Сравнительная характеристика радиочастотной облитерации ClosureFAST и классической флебэктомии: многоцентровое проспективное сравнительное нерандомизированное исследование

A comparison of radiofrequency obliteration (Closure FAST) and surgical stripping: a multicenter prospective comparative nonrandomized study

Д.м.н., проф. Шайдаков Е.В.¹, Григорян А.Г.^1,2, Илюхин Е.А.², Петухов А.В.³, Булатов В.Л.¹

1. ФГБУ «НИИ Экспериментальной Медицины» СЗО РАМН, Санкт-Петербург.
2. Клиника «Медальп», Санкт-Петербург.
3. Клиника флебологии и медицинской косметологии «Артмедия», Санкт-Петербург.

Для корреспонденции: Григорян Арсен Грачьяевич 197372, Россия, Санкт-Петербург, ул. Комендантский пр. 20-3-85 grigoryan.ars@gmail.com +7921-888-45-71

Реферат.

Введение. Данные о сравнительной эффективности радиочастотной облитерации ClosureFAST (РЧО) и классической флебэктомии в лечении варикозной болезни крайне ограничены. Настоящее исследование было спланировано для сравнения эффективности и безопасности этих методов.

Цель исследования. Сопоставить клинические и анатомические результаты РЧО ClosureFAST и классической флебэктомии в лечении варикозной болезни на сроке наблюдения в 1 год.

Материалы и методы. Дизайн: многоцентровое сравнительное проспективное нерандомизированное исследование. Пролечено 218 пациентов с первичной несостоятельностью большой подкожной вены. Критерии включения: 1) пациенты в возрасте от 18 – 62 лет. 2) диаметр большой подкожной вены < 2см. 3) по тяжести заболевания СЕАР: С2-С3. Группы однородны по демографическим показателям и среднему значению диаметров вен. РЧО выполнено у 108, флебэктомия у 110 пациентов. Первичная конечная точка исследования: уровень боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции по цифровой рейтинговой шкале. Оценена динамика боли в течение 7 суток после операции. Вторичные конечные точки: 1) Сравнение качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ 2 и тяжести заболевания по шкале VCSS на сроках 1 месяц и 1 год после операции; 2) Частота успешного устранения вертикального рефлюкса или неблагоприятного технического результата на сроке наблюдения в 1 год. Статистический анализ: использованы методы непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, таблицы сопряженности с оценкой по критерию χ2, рассчитан относительный риск наступления неблагоприятного технического исхода с 95% доверительным интервалом.

Результаты. Медиана уровня боли на 1 сутки после РЧО и флебэктомии составила 1,2 и 3,85 балла соответственно, различие статистически значимо на уровне p<0.05. Абляция/облитерация/реканализации в группе РЧО наступила у 74(68.5%)/25(23,2%)/9(8,3%) исследуемых. В группе флебэктомии соотношение «отсутствие целевой вены»/ «резидуальные фрагменты целевой вены» составило 105(95,4%)/5(4,6%). Относительный риск неблагоприятного технического исхода (реканализация целевой вены или выявление ее резидуальных фрагментов) РЧО и флебэктомии на сроке в 1 год составил 0,97 95% ДИ (0,9 – 1,05). Медианы качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ2 до операции/1месяц/1год в группе РЧО 7,68/6,06/5,38 баллов, в группе флебэктомии 7,96/6,96/5,38 баллов. Медианы тяжести заболевания по шкале VCSS до операции/1месяц/1год в группе РЧО 5,31/2,39/1,41 баллов, в группе флебэктомии 5,63/4,43/1,64 баллов. Различия между группами по опроснику CIVIQ2 до операции статистически не значимы (p=0,18). На сроке в 1 месяц качество жизни после РЧО выше, чем после флебэктомии (p=0,000), на сроке в 1 год различия не значимы (p=0,71). Различия между группами по шкале VCSS до операции статистически не значимы (p=0,1), на сроке в 1 месяц показатель тяжести заболевания после РЧО меньше, чем после флебэктомии (p=0,000). На сроке в 1 год различия не значимы (p=0,1).

Выводы. 1) РЧО ClosureFAST характеризуется существенно менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, чем классическая флебэктомия. 2) Показатели качества жизни и тяжести заболевания после РЧО на сроке 1 месяц после вмешательства существенно превышают таковые после флебэктомии, однако к сроку в 1 год эти показатели сопоставимы. 3) Частота фиброзной трансформации и облитерации целевой вены после РЧО ClosureFAST 92%. Эффективность РЧО сопоставима с флебэктомией.

Введение.

