой определения состояния глубоких вен являются инвазивные методы диагностики с неоспоримым на сегодняшний день преимуществом ВСУЗИ перед флебографией, позволяющего с высокой точностью выявить сужение просвета вены, оценить его протяженность и степень обструкции [2, 6, 7, 9, 13].

В особом подходе к лечению нуждаются больные с ПТБ, перенесшие тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей, следствием которого является обструкция правых и левых подвздошных вен. На фоне сообщений о высокой эффективности билатерального стентирования подвздошных вен вопрос о его необходимости у подобного рода пациентов остается открытым [14]. Выполнение ангиопластики и стентирования глубоких вен одной из пораженных нижних конечностей не приводит к ухудшению течения ПТБ и повышению класса венозной недостаточности на противоположной нижней конечности [15]. Вероятной причиной является наличие функционирующих коллатеральных путей оттока, дренирующих кровь в контралатеральные глубокие вены, просвет которых восстановлен посредством стентирования.

Нередко хроническая венозная недостаточности обеих нижних конечностей оказывается следствием синдрома нижней полой вены, в том числе в результате обструкции кава-фильтра, возникшей по причине перенесенной тромбоэмболии в фильтр или его самостоятельного тромбоза [5]. По данным литературы тромбоз фильтра наблюдается в 2-35% случаев [5, 16]. Анализ результатов имплантации кава-фильтров свидетельствует о неодинаковой частоте осложнений, присущей их различным конструкциям. Биконические фильтры, один из которых в прошлом был установлен пациенту в описанном клиническом случае, ассоциирован с большей вероятностью осложнений [16, 17]. Возможной причиной этого является значительная площадь соприкосновения кава-фильтра подобного типа с венозной стенкой, а также наличие двух разнонаправленных конусов, что, помимо травматического воздействия на стенку вены, может обусловливать значимое изменение кровотока и повышение риска тромбообразования [16]. Возникшая в связи с этим обструкция просвета нижней полой вены с имплантированным фильтром оказывается гемодинамически значимой у 20% больных [5]. Наличие подобной обструкции у пациентов с ПТБ является показанием к восстановлению кровотока в этом сегменте нижней полой вены. В противном случае сохранение обструкции последнего приводит к нарушению венозного оттока от стентированных дистальных венозных сегментов и их тромбозу [5]. По результатам многолетнего опыта специализированных клиник, несмотря на возможное смещение или разрушение кава-фильтра в момент ангиопластики под высоким давлением (16-18 атм.), дислокация фрагментов не влечет за собой значимых последствий. Обусловлено это выраженной фиброзной деформацией стенки вены и перивенозных структур, оказывающихся своеобразным защитным «футляром» [5, 12]. Описанные случаи возникновения болевого синдрома при перфорации венозной стенки разрушенным кава- фильтром могут быть обусловлены раздражением периаортального нервного сплетения [18]. Однако подобные случаи достаточно редки.

Таким образом, стентирование нижней полой вены и установленного в ней кава- фильтра является безопасной операцией с низкой частотой осложнений, которая позволяет добиться эффективного восстановления кровотока с устранением выраженных клинических проявлений посттромботической болезни.

Литература.

  1. Guanella R., Kahn S.R. Post-thrombotic syndrome: current prevention and management strategies. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2012; 10:12: 1555–1566.
  2. Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion. J. Vasc. Surg. 2013; 57: 4: 1163–1169.
  3. Neglén P., Berry M.A., Raju S. Endovascular surgery in the treatment of chronic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000; 20: 6: 560–571.
  4. Neglén P., Hollis K.C., Raju S. Combined saphenous ablation and iliac stent placement for complex severe chronic venous disease. J. Vasc. Surg. 2006; 44: 4: 828–833.
  5. Neglén P. Stenting of chronically obstructed inferior vena cava filters J. Vasc. Surg. 2011; 54: 1: 153–161.
  6. Mahnken A.H. CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014; 37(4): 889-897
  7. Neglén P., Raju S. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein. J. Vasc. Surg. 2002; 35: 4: 694–700.
  8. Raju S., Darcey R., Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease J. Vasc. Surg. 2010; 51: 2: 401–408.
  9. Raju S., Neglén P. Percutaneous recanalization of total occlusions of the iliac vein. J. Vasc. Surg. 2009; 50: 2: 360–368.
  10. Comerota A.J., Gravett M.H. Iliofemoral venous thrombosis. J. Vasc. Surg. Off. Publ. Soc. Vasc. Surg. Int. Soc. Cardiovasc. Surgery, North Am. Chapter. 2007; 46: 1065–1076.
  11. Seager M.J. Editor’s Choice e A Systematic Review of Endovenous Stenting in Chronic Venous Disease Secondary to Iliac Vein Obstruction. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016; 51; 1: 100–120.
  12. Raju S., Hollis K., Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: clinical features and endovenous treatment. J. Vasc. Surg. 2006; 44: 4: 820–827.
  13. McLafferty R.B. The role of intravascular ultrasound in venous thromboembolism. Semin. Intervent. Radiol. 2012; 29:1:10–15.
  14. Neglén P. Bilateral stenting at the iliocaval confluence. J. Vasc. Surg. 2010; 51: 6: 1457–1466.
  15. Delis K.T., Bjarnason H., Wennberg P.W. Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudication and improves venous outflow, calf muscle pump function, and clinical status in postthrombotic syndrome J. Vasc. Surg. 2007; 45: 6:1286.
  16. Nazzal M. Complications Related to Inferior Vena Cava Filters: A Single-Center Experience. Ann. Vasc. Surg. 2010; 24: 4: 480–486.
  17. Corriere M.A. Vena cava filters and inferior vena cava thrombosis. J. Vasc. Surg. 2007; 45: 4: 789–794.
  18. Johnston W.F. Chest pain from excluded inferior vena cava filter after stent placement. J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2014; 2: 1: 70–73.

Диагностическая флебография

Рис. 1. Диагностическая флебография

а – флебография, выполненная через интрадьюсер, установленный в бедренную вену; обструкция левых наружной и общей подвздошных вен, нижней полой вены; б – флебография, выполненная через диагностический катетер в нижней полой вене; обструкция нижней полой вены, обструкция кава-фильтра

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование нижней полой вены на уровне кава-фильтра

Рис. 2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование нижней полой вены на уровне кава-фильтра.

Обструкция кава-фильтра

Этапы венозной ангиопластики и стентирования

Рис. 3. Этапы венозной ангиопластики и стентирования

а – предилатация стенозированной нижней полой вены баллонным катетером диаметром 8 мм; б – постдилатация венозного стента в кава-фильтре; в – стенты в левых общей и наружной подвздошных венах, установленные с нахлестом в 3 см, постдилатация дистального стента

Контрольная визуализация зоны вмешательства

Рис. 4. Контрольная визуализация зоны вмешательства

а – флебография после стентирования нижней полой вены; свободное распространение контраста; отсутствие венозных коллатералей; б – внутрисосудистое ультразвуковое исследование стентированного кава-фильтра; гиперэхогенные массы в просвете вены

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование зоны кава-фильтра в динамике

Рис. 5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование зоны кава-фильтра в динамике

Свободный просвет стентированного кава-фильтра