С конца 20 века в хирургическом лечении варикозной болезни стали широко применяться эндоваскулярные вмешательства. Одним из основных методов ликвидации патологического рефлюкса по несостоятельной вене является радиочастотная облитерация (РЧО) [1]. Первая модификация этой технологии являлась развитием биполярной коагуляции, при которой облитерация вены проводилась с помощью катетера первой генерации ClosurePLUS. В 2007 году выпуск таких катетеров был прекращен в связи с разработкой катетеров новой генерации – ClosureFAST. Данные катетеры имеют принципиально другое устройство, воздействие на стенку вены осуществляется с помощью электроизолированного нагревательного элемента длиной 7 см. [2–4]. Данные по эффективности и безопасности РЧО с катетером ClosurePLUS нельзя экстраполировать на новые катетеры ClosureFAST. Наиболее высоким уровнем доказательности при сравнении эффективности методов лечения обладают проспективные рандомизированные и нерандомизированные исследования [5]. На сегодняшний день опубликованы результаты только одного проспективного исследования по сравнению РЧО ClosureFAST и классической флебэктомии [6].

Цель исследования.

Сопоставить клинические и анатомические результаты РЧО ClosureFAST и классической флебэктомии в лечении варикозной болезни на сроке наблюдения в 1 год.

Материал и методы.

Материалы исследования представлены в соответствии с рекомендациями по описанию результатов нерандомизированных исследований TREND [7]. Дизайн: многоцентровое сравнительное проспективное нерандомизированное исследование. Проведено в одной государственной и двух частных клиниках г. Санкт-Петербург, Россия. Для проведения исследования получено одобрение этического комитета ФГБУ НИИ ЭМ СЗО РАМН. Вмешательства проводились хирургами имеющими значительной опыт применения эндоваскулярных методов и классической флебэктомии. В период с 08.2009 по 08.2010 лечению подверглись 218 неотобранных пациентов старше 18 лет с подтвержденной первичной несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ) класса С2, С3 по классификации CEAP на одной из конечностей. Обеспечена стратификация пациентов по тяжести заболевания за счет критерия включения по CEAP. Ультразвуковым признаком несостоятельности принята продолжительность рефлюкса по БПВ в положении стоя при дистальной компрессионной пробе более 0,5 сек.

Выполнено 108 РЧО ClosureFAST и 110 флебэктомий. Критерии исключения: текущий злокачественный процесс, перенесенный тромбофлебит или любые вмешательства на целевой вене в прошлом, перенесенный тромбоз глубоких вен, прием антикоагулянтов, доказанная тромбофилия, минифлебэктомия на бедре, удвоение БПВ, наличие приустьевого аневризматического расширения БПВ больше 2 см в диаметре, экстрафасциальное расположение БПВ на бедре, наличие несостоятельности малой подкожной вены в совокупности с несостоятельностью БПВ одной нижней конечности, хроническая артериальная патология нижних конечностей, иногородние пациенты (для снижения вероятности выбывания пациентов из исследования). Лечение: РЧО выполнялась через пункционный доступ (набором 7F) или венесекцию в дистальной точке рефлюкса по БПВ. Вмешательство проводилось под тумесцентной анестезией из расчета 10 мл/1 см вены, в среднем 300 – 400 мл раствора S. Lidocaini 0,05%, разведенного с помощью S. NaCl 0,9%.

Анестезия проводилась при постоянном ультразвуковом контроле. Конец катетера позиционировался в 2 см от сафено-феморального соустья (СФС), дистальнее v.epigastrica superficialis. РЧО катетером ClosureFAST проводилась в соответствии с рекомендациями производителя в автоматическом режиме с постоянной температурой в 120°С на протяжении 20 секундного цикла. В приустьевом отделе БПВ выполнялось 2 цикла воздействия, затем, в дистальном направлении, по одному циклу на каждый 7-ми сантиметровый сегмент.

Классическая флебэктомия выполнялась по методике инвагинационного короткого стриппинга БПВ на бедре (до проксимальной трети голени) под внутривенной или регионарной (спинальной) анестезией. Для обработки СФС применялся паховый доступ, использовался жесткий стриппер Oesch. Оба вида вмешательства у всех пациентов дополнялись удалением варикозно измененных подкожных притоков с помощью крючков Oesch, в некоторых случаях проколы ушиты мононитью из полипропилена 5/0. Рутинно антибиотики или антикоагулянты не назначались. В послеоперационном периоде назначался парацетамол 0,5г до 4х раз в сутки или ибупрофен 0,4 до 3 раз в сутки с рекомендацией приема только при появлении болей.

После операции на конечность накладывался бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции целевой вены и одевался компрессионный трикотаж 2 класса компрессии. Пациенты активизировались непосредственно после операции. Круглосуточная компрессия осуществлялась в течение 24 часов после операции, ношение компрессионного трикотажа рекомендовалось в дневное время на период в 2 недели. Режим наблюдения, оценка результатов. Контрольные осмотры с дуплексным сканированием выполнены в сроки 48 часов, 1-3 мес. и 1 год после операции.

Дополнительно проведено анкетирование выраженности болевого синдрома в течение 7 суток по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале. Пациенты ежедневно самостоятельно оценивали уровень боли, заполняли выданную форму, которую сдавали лечащему врачу на втором контрольном осмотре. Анкетирование по CIVIQ2 и VCSS проведено до лечения и на сроке 1 год после вмешательства. В контрольные сроки осмотрены все пациенты. При реканализации, выявленной на промежуточных осмотрах, коррекция не проводилась.

Для регистрации результатов лечения на основании существующих международных рекомендаций [8; 9] была разработана специальная анкета. Анкета состояла из трех частей: паспортная часть и исходные данные, характеристика вмешательства, результаты. Первая часть включала: паспортные данные, вид эндовазальной абляции, пол, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), возраст, причина обращения за помощью и/или ведущий клинический симптом, локализация целевой вены (БПВ, МПВ), диагноз CEAP LII, исходные показатели шкалы тяжести заболевания вен VCSS и качества жизни по CIVIQ2. Вторая часть содержала детальное описание вмешательства: протяженность целевой вены и зоны воздействия, локализация и причина выбора места пункции, диаметр целевой вены в пределах 2 см от СФС, расстояние от конца световода/катетера до СФС, расположение конца световода по отношению к устью ПДБПВ и эпигастральной вены, количество, концентрация и метод введения анестетика, вид дополнительного вмешательства на притоках сафенной вены, а так же ключевые технические параметры вмешательства (для ЭВЛО – мощность, непрерывность, скорость извлечения световода, линейная плотность энергии, общее количество энергии за процедуру) и режим послеоперационной компрессии. Третья часть включала раздел для регистрации осложнений с разделением их по характеру (нарушения чувствительности, экхимозы, флебит, тромбоз глубоких вен и т.п.) и тяжести, а так же раздел для регистрации технического (анатомического) и клинического результата вмешательства при каждом контрольном осмотре пациента. При регистрации технического (анатомического) результата были выделены следующие параметры: достигнута окклюзия/абляция, протяженность и локализация сегмента с отсутствием облитерации или наличием реканализации, наличие и продолжительность рефлюкса в «открытом» сегменте, рефлюкс в приустьевых притоках. При регистрации клинического результата заново определялись значения по CEAP, VCSS, CIVIQ2.

Статистический анализ. Для расчета использован статистический пакет «Statistica 6», StatSoft, Inc.. При анализе использованы методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни для независимых и Вилкоксона для зависимых переменных. Расчет объема выборки исследования, необходимого для достижения требуемой мощности, выполнен по первичной конечной точке. Для предварительной оценки клинического различия проведено пилотное исследование.

Первичная конечная точка: интенсивность боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции по 10-ти балльной цифровой рейтинговой шкале. Шкала градуирована от «0» (нет боли) до «10» (максимально возможная боль). Боль оценивалась в бедренном сегменте (зона проведения эндоваскулярного вмешательства), чтобы нивелировать влияние на оценку боли выполненной флебэктомии притоков. Анализ результатов проведен с помощью U критерия Манна-Уитни. При анализе выраженности болевого синдрома в течение 7 суток по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале применено посуточное сравнение уровня боли между группами с помощью U критерия Манна-Уитни.

Вторичные конечные точки:

1. Частота абляции (фиброзной трансформации), облитерации, реканализации при РЧО и частота обнаружения резидуального сегмента БПВ на сроке 1 год (анатомическая) на уровне середины бедра по результатам ультразвукового исследования. Под абляцией (фиброзной трансформацией) подразумевалось отсутствие вены при ультразвуковом исследовании, под облитерацией – сохранение вены при отсутствии кровотока, под реканализацией – определяемый кровоток при компрессионных пробах. Реканализация целевой вены или выявление ее резидуальных фрагментов расценивалось как неблагоприятный технический исход. Анализ результатов в виде таблицы сопряженности выполнен по критерию Хи-квадрат (χ2). Отдельно рассчитан относительный риск наступления неблагоприятного технического исхода между группой РЧО ClosureFAST и группой флебэктомии.
2. динамика качества жизни по опроснику CIVIQ2 на сроке 1 месяц и 1 год после операции (клиническая).
3. динамика степени тяжести заболевания по шкале VCSS на сроке 1 месяц и 1 год после операции (клиническая).

Сравнительная оценка изменений показателей качества жизни и тяжести заболевания между группами в течение срока наблюдения проведена с помощью критерия Манна-Уитни. Изменения клинических показателей определены как разность (дельта) исходных значений и значений через год после вмешательства.

Результаты.

Расчет объема выборки. В пилотном исследовании, в соответствии с первичной конечной точкой проведена оценка уровня боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции у 10 пациентов после РЧО ClosureFAST и 10 пациентов после флебэктомии. Расчет объема выборки приведен в табл. 1.

Для достижения 90% мощности исследования при уровне ошибки первого рода в 5% исходя из полученных данных требуемый объем выборки составил 83 пациента. Для снижения вероятности ошибки выбрано значение стандартизованного эффекта Es = 0,5.

Характеристика участников исследования. На 218 конечностях проведено 108 РЧО ClosureFAST и 110 флебэктомий. Группы пациентов не имели значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), исходным показателям качества жизни по опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по опроснику VCSS (Табл. 2).

В обеих группах не зарегистрированы осложнения, потребовавшие госпитализации или дополнительных назначений. Отмечены экхимозы в проекции БПВ.

Результаты по первичной конечной точке. Среднее значение (медиана) уровня боли в бедренном сегменте на первые сутки после операции в группе РЧО (Ме = 1,5) было существенно меньше, чем в группе флебэктомии (Ме = 4,0), U=2500, Z=2,59, p=0,0002. Диаграмма размаха значений уровня боли представлена на рис. 1.

Динамика болевого синдрома в течение 7 суток после вмешательства представлена на рис. 2.

Технический (анатомический) результат вмешательства. Частота абляции (фиброзной трансформации), облитерации, реканализации при РЧО и частота обнаружения резидуального сегмента БПВ на сроке 1 год на уровне середины бедра по результатам ультразвукового исследования представлена в табл. 3.

Частоты неблагоприятного технического исхода между группами не имели статистически достоверной разницы (p = 0,25) (Табл. 4).

Относительный риск развития неблагоприятного технического исхода составил ОР = 0,97 95%ДИ (0,9 – 1,05).

Динамика качества жизни по опроснику CIVIQ2 на сроке 1 месяц и 1 год после операции. Среднее значение показателей качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ2 в группе РЧО составило до операции (Me = 7,68), 1 месяц (Me = 6,06) и 1год (Me = 5,38). В группе флебэктомии до операции (Me = 7,96), 1 месяц (Me = 6,96) и 1 год (Me = 5,38). Статистически значимых различий показателей качества жизни между группами до операции не было (p = 0,18). На сроке в один месяц показатели качества жизни меньше, чем после флебэктомии (p < 0,0001), на сроке в 1 год различия не значимы (p = 0,71).

Диаграммы размаха изменения качества жизни после РЧО и флебэктомии представлены на рис. 3,4.

Динамика тяжести заболевания по шкале VCSS на сроке 1 месяц и 1 год после операции. Среднее значение показателей тяжести заболевания по шкале VCSS в группе РЧО составило до операции (Me = 5,31), 1 месяц (Me = 2,39) и 1год (Me = 1,41). В группе флебэктомии до операции (Me = 5,63), 1 месяц (Me = 4,43) и 1 год (Me = 1,64). Статистически значимых различий показателей тяжести заболевания между группами до операции не было (p = 0,1). На сроке в один месяц показатели тяжести заболевания меньше, чем после флебэктомии (p < 0,0001), на сроке в 1 год различия не значимы (p = 0,1).

Диаграммы размаха изменения тяжести заболевания после РЧО и флебэктомии представлены на рис. 5,6.

Анализ осложнений. Не зарегистрированы осложнения, повлиявшие на сроки временной нетрудоспособности, реабилитации, потребовавшие госпитализации или дополнительных назначений. Малые осложнения представлены в табл. 5.

Экхимозы и парестезии встречались достоверно чаще в группе флебэктомии.

Обсуждение.

В ходе нашего исследования было обнаружено явное преимущество РЧО над классической флебэктомией в отношении уровня боли на 1 сутки после операции. Аналогичный результат оценки боли в послеоперационном периоде опубликован в рандомизированном контролируемом исследовании Rasmussen L.H. и др. [6]. По полученным нами данным эффективность РЧО ClosureFAST сопоставима с классической флебэктомией. При обработке данных в таблице сопряженностей, критерия χ2 и расчета относительного риска развития неблагоприятного технического исхода статистически достоверных различий между группами нет (ОР = 0,97 95%ДИ (0,9 – 1,05)).

Доля пациентов с облитерацией целевой вены после РЧО составила 23,2% через год после вмешательства. Это вносит неопределенность в прогноз отдаленных результатов. Если предположить, что у всех пациентов с облитерацией вены в дальнейшем наступит ее реканализация, различие по частоте неблагоприятного технического исхода между группами РЧО и флебэктомии станет статистически значимым в пользу флебэктомии. Вместе с тем, в проспективном исследовании по оценке эффективности РЧО с катетером ClosureFAST вероятность реканализации целевой вены после ее полной облитерации оценена лишь в 3,7 % на сроке наблюдения в 24 мес. и в 4,1 % на сроке в 36 мес. [4]. Эти данные позволяют прогнозировать не меньшую эффективность РЧО ClosureFAST в сравнении с классической флебэктомией и на отдаленных сроках наблюдения.

Показатели качества жизни по опроснику CIVIQ2 и тяжести заболевания по опроснику VCSS на сроке в 1 мес. после вмешательства были существенно лучше в группе пациентов, перенесших РЧО в сравнении с группой пациентов, перенесших флебэктомию, однако на сроке наблюдения в 1 год различия по этим параметрам не наблюдаются. Это свидетельствует о меньшей травматичности эндоваскулярной облитерации в сравнении со стриппингом, что отражается на раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем, способ устранения несостоятельного субфасциального сегмента магистральной подкожной вены предположительно не должен влиять на показатели качества жизни и тяжести заболевания на сроке в 1 год. Таким образом, отсутствие разницы по этим показателям в отдаленном периоде ожидаемо.

Уровень достоверности различий между группами флебэктомии и РЧО по индексу массы тела (ИМТ) составил р = 0,08. «p» расположено достаточно близко к порогу статистической значимости. При этом ИМТ был несколько выше в группе РЧО.

Заключение (выводы).

1. РЧО ClosureFAST характеризуется существенно менее выраженным болевым синдромом чем классическая флебэктомия.
2. Показатели качества жизни и тяжести заболевания после РЧО на сроке 1 месяц после вмешательства существенно превышают таковые после флебэктомии, однако к сроку в 1 год эти показатели сопоставимы.
3. Частота фиброзной трансформации и облитерации целевой вены после РЧО составила 92%. Эффективность РЧО сопоставима с флебэктомией. Относительный риск развития неблагоприятного технического исхода составил ОР = 0,97 95%ДИ (0,9 – 1,05).

Благодарность, конфликт интересов.

Конфликт интересов: Коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры исследования, пир сборе, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

• Концепция и дизайн исследования – Шайдаков Е.В., Григорян А.Г.
• Сбор и обработка материала – Григорян А.Г., Илюхин Е.А., Булатов В.Л., Петухов А.В.
• Написание текста – Григорян А.Г.
• Статистический анализ - Григорян А.Г., Илюхин Е.А.
• Редактирование – Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А.

Литература.

1. Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum / под ред. P. Gloviczki. : Hodder Arnold Publishers, 2009. Вып. 3.
2. Proebstle T.M. и др. Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: first clinical experience. // J Vasc Surg. 2008. Т. 47. № 1. С. 151–156.
3. Creton D. и др. Radiofrequency-Powered Segmental Thermal Obliteration Carried out with the ClosureFast Procedure: Results at 1 Year // Ann Vasc Surg. 2010. Т. 24. № 3. С. 360–366.
4. Proebstle T.M. и др. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered segmental thermal ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. // J Vasc Surg. 2011. Т. 54. № 1. С. 146–52.
5. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.
6. Rasmussen L.H. и др. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. // Br J Surg. 2011. Т. 98. № 8. С. 1079–1087.
7. Jarlais D.C. Des, Lyles C., Crepaz N. Improving the reporting quality of nonrandomized evaluations of behavioral and public health interventions: the TREND statement // Am J Public Health. 2004. Т. 94. № 3. С. 361–6.
8. Khilnani N.M. и др. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society // J Vasc Interv Radiol. 2010. Т. 21. № 1. С. 14–31.
9. Kundu S. и др. Recommended reporting standards for endovenous ablation for the treatment of venous insufficiency: joint statement of the American Venous Forum and the Society of Interventional Radiology. // J Vasc Interv Radiol. 2007. Т. 18. № 9. С. 1073–80.